Диагностика. Анамнез и клинические исследования (см

Анамнез и клинические исследования (см. Причины)

Они указывают на возможность метаболического ацидоза и позволяют лучше интерпретировать данные лабораторных исследований.

Данные лабораторных исследований

Дефицит, оснований, уменьшение общего количества бу­ферных оснований. Стандартный гидрокарбонат падает (ни­же 22 мэкв/л плазмы, артериальной крови).

Значения рСО₂ при компенсации падают.

Значение pH понижено, при компенсации — тенденция к нормализации.

Моча резкокислой реакции, выведение фосфатов и аммо­ния повышено, при канальцевом ацидозе слабокислая, иногда щелочная.

Номограмму для определения внутриэритроцитного ацидоза см. в работе Mengden и др.

Терапия и дифференцированная терапия (табл. 14)

Компенсация метаболического ацидоза осуществляется гидрокарбонатом и трометамолом. Гидрокарбонат в зависимо­сти от состояния баланса натрия или калия назначают в ви­де натриевых или калиевых солей. Вопрос о том, какие из приведенных буферных оснований нужно применять, реша­ется в зависимости от их специального действия и противо­показаний.

Таблица 14

Элиминация гидрокарбоната и трометамола (трисамина) и противопоказания к их применению (модификация по Muller-Plathe, 1968)

Буферное основание	Элиминация	Противопоказания к применению
Гидрокарбонат	Через легкие	Гиповентиляция; наклонность к отекам; отек легких; сердечная не­достаточность, гипертония, эклам­псия
Трометамол (трисамин)	Через почки	Гиперкалиемия; анурия, тяжелая почечная недостаточность; необходимо помнить об угнетении дыха­ния при хроническом компенсиро­ванном респираторном ацидозе

Гидрокарбонат

Гидрокарбонат применяют при состояниях ацидоза с пони­жением содержания гидрокарбоната. Он действует быстро, но вначале ощелачивает только внеклеточное пространство. Только благодаря процессам уравновешивания (см. рис. 9) медленно и менее выраженно изменяется рН во внутрикле­точном пространстве (Zimmermann).

Применять гидрокарбонат можно также при заболевани­ях печени (Jacker, Dressel) и при почечном ацидозе.

Нужно иметь в виду, что в процессе ощелачивания увели­чивается образование угольной кислоты (см. уравнение Гендерсон-Хассельбах), удаление которой требует соответствую­щей вентиляции, так как в противном случае произойдет по­вышение рСО₂.

Кроме того, нужно предусматривать что вместе с гидро­карбонатом вводится эквимолярное количество натрия. Это имеет значение при тех заболеваниях, при которых противо­показано повышенное введение натрия (сердечная недоста­точность, явный или угрожающий отек легких, гипертония, эклампсия и т. д.). Это обстоятельство играет большую роль также при лечении уремического ацидоза. У таких больных необходимо ежедневно контролировать массу тела, централь­ное венозное давление и т. д.

Введение гидрокарбоната натрия благоприятно влияет на одновременно существующую гиперкалиемию. При смешан­ном ацидозе вначале стабилизируется респираторная сторо­на (искусственное дыхание, трахеотомия и т. д.).

Очень благоприятное действие оказывает одномолярный раствор гидрокарбоната, особенно тогда, когда желательно ограничить введение жидкости (уремический ацидоз).

При избыточном введении гидрокарбоната возникает опас­ность развития метаболического алкалоза, а также тетанических судорог (Jacker, Dressel). Опасность алкалоза возника­ет и при полной компенсации такого метаболического ацидоза, при котором вследствие этиотропной терапии происходит рас­пад нелетучих кислот (например, диабетический ацидоз, см. 3.10.3).

Трометамол

Трометамол (трисамин) — это органическое основание, спо­собное связывать водородные ионы и при этом ионизиро­ваться. Эта ионизированная, несущая водородные ионы часть быстро выводится через почки, а неионизированная часть, напротив, активно реабсорбируется. При значениях рН до 7,4 может ионизироваться около 70% трометамола (присоединяются Н⁺). Неионизированная часть проникает в опре­деленном процентном количестве через стенку клетки и още­лачивает внутрь клеточную среду [Muller-Plathe, 1968] Вследствие внутриклеточного накопления трометамола про­исходит потеря клетками калия (калиурез, повышение калия во внеклеточном пространстве).

Трометамол способствует выведению углекислоты через почки, поэтому он может использоваться также при респи­раторном ацидозе.

Так как несущий Н⁺-ионы трометамол должен выделяться почками, его можно применять только при нормальной функ­ции почек.

Можно полагать, что трометамол действует диуретически и калиурически и способствует образованию щелочной мочи. По Brown с соавт., через 24 ч с мочой должно выделиться 60%, а через 72 ч — 78% введенного трометамола. При аци­дозе процесс выведения ускоряется.

Из побочных влияний наблюдаются угнетение дыхания (причины: неадекватное изменение значений рН, кроме того, не исключено влияние на нервные рецепторы; Lawin с соавт.), гиперкалиемия (см. выше), гипогликемия (причины: освобождение инсулина, повышенная утилизация глюкозы), рвота и гипотония. Возможны раздражение вен, а также ге­молиз при очень быстрой инфузии. Благодаря добавлению ацетата переносимость улучшается и уменьшается опасность раздражения венозной стенки (Jacker, Dressel), правда, при этом понижаются буферные свойства (с 300 до 200 мэкв/л 0,3 молярного трометамола). Это нужно учитывать при вы­числении необходимой дозы.

Основным показанием к применению препарата является ацидоз с задержкой натрия. Трометамол применяют также при лечении респираторного ацидоза (см. выше).

В продажу обычно поступает 0,3 м (3,63 г/100 мл) изото­нический раствор (рН 10,2; после добавления ацетата 8,6) трометамола «Berlin-Chemie» (см. табл. 67).

Максимальня доза: 200—300 (до 500) мг трометамола/кг массы тела X 24 ч = 5,5—8 (до 14) мл 0,3 м трометамола/кг массы тела х 24 ч. В тяжелых случаях эту дозу можно превышать.

Максимальная скорость введения 0,3 моляр­ного трометамола для взрослых составляет 250 мл/ч, для детей 100 мл/ч. При острой почечной недостаточности она еще меньше (50 мл/ч).

Лактат

Метаболизм лактата в процессе обмена веществ протекает с потреблением Н⁺. Лактат действует медленнее и мягче, однако предпосылкой для его применения служит наличие молочной кислоты, т. е. аэробный обмен веществ. Его не на­значают, например, при шоке, при диабетическом ацидозе, при повреждениях печеночной паренхимы. Кроме того, при введении лактата, как и гидрокарбоната, вводится эквимолярное количество натрия (см. выше). В настоящее время применения лактата избегают.

При очень больших потерях можно с успехом приме­нять комбинацию гидрокарбоната натрия и трометамола. По­бочное действие при этом уменьшается [Muller-Plathe, 1968].

Вычисление потребности в основаниях

Дефицит оснований Х кг массы тела Х 0,3=мл 1 м. раствора (раствор гидрокарбоната натрия 1000 = 8,4 г/100 мл) Дефицит оснований Х кг массы тела=мл 0,3 м. раствора (трометамол 0,3 м. без добавок)

Дефицит оснований Х кг массы тела X 0,5 = мл 0,6 м. раствора (раствор гидрокарбоната натрия 600)

Расчет производится по номограмме (см. Приложения).

Дополнение:

Для нейтрализации консервированной на ACD крови ре­комендуется применять от 35—40 (Nahas и соавт.) до 60 мл (Heisler, Schofer) 0,3 м. трометамола на 500 мл консерви­рованной крови.

Принцип дозировки при остановке сердца:

Маса тела (кг) X продолжительность времени с момента оста­новки сердца (в мин)=мэкв NaHCO₃.

Дата добавления: 2014-01-04