Принципы определения операбельности больных

Нарушения баланса калия

Дефицит калия

В младенческом и младшем детском возрасте развивается тяжелый дефицит калия вследствие потери через желудочно-кишечный тракт (рвота, кишечные фистулы и поносы), а также практически при всех состояниях дегидратации (ис­ключение: адреногенитальный синдром потери солей). аме­щение показано при содержании калия в плазме ниже 3 мэкв/л (Randall).

Гиперкалиемия

О гиперкалиемии говорят при значениях выше 5,5 мэкв/л. Угроза для жизни появляется при повышении концентрации калия более6,5мэкв/л (Stadler, Helbig), диализ показан при концентрации более 7 мэкв/л (Wilkinson, Roberts, Edwards). Концентрация выше 10—12 мэкв/л смертельна.

Внимание: для новорожденных и детей раннего грудного возраста эти цифры не подходят (см. 3.12.1.2).

Терапия гиперкалиемии см. 2.22.

В экстренных случаях (нарушения сердечного ритма, угроза остановки сердца):

— Са²⁺ внутривенно: младенцам — 20—50 мг; маленьким детям — 50—100 мг, детям школьного возраста—100— 200 мг. Вводить с осторожностью!

Необходим контроль ЭКГ!

— NaCl внутривенно (1 М раствор): младенцам — 2—5 мл; маленьким детям — 5—10 мл; школьникам— 10—20 мл.

— Операция замещения крови (используется свежая кровь не более 3 дней хранения): младенцам — 500 мл; ма­леньким детям — 500—1000 мл; школьникам—1000 — 2000 мл.

Следует помнить о необходимом добавлении Са²⁺ (на каж­дые 100 мл консервированной крови 50 мг Са²⁺). Чтобы не терять времени, операцию замещения крови начинают с вве­дения вместо крови низкомолекулярного декстрана (100 мл/кг массы).

В основном следует различать:

— витальные показания к операции;

— срочности в операции нет и на подготовку можно выде­лить больше времени. С одной стороны, терапия не должна оттягивать срочное вмешательство, а с другой — больной должен быть достаточно подготовлен к операции. Хотя со­временная анестезия чаще всего позволяет больному перене­сти операцию, в послеоперационном периоде возникают труд­ности в связи с недостаточной подготовкой больного. Они усугубляются и потенцируются операционным стрессом и час­то оказываются непреодолимыми. В соответствии с вышеука­занным делением при операциях по жизненным показаниям должна проводиться минимальная, а при плановых опера­циях— оптимальная программа подготовки к операции.

Минимальная программа при операциях по жизненным показаниям

Если ребенок доставлен в состоянии острого геморрагическо­го шока, то необходимо срочно восполнить объем циркули­рующей крови. Вначале достаточно введения плазмозаме-щающего раствора (декстрана) в количестве 10—20 мл/кг массы, пока определяется группа крови и ведется подготовка к переливанию одногруппной крови. Трансфузия проводится под контролем артериального (стремятся к достижению нор­мальных величин) и центрального венозного давления. Последнее у младенцев и маленьких детей часто определить не удается. Ценную информацию у них дает состояние перифе­рического кровообращения (розовая кожа, хорошее кровена­полнение слизистой оболочки конъюнктивы и ушных рако­вин), а также наполнение наружной яремной вены. Грубых нарушений водного электролитного баланса может не быть, однако сдвиги кислотно-щелочного равновесия (метаболиче­ский ацидоз) должны по возможности компенсироваться. Подготовка может занять 30—60 мин.

При перитоните, кишечной непроходимости нужно плани­ровать более длительную подготовку в зависимости от кли­нических данных. По меньшей мере достигают:

— удовлетворительного состояния кровообращения (розо­вая окраска кожи, наполненные яремные вены) при помощи плазмозамещающих растворов, редко крови.

— устранения грубых нарушений водного баланса (боль­шей частью дегидратации) и осмоляльности. Эффективность лечения быстро распознается по возобновлению мочевыделе­ния и падению гематокрита.

— коррекции декомпенсированного ацидоза или алкалоза.

Устранение дегидратации (табл. 41) требует различного времени в зависимости от ее тяжести [Helbig, Саггё, 1958, 1963].

Закладка

Таблица 41. Степень дегидратации перескан. стр.302

Регидратацию нужно вначале осуществлять быстро, пока у ребенка не развилось необратимое шоковое состояние.

Половина исчисляемого дефицита возмещается в течение первых 2—4 ч инфузионным раствором глюкозы или инвер­сионного сахара 100, которые содержат 45 мэкв/л натрия (в виде хлорида или гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного состояния). Вторая половина исчис­ляемого количества дефицита жидкости вводится в последующие 12 ч (такой же раствор), дополнительно вводится поло­вина физиологической потребности в жидкости. Если появи­лось мочевыделение, то можно добавлять калий. При этом вначале нужно вводить его не более 3 мэкв/кг массы тела в концентрации максимально 40 мэкв/л инфузионного раствора. Дефицит калия можно приблизительно определить на основании потери общего количества воды или массы тела (более подробно см. 3.12.3.3). В первый день вводится самое большее 50% вычисленного дефицита. Коррекция дефицита в целом осуществляется в течение 4—б дней [Bruck et al., 1960].

Ни в коем случае нельзя вводить исключительно растворы, не содержащие электролитов, или так называемые растворы с полным электролитным набором!

При таком режиме часто удается быстрее сделать больного операбельным, чем представлено в табл. 41.

Оптимальная программа подготовки к операции

Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):

— стабилизация кровообращения;

— коррекция нарушений водного и натриевого баланса;

— коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;

— коррекция нарушений баланса калия;

— устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемогло­бин не ниже 10 г/дл);

— устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);

— коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe!).

Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восста­новления гомеостаза, а также, что не менее важно, устране­ние грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.

Дата добавления: 2014-01-04