К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами

В группу плазмозамещающих растворов включены инфузионные растворы, обладающие онкотическим действием (Reissigl), которые предназначены для компенсации дефицита крови или плазмы и достаточно длительное время способны находиться в кровяном русле. На них возлагается задача обеспечивать объемный эффект. Это может иметь решающее значение для течения шока, однако важную функцию крови— транспорта кислорода — они выполнять не могут. Коллоидные плазмозамещающие растворы являются чужеродными субстанциями (протезами кровообращения), дающими преходящий эффект и позволяющими больному дожить до окончательной компенсации объема [Lundsgaard-Hansen, 1968].

Понятие «плазмозамещающие растворы» подходит только для декстранов, так как только они дают замещающий эффект [Lutz, 1967].

Клиническое значение имеют, например, декстран, а также частично расщепленный желатин. С учетом определенных особенностей тот и другой препарат применяют в виде готовых лекарственных средств.

В последнее время большого внимания заслуживает гидроксиэтиловый крахмал HAS [Lutz, 1969, Hempel с соавт., Peter с соавт.] со средней молекулярной массой 400000. При возмещении объема при помощи HAS до 20% объема крови не возникает никаких трудностей, связанных с определением групп крови и резус-фактора. При более значительном объеме приходится с этим считаться. В случае перекрестной пробы можно ожидать трудностей при высоком разведении антител с низким титром (Kleine). Функция почек под влиянием HAS при остром геморрагическом шоке быстро восстанавливается (Heidenreich с соавт.).

Низкомолекулярный декстран является лекарственным средством с особой областью показаний к применению. Он вызывает дезагрегацию клеток, т. е. устраняет феномен Sltuge (Griber, Hllgower), улучшает микроциркуляцию (Gelin), влияет благодаря своему гиперонкотическому эффекту на приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло и дает вместе с тем наибольший, но кратковременный замещающий эффект (увеличение объема наблюдается в течение 90 мин) (Ahnefeld). Далее низкомолекулярный декстран должен обусловливать пассивную дилатацию капилляров вследствие уменьшения периваскулярного тканевого давления. Обеспечение кислородом улучшается.

Messner указывает в этой связи на значение гиперонкотически-гиперосмолярных растворов, например, реомакродекса с инфузионным раствором сорбитола 200 при дозировке 7,5 мл/кг массы тела в повышении мезентериального кровообращения и ударного объема сердца. Они также применяются при лечении отеков.

Таблица 74. Коллоидно-осмотический коэффициент активности и оригинальная концентрация некоторых лекарственных веществ (по Nischmann с соавт.)

Лекарственные формы	Коллоидно-осмотический коэффициент активности по отношению к плазме-1	Оригинальная концентрация по данным поставщика. г/л
Макродекс	1,65	6,0
Реомакродекс	3,58	10,0
Плазмогель	1,25	3,0
Гемацель	1,20	3,5
Гелифундол	1,85	5,6

Объемный эффект плазмозамещающих растворов

Как видно из табл. 74, приводимые лекарственные средства, как, например, реомакродекс, в коллоидно-осмотическом отношении более действенны, чем плазма. Вязкость крови in vitro при добавлении макродекса или реомакродекса при поддержании постоянного гематокрита не понижается (Eisen-berg). In vivo, напротив, благодаря влиянию ряда процессов повышенная вязкость понижается и тем больше, чем выше были исходные значения к началу лечения (Yao, Shoemaker), например, вследствие гемодилюции, дезагрегации, увеличения объема и т. д.

Препараты желатина менее эффективны. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве [Lundsgaard-Hansen, 1968]. Это своего рода защитный клапан, предохраняющий от избыточных трансфузий. (При введении декстрана опасность перегрузки кровообращения больше, например, у больных, страдающих ишемической болезнью сердца; Вогс-hgrevink, Enger.) При быстрых инфузиях желатина в экспериментах на животных можно в основном наблюдать падение артериального давления, которое бывает связано с освобождением гистамина (Messmer с соавт.).

Декстраны повышают внутрисосудистый объем жидкости сверх введенного благодаря извлечению воды из интерсти-циального пространства.

Можно предположить, что для начальной замещающей терапии необходимы количества декстрана и желатина в соотношении 1:5. Правда, эти данные правомочны только для интактного кровообращения. Если кровотечение продолжается, то при переливании декстрана возникает опасность повышения кровоточивости [Lundsgaarol-Hansen, 1968].

Кроме того, декстран 60—85 характеризуется наибольшей продолжительностью действия. Он влияет на кровообращение в среднем 5—7 ч; частично расщепленный желатин — 4—5ч, правда, в зависимости от величины потери: при более значительных потерях, а также у пожилых больных замещающие вещества действуют дольше.

Таблица 75. Некоторые плазмозамещающие растворы (онкотерапевтические средства), имеющиеся в продаже

Лекарственные формы	Коллоид, г/л	Электролиты, мэкв/л
Na⁺	К⁺	Са²⁺	Mg²⁺	ацетат	Cl-
Дельтаплазмат Раствор декстрана 40 сальвиа с 0,9% NaCl	Декстран М 70			2,5	1,5
Декстран М 40 100			—	—	—
Раствор декстрана 75 сальвиа с 0,9% NaCl	Декстран М 75 60
Гелафузал	Mf желатина 35			—	—	—
Гелифундол	Mf желатина 35		—	0,6	—	—	100,6
Гемацель	Mf желатина 35			6,4
Инфукол 6%	Декстран М 7560		—	—	—	—
Инфукол М 40	Декстран М 40 100		—	—	—
Нео-плазмагель	Mf желатина 30			2,8		—
Лонгастерил 40 содержащий поваренную соль	Декстран М 40 100		—	—	—	—
Локгастерил 75 с электролитами	Декстран М 7560			3,4		—	101,4

Макродекс 6 % с физиологическим раствором	Декстран М 6060					—
Макродекс 6%	Декстран М 6060		—	—	—	—
Онковертин 6%	Декстран М 6060		—			Лак.
Онковертин N	Декстран М 40 100
Парентераль D 40	Декстран М 40 100
Парентераль D 85	Декстран D 8555
Физиогель	Mf желатина 40			6,7			151,7
Плазмафузин	Декстран М 4040			—
Реомакродекс 10%	Декстран М 40 100
Экспафузин pfrimmer	HAS M 4060				—	—
Плазмастерил	HASM 45060			—

Декстран М 40 — это декстран со средней молекулярной массой 40 000; Mf желатин — частично расщепленный видоизмененный желатин, который в значительной мере лишен антигенных свойств.

Декстран повышает наклонность к кровотечениям и теле больше, чем выше его молекулярная масса. Причиной этого является, по-видимому, препятствие агрегации тромбоцитов, а также подавление плазматических факторов свертывания. При введении менее 2,5 г декстрана 60 на 1 кг массы тела повышения кровоточивости еще может не наблюдаться (менее 6 «инфузионных единиц» [Lutz, 1969]. Нарушение гемостаза должно наблюдаться при лучевой болезни (падение числа тромбоцитов), а также у всех больных с предшествующими нарушениями свертывания крови [Lundsgaard-Hansen,. 1969].

Способы лечения нарушений свертывания крови при этом не разработаны, иногда можно попытаться перелить свежую-кровь [Lundsgaard-Hansen, 1969].

При введении частично расщепленного желатина описывается только разжижение крови, но не нарушение двертыва-ния. Введение желатина имеет значение особенно в родовспомогательной практике, при операциях на предстательной железе, при лучевых поражениях и показано тогда, когда можно предполагать первичные или многоплановые нарушения свертывания крови [Lundsgaard-Hansen, 1969].

После введения плазмозамещающих средств в незначительном числе случаев наблюдаются явления непереносимости от безвредных уртикарных сыпей до тяжелых анафилактических шоковых реакций. В последнее время осложнения наблюдаются чаще (Frey с соавт.). Предполагают, что причиной аллергизации являются макромолекулярные полимеры. Увеличение числа осложнений позволяет советовать ограничение применения плазмозамещающих растворов. Необходимо наблюдать за больными во время инфузий. Кроме того, рекомендуют провести пробу на переносимость декстрана,, при которой вводится 5 мл раствора декстрана (20 мин после этого ждать!)

Тяжелые случаи: прекращение инфузий. Введение эпине-фрина в разведении 1: 1000 0,1 мл внутривенно или 0,5— 1,0 мл внутримышечно в течение 10 мин трижды; капельное введение левартеренола (5 мг на 500) в зависимости от артериального давления и клинической картины; препараты коры надпочечников, антигистаминные препараты; иногда искусственное дыхание, массаж сердца [Lundsgaard-Hansen,. 1969]. Легкие случаи (с кожными проявлениями, субъективными жалобами): прекращение инфузий, антигистаминные препараты.

Выведение коллоидов через почки зависит от относительной молекулярной массы. Частично расщепленный желатин выводится быстрее, чем декстран 60—85. При применении низкомолекулярных декстранов из-за их высокой вязкости моча может становиться на уровне канальцев очень вязкой, что нарушает канальцевый пассаж и может привести к развитию анурической почечной недостаточности (декстрановая почка). При применении частично расщепленного желатина, напротив, развивается полиурия с низкой относительной плотностью мочи. При добавлении маннитола к низкомолекулярно-му декстрану ренальная элиминация соответствует таковой при применении частично расщепленного желатина (с аналогичным влиянием и на объем крови).

Для предупреждения развития декстриновой почки ежедневно должно вводиться не более 500 мл низкомолекулярного декстрана. Большую дозу можно вводить только под строгим контролем функции почек. При явлениях дегидратации (Allgower, Gruber), тяжелых ожогах (Birke, Liljen-dahl), трансфузионных осложнениях (Lutz с соавт.) низкомолекулярный декстран нужно применять с осторожностью.

Запрещено переливать растворы желатина и декстрана, содержащие кальций, больным, получающим препараты наперстянки. При нарушениях ритма, обусловленных инфузия-ми кальция, у больных, получающих препараты наперстянки? инфузию необходимо тотчас же прекращать. Антидотом является калий.

Следует указать на то, что декстран (частично расщепленный желатин в меньшей степени) тормозит синтез протеина и поступление белковых тел (особенно альбуминов) из интерстициального пространства в сосудистую систему (Kaij-ser, Rieger). Кроме того, синтез альбумина в печени регулируется интерстициальной онкотической концентрацией (Rot-schild с соавт.).

Расщепление декстрана осуществляется декстраназами,. особенно в РЭС печени. Выведение происходит через почки. Незначительные количества обнаруживаются также в желудке (Aberg). Частично расщепленный желатин расщепляется катепсином и трипсином и выводится почти исключительно через почки [Lutz, 1969].

Для клинического применения в настоящее время имеются: две группы плазмозамещающих веществ: декстран и частично расщепленный желатин. Декстран и частично расщепленный желатин в равной мере пригодны для возмещения объема, так как они в течение периода наблюдения до 4 ч в достаточной мере стабилизируют артериальное давление [Lutz, 1967]. По данным Lundsganrol-Hausen (1968), оба препарата дают одинаковый клинический эффект при возмещении дефицита объема, равном Ve объема крови. Для начальной терапии такой потери крови используются необходимые количества декстрана и желатина в соотношении 1: 1,5.

Декстран 60—85 дает большой объемный эффект на протяжении нескольких часов. При применении желатина опасность передозировки меньше. При лучевых поражениях и нарушениях свертывания крови нужно отдать предпочтение частично расщепленному желатину. Декстран обладает антитромботическим эффектом.

Максимальной дозой декстрана является 1,5—2 г/кг за 24 ч с учетом гемодилюции.

Низкомолекулярный декстран можно рассматривать как специальное лечебное средство. Он имеет свой спектр показаний при нарушениях микроциркуляции (феномен Sludge). Его применяют при затяжном, трудно поддающемся лечении шоке, особенно для начального периода терапии. Максимальная доза считается 500 мл/день. Большие дозы декстрана применяются только под строгим контролем функции почек из-за опасности почечной недостаточности (способ компенсации: инфузии маннитола).

Декстран: геморрагические диатезы, тромбопения, а также тяжелое поражение печени с увеличением времени кровотечения и свертывания: органическое поражение почек (особенно для низкомолекулярного декстрана). Нужно соблюдать осторожность при одновременной антикоагулянтной терапии, повышенной чувствительности к декстрину. Частично расщепленный желатин: жировая эмболия. В этих случаях лучше пользоваться низкомолекулярным декстрином.

Осторожность нужно соблюдать при сердечной слабости, инфаркте миокарда, гипертонии. В таких случаях необходимо проводить терапию под контролем центрального венозного давления.

Таблица 76. Коммерческое и международное обозначение применяемых и упоминаемых в книге лекарственных средств

Международное название, ВОЗ	Коммерческое наименование
Ампициллин	Ампициллин (СРР, СССР), бинотал (ФРГ), пенбритин (НРБ), пенстабил (ЧССР), пентрексил (США, СФРЮ)
Ангиотензинамид	Ангиотензин (ГДР), гипертензин (Швейцария)
Аротинин	Контрикал (ГДР), тразилол (ФРГ)
Этакриновая кислота	Эдекрин (Швейцария, США), гидромедин (ФРГ), урегит (ВНР)
Азаметониумбромид (-хлорид)	Ганглион (ГДР), пендиомид (Швейцария)
Ацетазоламид	Албокс (А), диамокс (ФРГ, США), диурамид (ПНР)
Бензилпенициллин— натриевая или калиевая соль	Жациллин (США), пенициллин G (НРБ,ЧССР,ФРГ, ГДР)
Буфенингидрохлорид	Дилатол (ФРГ)
Хлорамфеникол (-гемисукцинат натрия)	Берлицетин (ГДР), катилан (ФРГ), параксин для инъекций (ФРГ)
Хлориндон	Хлоратромбон (ГДР), индалитан (ЧССР)
Хлорпромазиь	Фенактил (ПНР), мегафен (ФРГ), пропафеинин (ГДР)
Хлорталидон	Гигротон (Швейцария, ФРГ)
Хлортетрациклпн	Ауреомнцин (Швейцария, Фр, ПНР, США), биомицин (НРБ, СССР)
Дексаметазон	Дексаметазон (А, ЧССР, Швейцария, ФРГ, ПНР, ГДР), миликортен (Швейцария, ФРГ), орадексон (НЛ)
Диазепам	Фаустан (ЧССР, ГДР), седуксен (ВНР), валиум (Швейцария, ФРГ)
Дигитоксин	Дигифлавин (ФРГ), дигилонг, дигимерк (ФРГ), дигимед (А), дигитоксин (А, ФРГ, ГДР, США)
Дигоксин	Дигоксин (Швейцария, ЧССР, ГДР, Ф, Англия, ВНР, СССР, США) диланацин (ГДР), ланикор (ФРГ)
Дигидроэрготоксин-этансульфонат	Редергам (ВНР)
Дигидрострептомицин	Дидротенат, дигидрострептомицин — Неуl (ФРГ)
Дипиридамол	Курантил (ГДР), персантин (ФРГ)
Допамин	Допамин «Наттерман» (ФРГ)
Дроперидол	Дегидробензперидол (Б, ФРГ), дроперидол (ВНР)
Энфлуран	Этране (США)
Эпинефрин	Адреналин (ГДР), супраренин (ФРГ)
Фелирпессин	Октапрессин (Швейцария, ФРГ)
Фуросемид	Фурантрил (НРБ), фурезис (СФРЮ), фуро-семид (ПНР, СРР, Ф, СФРЮ, СССР), лазикс (ФРГ), трофурит (ВНР)
Гамма-глобулин	Человеческий гамма-глобулин «Dessau», человеческий гамма-глобулин внутривенный «Dessau» (ГДР), бериглобин (ФРГ), гамма-венин (ФРГ)
Глюкагон	Глюкогонново, глюкагон (ФРГ)
Глютетемид	Дориген (ФРГ), элродорм (ГДР)
Гуанетидин	Гуанетидин (Швейцария), исмелин (ФРГ)
Галоперидол	Галоперидол (НРБ, Швейцария, ФРГ, ВНР)
Галотан	Флуотан (ФРГ, Англия), галан (ГДР), галотан (ФРГ, Англия), наркотан (ЧССР)
Гепарин	Гепарин (ЧССР, ФРГ, ГДР, Ф, ВНР, ПНР), ликвемин, ветрен (ФРГ)
Гидрохлортиазид	Дихлорид (ФРГ, США), дисалунил, уродиацил, (ГДР), дитиазид (А), эзидрикс (Швейцария)
Гидрокортизон	Кортрил (Швейцария), фикортрил (США), никортин (ФРГ)
Изопреналин	Алудрин, белластман (ФРГ), новодрин (ГДР), протернол (США)
Кетамин	Кетамин (ФРГ, США), кетанест (ФРГ)
Клометиазол	Днстраневрин (ФРГ)
Левартеренол	Артеренол (ФРГ), норадреналин (ГДР, СССР)
Лидокаин	Лигнокаин (Англия), ксилокаин (ФРГ, Англия), ксилоцитин (ГДР)
Мефентермин	Мефентермин (ГДР, Англия), виамин (США)
Мепробомат	Амепромат (А), мепробомат (А, НРБ, ЧССР, ГДР, Англия, ПНР, СРР, СФРЮ), милтаун (ФРГ)
Метоксифлуран	Пентран (США)
Метилпреднизолон	Урбазон (ФРГ)
Мефрузид	Байкарон (ФРГ)
Алкалоиды спорыньи водная смесь	Гидергин (ФРГ)
Полистиренсульфонат	Катониум (Англия), резониум (А, ФРГ, Англия)
Неоминин	Бикомицин (ФРГ), фрамицетин (Ф), мицерия (СССР), неомицин (Швейцария, ЧССР, Англия, ВНР, ПНР, США)
Неостигмин	Неосерин (ГДР), нормастигмин (А), простигмин (ФРГ)
Орципреналин	Алупент (ФРГ), Астмопент (ПНР)
Окспренолол	Трасикор (Швейцария, ФРГ, ВНР)
Фентобарбитал	Барбитирал (Швейцария), нембутал, содиум (США), пентобарбитал (ЧССР), репокал (ФРГ)
Петидин	Долантин (ФРГ), долконтрал (ГДР)
Феноксибензамингидрохлорид	Дибензилин (США)
Феноксиметилпенициллин (-калий)	Беромицин, изоциллин, (ФРГ), оспен (А. СФРЮ), V-таблопен (ГДР)
Фенпрокумон	Фалитром (ГДР), маркумар (ФРГ)
Фентоламин	Реджитин (ФРГ)
Фенилбутазон	Бутазолидин (Швейцария, ФРГ), фенилбутазон (ГДР)
Фенилиндантион	Данилой (США), диндеван (НРБ), фендионал (Швейцария), тоомбасал (ФРГ)
Фоледрин	Фоледрин (ГДР, Англия), веритол (ФРГ)
Преднизолон (-гемисукцинат натрия)	Гостакортин (ВНР, ФРГ), преднизолон (ГДР)

Прениламин	Фаликор (ГДР), сегонтин (ФРГ)
Пробенезид	Бенемид (Швейцария, ФРГ, США)
Прокаин	Новокаин (ФРГ, СССР), прокаин (ГДР)
Пропанидид	Эпонтол (ФРГ), сомбревин (ВНР)
Пропранолол	Доцитон (ФРГ), индерал (Англия), обзидан (ГДР)
Пиридостигмин	Калимин (ГДР), местинон (ФРГ)
Резерпин	Рауседан (ГДР), седараушш (ФРГ, СФРЮ), серпазил (Швейцария, ПНР), серпипур (А)
Спиронолактон	Альдактон (Швейцария, ФРГ), спиронолактон (НРБ), верошпирон (ВНР)
Стрептаза	Авелисин (ГДР), кабикиназа (ФРГ), стрептаза (ФРГ)
Сульфафеназол	Орисул (ФРГ)
Суксаметониум	Миорелаксин, сукцикуран, сукцинилхолинхлорид (ГДР), сукцинолин (Швейцария), синтокур (ФРГ)
Тетрациклин	Ахромицин (Швейцария, ФРГ, США), гостациклин (ФРГ)
Толбутамид	Артозин, растинон (ФРГ), орабет (ГДР), ориназа (США)
Триамтерен	Дирениум (США), ятропур (ГДР)
Трифлуперидол	Триперидол (Швейцария, ФРГ), триседил (НРБ, ВНР)
Триметафанкамсилат	Арфонад
Трометамол	Пеханор (ФРГ), ТНАМ, трометамол (ГДР)
Циклопентиазид	Бенесал (ГДР), навидрекс (Швейцария)
Циклопропан	Циклопропан