КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Процедурный кабинет поликлиники
Ведения пациента Сестринская история (по хирургии) Учебная Для специальности «Сестринское дело»
Выполнил (а) студент (ка): ФИО ________________________________ медсестринского отделения, группы ______ Оценка ______________________________ Подпись преподавателя ________________
Томск - 2012
2.Приемное отделение ЛПУ ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара _____________________________________________________ Отделение______________________________________ Палата №___________________ ФИО пациента_______________________________________________________________ Дата поступления _________________ Время поступления____________ Врачебный диагноз___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата рождения____________________ Возраст______________________ Домашний адрес______________________________________________________________ Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть) Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)
СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Анамнез развития заболевания: (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Анамнез жизни больного: · место рождения__________________________________________________________ · образование_____________________________________________________________ · семейное положение_____________________________________________________ · с кем проживает в настоящее время_________________________________________ ____________________________________________________________________________ · бытовые условия_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ · материальная обеспеченность______________________________________________ ____________________________________________________________________________ · место работы, учебы______________________________________________________ · должность______________________________________________________________ · ранее перенесенные травмы, операции, заболевания___________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · особенности питания, предпочтения, регулярность___________________________
____________________________________________________________________________ · прием жидкости, примерный объем_________________________________________ · продолжительность, суточная ритмичность сна_______________________________ ____________________________________________________________________________ · использование снотворных________________________________________________ · адаптация к стрессам и условиям внешней среды_____________________________
· отношение к состоянию своего здоровья____________________________________ · дефицит знаний о здоровом образе жизни____________________________________ · дефицит знаний о своем заболевании________________________________________
Отношение к интоксикации: · профессиональные вредности______________________________________________ · алкоголь________________________________________________________________ · наркотики______________________________________________________________ · табакокурение___________________________________________________________ · злоупотребление кофе____________________________________________________ · злоупотребление лекарственными препаратами_______________________________
Наследственность ( заболевания родственников):___________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ · реакция на лекарственные препараты_______________________________________ · реакция на бытовую химию_______________________________________________ · реакция на другие аллергены______________________________________________ Сексуальная жизнь: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез: · менструации____________________________________________________________ · беременности___________________________________________________________ · роды___________________________________________________________________ · аборты_________________________________________________________________ · гинекологические заболевания_____________________________________________ __________________________________________________________________________ Социально-психологическое состояние: · положение и взаимоотношение в семье_____________________________________ _________________________________________________________________________ · положение в рабочем коллективе__________________________________________ _________________________________________________________________________ · друзья_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ · условия отдыха__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ · испытывает ли дефицит общения___________________________________________ · потребность в получении информации______________________________________ __________________________________________________________________________ · желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_______________________ __________________________________________________________________________ · самовыражение, увлечения________________________________________________ __________________________________________________________________________ · переживания, неудовлетворенность, разочарование___________________________ __________________________________________________________________________
· оценка своего успеха в жизни, достижение цели______________________________ __________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Потребность - нормальное дыхание: · форма и симметричность грудной клетки____________________________________ · участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________________ · дышит через нос или рот__________________________________________________ · число дыхательных движений_____________________________________________ · глубина дыхания________________________________________________________ · ритмичность____________________________________________________________ · одышка ________________________________________________________________ · кашель _______________________________________________________________ · мокрота _______________________________________________________________ · хрипы ________________________________________________________________ · боль в грудной клетке___________________________________________________ · потребность в искусственной подаче кислорода_____________________________ · пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)________ _________________________________________________________________________ · число сердечных сокращений_____________________________________________ · дефицит пульса__________________________________________________________ · АД на правой руке __________________ на левой руке_______________________ · окраска кожи и слизистых_________________________________________________ · вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)__________________________ __________________________________________________________________________ 2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости: · рост______________________ вес________________________________________ · конституция____________________________________________________________ · кожа (тургор, влажность)__________________________________________________ · подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________________ __________________________________________________________________________ · тонус мышц_____________________________________________________________ · глотание __________________________ отрыжка_____________________________ · аппетит____________________________ изжога______________________________ · язык___________________________________________________________________ · миндалины______________________________________________________________ · слизистая ротовой полости________________________________________________ · запах изо рта____________________________________________________________ · сохранность зубов, наличие протезов_______________________________________
· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)___________________________ __________________________________________________________________________ · пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть) · живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма · стул: - частота_________________________________________________________ - консистенция__________________________________________________________ - патологические примеси_________________________________________________ - болезненность при дефекации____________________________________________ - другие признаки (объем, цвет и др.)_______________________________________ - использование слабительных_____________________________________________ · мочеиспускание: -частота_______________________________________________ -болезненность__________________________________________________________ -затрудненность_________________________________________________________ · моча: -цвет___________________________________________________________ -количество (разовое, суточное)___________________________________________ -прозрачность___________________________________________________________ -запах__________________________________________________________________ · недержание: -кала_________________________________ - мочи__________________________ · отеки (описать)__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ · тургор мягких тканей_____________________________________________________ · патологические формы выделения: -рвота (частота, характер рвотных масс)_____________________________________ __________________________________________________________________________ -повышенная потливость__________________________________________________ -повышенное слюноотделение_____________________________________________ 4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела · положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) · вынужденное положение _________________________________________________ · двигательная активность _________________________________________________ · координация движений__________________________________________________ · самостоятельность движений______________________________________________ · болезненность при движении______________________________________________ · объем движений в суставах________________________________________________ · тремор конечностей______________________________________________________ · деформация суставов, конечностей, позвоночника____________________________ __________________________________________________________________________ · атрофия мышц___________________________________________________________ · применение приспособлений при ходьбе ____________________________________ · использование посторонней помощи при ходьбе_____________________________ · дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________ __________________________________________________________________________
5. Потребность - безопасность пациента и его окружения · нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть) - наличие раны (послеоперационной, укушенной, резанной и.т.д.) язвы, абсцесс, инфильтрат, некроз и.т.д. (локализация, размер, цвет, отёк, швы, дренажи; на какой день после осмотра)._________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - сыпь (ее описание)______________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - пролежни (их описание)_________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ · адекватность поведения___________________________________________________ · опасность падения, получения травм________________________________________ __________________________________________________________________________ · другие опасности________________________________________________________ 6. Потребность поддерживать температуру тела: · t тела ______________________ · кожные покровы -цвет___________________________________________________________________ -влажность______________________________________________________________ - t конечностей на ощупь__________________________________________________ 7. Потребность - отдых и сон: · объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ · вынужденное положение__________________________________________________ · объем активных движений в конечностях____________________________________ · дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде · чистота кожных покровов_________________________________________________ · патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое) __________________________________________________________________________ · состояние ногтей________________________________________________________ · состояние волос_________________________________________________________ · состояние одежды и белья_________________________________________________ 9. Потребность - способность и возможность к активному общению · состояние сознания_______________________________________________________ · речь___________________________________________________________________ · зрение__________________________________________________________________ · слух___________________________________________________________________ · память_________________________________________________________________ · внимание_______________________________________________________________ · мышление______________________________________________________________ · ориентировка во времени и пространстве___________________________________ · эмоциональное состояние________________________________________________ · адекватность в общении_________________________________________________ ________________________________________________________________________ 10.Занятие работой, приносящей удовлетворении: ( о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Врачебные назначения: (из листа назначений) 1. Обследование (подготовка пациента к ним)____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Лечение (действие препаратов, правила применения)_____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции есть, нет (подчеркнуть). Анестезия общая, местная, блокада (подчеркнуть). _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подготовка к операции (плановая, экстренная):___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Послеоперационный уход_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 478; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |