Клиническая картина

Тактика ведения.С момента постановки диагноза - немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия

ЛЕЧЕНИЕ

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Потребность	Проблема пациента	Цель сестринского вмешательства	План сестринских вмешательств
Нормальное дыхание.
Достаточное потребление пищи и жидкости.
Выделение продуктов жизнедеятельности из организма.
Движение и поддержание желаемого положения тела.
Безопасность пациента и его окружения.
Поддержание температуры тела.
Отдых и сон
Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде
Способность и возможность активного общения.
Занятие работой, приносящее удовлетворение.

Рекомендации по выписке больного (наблюдения какого специалиста, диета, ЗОЖ, нетрадиционные методы лечения, фитотерапия, ЛФК).

Примечание: рекомендации дают и по сопутствующим заболеваниям.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Препараты выбора

• При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis • Бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов) • Бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч в течение 4 нед - пациентам старше 65 лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.

• При ИЭ, вызванном энтерококками, - бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к гентамицину и стрептомицину in vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него назначают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут.

• При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, - оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч.

• При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, - ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч каждые 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м каждые 8 ч.

• Меры предосторожности • При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия • При применении гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации препарата в крови (максимальная - около 3 мкг/мл, сред-

няя терапевтическая - возможно снижение не более чем на 1 мкг/мл) • При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации ванкомицина в крови (максимальная - 30-45 мкг/мл, возможно снижение не более чем на 10 мкг/мл) • При применении гентамицина следует 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови • В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения.

• Препараты второго ряда назначают при аллергии на пенициллин.

• При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis, - цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).

• При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).

• При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, - цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов).

Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний: • Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности • Развитие множественных обширных системных эмболии • При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa) • Трещина инфицированного искусственного клапана • Рецидив ИЭ искусственного клапана • Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

• Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами). • При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей • Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч после первого приёма • При аллергии на пенициллин - эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры, затем 500 мг через 6 ч после первого приёма; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч после первого приёма.

Задача 002

Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5ºС с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье. При аускультации мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови на стерильность 4-кратно отрицательны. В анализе мочи – микрогематурия.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37,5ºС. На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и микрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт. ст.На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка.Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом. Предполагаемый диагноз? Причины петехиальной геморрагической сыпи на предплечье. Какое осложнение возникло на 5-й день? Какое осложнение возникло на 30-й день? Возможная причина комы и смерти? Дайте оценку этиотропной терапии. Ваши рекомендации. Дайте оценку лечению антикоагулянтами. Ваши рекомендации.

Ответы:

1) Острый первичный бактериальный эндокардит.

2) ДВС-синдром

3) Инфаркт правой почки на почве эмболии.

4) Острая левожелудочковая недостаточность вследствие развития выраженной аортальной недостаточности на почве деструкции аортального клапана.

5) Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

6) Проводимая АБТ неадекватна и недостаточна. Учитывая острое течение и нозокомиальный характер ИЭ, быструю деструкцию нативных клапанов, возможные входные ворота инфекции в данном случае (органы малого таза), спектр предполагаемых возбудителей должен включать метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, штаммы энтерококка чувствительные к гентамицину и ванкомицину, грамотрицательную микрофлору. Эмпирическая АБТ: ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2-х введениях + гентамицин 3 мг/кг/сут в 3-х введениях + ципрофлоксацин 800 мг/сут в/в в 2-х введениях. Лечение продолжают 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта.

7) Антикоагулянтная терапия несвоевременна и неэффективна. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано применение НМГ (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки п/к) в сочетании с антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) с первых суток госпитализации. С 5-го дня (развитие почечного кровотечения) необходимо применение высоких доз прямых антикоагулянтов (гепарин до 40 тыс. ЕД/сут п/к и в/в, фраксипарин 1 мг/кг каждые 12 часов п/к) в сочетании с криоплазмой.

Задача 004

Больная В., 52-х лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отёки ног и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. Последние 10 лет беспокоят «перебои» в работе сердца, одышка при физической нагрузке. В течение 2-х лет – отеки ног и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, патологических дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичны. На верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка – систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. ЧСС 115 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, определяется асцит. Нижний край печени на 15 см ниже реберной дуги, уплотнён, заострён, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка. У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы «за» и «против». Как объяснить систолический шум у мечевидного отростка и изменения печени? Полный диагноз? Тактика лечения больной? Через 5 дней: ЧСС 88 в минуту, пульс 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло? Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Ответы:

1) «За»: усиление I тона на верхушке сердца, мерцательная аритмия, расширение границ относительной сердечной тупости, гипертрофия правого желудочка, низкое систолическое АД и пульсовое давление. «Против»: отсутствие диастолического шума и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Однако при мерцательной аритмии пресистолический шум, связанный с систолой предсердий выслушивается не всегда, что не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2) Систолический шум и истинная пульсация печени – признаки недостаточности трёхстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Ривела-Корвала) – дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума, т.к. на вдохе кровоток в правых отделах сердца увеличивается, а в левых – уменьшается. Плотная консистенция и заострённый край печени, асцит – признаки возможного кардиального цирроза печени.

3) Ревматизм, неактивная фаза. Сформировавшийся комбинированный порок сердца: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, недостаточность трикуспидального клапана. Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия.

4) Осложнения: ХСН II Б.(застой в обоих кругах) ФК IV (NYHA):одышка в покое

5) Постельный режим, гипокалорийная диета (ИМТ=33), с ограничением поваренной соли до 2-4 г/сут. Достижение нормосистолии при помощи сердечных гликозидов (дигоксин 0,05 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу под контролем ЭКГ-покоя и концентрации препарата в крови) и ß -адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, карведилол). Петлевой диуретик (фуросемид, торасемид), антагонист альдостерона (верошпирон), ИАПФ (периндоприл, рамиприл, каптоприл). Учитывая высокий риск ишемического инсульта у данной больной (митральный стеноз, мерцание предсердий, застойная сердечная недостаточность) необходим подбор поддерживающей дозы орального антикоагулянта под контролем МНО (целевое значение 2,0-3,0). Хирургическая коррекция пороков после стабилизации состояния.

6) Дигиталисная интоксикация с развитием частой, ритмированной по типу бигеминии, желудочковой экстрасистолии.

7) Восстановление синусового ритма не показано.

Лихорадка острая ревматическая - заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антибиотикопрофилактики часто возникают рецидивы.

Этиология. В-Гемолитический стрептококк группы А. Развитие заболевания связано с острой или хронической носоглоточной инфекцией.

Патогенез • За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия) • Стрептококковая инфекция инициирует аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц • Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях.

Патоморфология. Образование гранулём Ашоффа-Талалаева -результат некроза тканей и пролиферации клеток соединительной ткани.

• Начало болезни. В большинстве случаев через 1,5-4нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникает любое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют жалобы на лихорадку, слабость, быструю утомляемость, потливость, анорексию и снижение массы тела. • Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) - типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартикулярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки: • Поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже - лучезапястных) • Симметричность поражения • Мигрирующий, летучий характер артрита • Полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов • У детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава) • При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия. • Лихорадка (90%). • Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Не беспокоят больных, безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольким недель.• Кольцевидная (анулярная) эритема - бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5-7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна.• Хорея возникает у 10-15% пациентов, может предшествовать, сочетаться с первой ревматической атакой или раз-

виться после неё. Складывается из хаотических непроизвольных подёргиваний конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. • Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным пороком или без него. Клинические симптомы ревмокардита: • Одышка и ортопноэ. Могут отсутствовать при минимальноили умеренно выраженном кардите.

• Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации. • В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки. • Аритмии • Синусовая тахикардия (100 и более сокращений/мин). Число сердечных сокращений регистрируют в покое • Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана <f Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы • АВ блокада с удлинением интервала P-Q свыше 0,2 с или появлением периодов Вёнкебаха (Самойлова-Вёнкебаха).

• Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область - показание к неотложной активной медикаментозной противовоспалительной терапии.

• Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту.

• Острая ревматическая лихорадка длится 6-12 нед. Хронического или непрерывнорецидивирующего течения не существует.

Лабораторные исследования • Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы и антистрептогиалуронидазы • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают В-гемолитический стрептококк группы А. Дифференциальный диагноз • Инфекционный артрит • Вирусный миокардит • Функциональные сердечные шумы. Критерии диагноза • Пересмотреннные критерии Киселя-Джонса-Нестерова • Большие критерии: • Кардит • Полиартрит • Хорея• Кольцевидная эритема • Подкожные узелки • Малые критерии: • Лихорадка • Суставные боли • Ревматическая лихорадка или ревматическое поражение сердца в анамнезе • Увеличение СОЭ, появление СРП, лейкоцитоз • Удлинение интервала P-Q • Предшествующая стрептококковая инфекция в анамнезе: скарлатина, положительные посевы с миндалин на В-гемолитический стрептококк группы А, увеличение титров антистрептолизина О и/или других противостреп-тококковых AT • Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ревматизма.

Дата добавления: 2014-01-04