ЛЕЧЕНИЕ. Тактика ведения.Лечение ревматизма проводят в 3 этапа

Тактика ведения. Лечение ревматизма проводят в 3 этапа

• При острой ревматической лихорадке показана госпитализация. При подозрении на ревмокардит обязателен постельныйрежим. Основа лечения - противовоспалительные средства

• Второй этап - восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационного центра (санатория). Контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Периодически проводят исследование крови, ЭКГ и эхокардиографию (по показаниям) • Третий этап - диспансерное наблюдение у лечащего врача или в ревматологическом центре (диспансере) и профилактические мероприятия (в т.ч. и антибиотико-профилактика).

Лекарственная терапия • Бензилпенициллина натриевая соль 300 000 ЕД в/м каждые 4ч в течение 10 дней, затем ежемесячное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД в течение 3 лет. При наличии противопоказаний к назначению пенициллина применяют эритромицин по 0,25 г 4 р/сут или клиидамицин 0,3 г 3 р/сут в течение 10 дней.

• НПВС в течение 3,5-4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени) • Аспирин (ацетилсалициловая кислота) - взрослым: по 1 г 3-4 р/сут; детям и подросткам - в начальной дозе 60 мг/кг/сут в 4 приёма; если через день нет улучшения, дозу повышают до 90 мг/кг/сут, в последующие дни - до 120 и 180 мг/кг/сут (можно принимать в 5-6 приёмов). При появлении симптомов интоксикации (шум в ушах, головная боль, одышка) или снижают дозу, или отменяют препарат • Индометацин по 50 мг 3 р/сут • Диклофенак натрий (ортофен) по 50 мг 3 р/сут. • Назначение глюкокортикоидов наиболее обосновано при тяжёлом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности. Одна из схем лечения - преднизолон 40-80 мг/сут (0,5-2 мг/кг/сут) каждые 6 или 12 ч; при сохранении воспалительного процесса через 2 дня суточную дозу повышают до 120-160 мг и принимают её до сохранения нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед; после чего дозу снижают в 2 раза в течение недели, а затем на 5 мг каждые 2 дня. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед после прекращения его приёма назначают лечебную дозу аспирина.• При хорее может возникнуть необходимость в назначении галоперидола.

Профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500000ЕД1 р/ 3-4 нед в/м, экстенциллин, ретарпен). Длительность вторичной профилактики - не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки. Больных предупреждают, что при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Задача 005

Больной А., 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37,5 С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выраженная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка. Предполагаемый основной диагноз? Прямые и косвенные признаки порока сердца? Дополнительные методы исследования? Тактика лечения? Показано ли оперативное вмешательство?

Ответы:

1) Ревматизм, активная фаза. Сформировавшийся порок сердца – аортальная недостаточность.

2) Прямые признаки порока: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона над аортой, Косвенные признаки порока: резко выраженная пульсация сонных и подключичных артерий; характеристики верхушечного толчка, пульса и АД, гипертрофия левого желудочка.

3) Общий анализ крови, ревмопробы, ЭхоКГ, рентгенография пораженных суставов.

4) Лечение ревматизма (АБТ, НПВС).

5) Оперативное лечение порока аортального клапана показано после ликвидации активности ревматического процесса.

Дата добавления: 2014-01-04