Источник: Рекомендации 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи

Основные принципы паллиативной помощи.

· паллиативная помощь – это неотъемлемая и составляющая часть системы здравоохранения;

· любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь;

· основной целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациента;

· задачей паллиативной помощи является решение физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания;

· активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае если пациент этого хочет, если нет – лечение следует прекратить…

· доступ к службам паллиативной помощи должен быть основан на клинических показаниях, но не на нозологической форме заболевания, местонахождении больного, его экономическом статусе;

· программы образования по паллиативной помощи должны быть включены в подготовку всех заинтересованных медицинских работников;

· должны проводиться научные исследования с целью улучшения качества помощи;

· паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование;

· медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь, должны всегда уважать права пациентов, выполнять профессиональные обязательства и стандарты помощи и действовать только в интересах больного.

Аспекты паллиативной помощи.

· медицинские аспекты по снятию болевого синдрома, уходу за открытыми очагами, правилам асептики, питания и личной гигиены пациента.

· психологические аспекты, связанные с уменьшением уровня стресса и страха, вызванного прогрессирующим заболеванием, и снижающего качество жизни пациента и его близких.

· социальные аспекты, связанные с решением ряда социально-бытовых вопросов и проблем, обеспечения необходимой социальной поддержки для больного, его семьи и ухаживающих лиц.

· духовные и культурные аспекты, связанные с удовлетворением религиозных и культурных потребностей больного и членов его семьи на основе признания и уважения этнокультурных различий и особенностей.

Паллиативная помощь сегодня - это сфера применения инновационных медико-психолого-социальных технологий.

· в основе развития паллиативной помощи на современном этапе лежат самые передовые технологии обезболивания, ухода и улучшения качества жизни больных.

· паллиативная помощь сегодня – это область человеческой деятельности, где реализуются, прежде всего, командные методы работы на основе меж- и мультидисциплинарных подходов.

· паллиативная помощь на современном этапе своего развития активно использует в технологическом процессе как достижения конвенциальной медицины, рефлексотерапии, физиотерапии, психотерапии, так и достижения смежных дисциплин - интегративной и комплементарной медицины, психоонкологии, арт- и музтерапии и др

· паллиативная помощь – это та сфера человеческих и духовных отношений между людьми, где используются как конфессиональные, так и меж- и мультиконфессиональные подходы и принципы.

· паллиативная помощь – это дело для тех, кто постиг смысл человеческой жизни и полностью состоялся как личность.

Основные модели оказания паллиативной помощи

· паллиативная помощь в рамках стационара медицинского учреждения (хосписа, отделения паллиативной помощи);

· паллиативная помощь в рамках дневного стационара;

· паллиативная помощь на дому пациента;

· оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи;

·центр временного пребывания.

Кодекс прав онкологического больного.

·право на медицинскую помощь;

· право на сохранение человеческого достоинства;

· право на поддержку;

· право на купирование боли и облегчение страданий;

· право на получение информации;

·право на собственный выбор;

·право на отказ от лечения.

По решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.
Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.

Одна из главнейших задач паллиативной помощи и медицины - уменьшение страданий больного за счёт купирования болевых синдромов.
Раковые заболевания не всегда сопровождаются болями. Тем не менее, чаще всего боли имеют место и пациенты опасаются возникновения болевых ощущений. В 1986 году была принята директива о применении при лечении раковых заболеваний в качестве высокоэффективных препаратов таких медикаментов, как морфий. При этом они не только смягчают боль, но и помогают повысить качество жизни больного. Кроме того, существуют широко распространенные методы обезболивающего лечения, например, массаж, дыхательная терапия, физио- и психотерапия. За последние годы метод обезболивающего лечения был значительно улучшен. Всемирная организация здравоохранения вносит свой вклад в процесс проникновения данного метода во все области медицины. Ассортимент препаратов достаточно обширен (от легких обезболивающих средств до сильно действующих опийных средств, например, морфия). Они выпускаются в виде капель, таблеток, пластырей или капсул для инъекций.

Психологические, социальные и духовные аспекты паллиативной помощи.

Паллиативная медицина начинается с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти.

В основе паллиативной помощи – лежит:

· система поддержки больного, помогающая ему жить, как можно качественно, в последний период его жизни;

· уход за пациентом, с учетом его потребностей и проблем;

· психологическая и духовная помощь, перед лицом надвигающейся смерти;

· устранение или облегчение страданий пациента, через использование сестринского процесса.

Паллиативная помощь состоит из следующих компонентов:

· контроль за преобладающими симптомами заболевания;

· забота об умирающих пациентах;

· психотерапия, проводимая с больным;

· поддержка семьи во время болезни и после смерти близкого человека.

Участие медсестры во всех этих мероприятиях, является необходимым и обеспечивает эффективность помощи больному в стационаре, в специальных больницах, выездной службой паллиативной помощи.

Паллиативная помощь на дому осуществляется врачами и медицинскими сестрами, которые дают советы по лечению и уходу, оказывают поддержку всей семьи.

Основные принципы деятельности хосписа:

· услуги хосписа бесплатны;

· хоспис – дом жизни, а не смерти;

· смерть, как и рождение, естественный процесс;

· хоспис – это система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи;

· это школа и поддержка родственников и близких пациентов;

· это не лечебница, а место где вам лишь облегчают страдания, и где вы не будете себя чувствовать одинокими.

Задачи медицинской сестры в процессе оказания паллиативной помощи умирающим (терминальным) больным.

· общий уход;

· контроль за симптомами;

· психологическая поддержка пациента и его семьи;

· обучение пациента и его семьи приемам само и взаимопомощи;

· облегчение боли и других тягостных симптомов;

· психологическая и духовная поддержка;

· поддержание у пациента необходимость вести активную жизнь перед лицом надвигающейся смерти.

Прежде чем приступить к реализации выполнения этих задач, медсестра точно должна знать:

· действительно ли это терминальное состояние?

· действительно ли показана паллиативная помощь?

· что именно хочет больной?

· каковы представления о болезни родственников больного.

Наиболее часто встречающиеся проблемы пациента:

· наличие физических проблем: боль, постоянная тошнота, рвота, одышка, обширные раны с обильным отделяемым и запахом, стома;

· страх смерти и боли;

· страх наркотической зависимости;

· депрессия, одиночество, самоизоляция и изоляция.

При уходе за пациентом медсестра обращает внимание на состояние кожи, глаз, полости рта. Для предупреждения потенциальных проблем пациента, опрелостей, пролежней, стоматита и гингивита.

Профилактика боли.

Боль остается серьезной и не решенной до конца проблемой здравоохранения во всем мире. Борьба с болью является одной из задач программы ВОЗ по борьбе с раком наряду с его профилактикой, ранним выявлением и лечением.

Боль – это неприятное сенсорное ощущение, всегда субъективна, сопровождается тяжелым эмоциональным переживанием. Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности разделяют на острый и хронический.

Хронический болевой синдром (ХБС) сопутствуют практически всем злокачественным образованиям в стадии генерализации. Отличается от острой боли длительностью, силой, различием проявлений, влиянием тяжелым психоэмоциональных факторов и сложностью лечения, связанных с многообразием причин. В зависимости от причин, приведших к развитию болевого синдрома, различают два типа боли:

1. ноцицептивная – вызванная раздражением чувствительных нервных окончаний (ноцицепторов), делится на соматическую и висцеральную;

2. Нейропатическая (деафферентационная) – вызванная поражением нервных стволов и сплетений, спинного мозга.

У больных с генерализацией опухоли может одновременно наблюдаться несколько причин и типов боли (смешанные боли), дифференциальная диагностика которых бывает затруднена.

Таким образом, болевой синдром онкологического генеза разнообразен по причинам и клиническим проявлениям, а главное, не имеет каких либо специфических черт. Это определяет необходимость ранней диагностики и комплексного лечения.

Оценка интенсивности боли и эффективности болеутоления.

Важную роль в выборе комплекса методов лечения (ХБС) играет тщательная оценка интенсивности боли (алгометрия) и эффективности проводимой противоболевой терапии (анальгезиметрия).

Измерить и стандартизировать боль трудно, прежде всего, потому, что боль –субъективное чувство, которое невозможно выразить количественно во всей полноте ощущений. В связи с этим на сегодняшний день не существует простых и доступных для использования в практике методов объективной оценки боли.

Поэтому во всем мире с успехом используют шкалы субъективной оценки болевых ощущений.

Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) – шкала, ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений.

Алгометрия – оценка интенсивности боли:

· 0 баллов – нет боли,

· 1 балл – слабая боль,

· 2 балла – умеренная (средняя) боль,

· 3 балла – сильная боль,

· 4 балла – нестерпимая боль.

Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильныхболевых синдромов в разных областях медицины.

В последние годы наркотические анальгетики принято называть опиатами, т. к. источником их получения является сок опийного мака, а синтетические центральные анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиатам, принято называть апиоидами (опиатоподобными).

При назначении опиатов при ОБС необходимо помнить о возможной депрессии ЦНС и вентиляции легких при передозировке, вызванной несоответствием суточной дозы препарата интенсивности болевых ощущений. Для предупреждения по принципу постепенности (по нарастающей), контроль эффективности анальгезии и длительности ее действия.

Лечение острого и хронического болевого синдромов.

К методам радикального устранения боли и ее причин в онкологической практике относится противоопухолевое лечение (хирургические операции, химио -, лучевая терапия). Однако в случаях генерализации процесса, возможности радикального лечения исчерпаны, и единственным способ купирования боли становится фармакотерапия.

Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов:

1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов – нет боли; 1 балл – слабая боль; 2 балла – умеренная (средняя) боль; 3 балла – сильная боль; 4 балла – нестерпимая боль).

2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов и интенсивности боли.

При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотические анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адьювантной (т. е. вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и др.).

При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, содержащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно.

Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или назначаются ХБС) эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.)также назначают в сочетании с НПВС и адъювантами.

Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвратить неоправданное назначение наркотических средств и избежать возможных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций.

Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиатами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пределы.

3. Лечение боли должно быть этиопатагинетическим в той мере, в которой это возможно, т. е. направленным на устранение причины боли. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат.

Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инокурабельных онкологических больных.

Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффективны и безопасны для пациента, т. е. должны устранять боль на приемлемый отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов.

Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли), при этом используют препараты трамадол (трамал) или слабый опиат (кодеин), продолжительность может составлять несколько месяцев.

Просидол в защечных таблетках превосходит, трамал по анальгетическому потенциалу превышает трамал.

За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные средства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотечным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алгогенов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими анальгетиками. К таким препаратам относятся: дексаметазон, амитриптилин, карбамазепин и т. д.

Профилактика пролежней.

По возможности пациент должен принимать ванну или душ ежедневно. Если такой возможности нет, то используют обтирание губкой или салфеткой, смоченной спиртосодержащим раствором кожных покровов спины, складок (в области грудной клетки, в области молочных желез, в паховой области и т. д.) дважды в день.

Места раздражений кожи смазываются кипяченым растительным маслом.

Уход за слизистой рта. Полоскание полости рта осуществляется два раза в сутки независимо от приема пищи.

При воспалении, слизистой полости рта обрабатывается 1,5% раствором перекиси водорода, затем слабым раствором марганца, или смазывают яичным белком.

Уход за слизистой глаз.

Умывание два раза вдень, закапывание 20% раствора альбуцида, проводя уход за слизистыми глаз, все действия медсестра должна проводить в соответствии с правилами асептического ведения больных.

Для того чтобы добиться лучших результатов в лечении онкологического больного необходимо:

1. Строго выполнять назначения врача.

2. Объяснять пациенту смысл назначенных процедур.

3. Внимательно следить и реагировать на возникшие изменения в состоянии больного;

4. Точно знать дозировку препаратов;

5. Правила приема, побочные эффекты, осложнения;

6. Задачей медсестры является также обучение больного и семьи лечебному питанию.

На поздней стадии онкологического заболевания питание больного связано с рядом трудностей и особенностей.

Уменьшается потребность в пище и воде. Появляется плохая переносимость в пище и отсутствие аппетита (анорексия). Из-за постоянной тошноты, рвоты больной может совсем отказаться от пищи и воды. Сестра, проводя питание таких больных, не должна настаивать, а просто убрать тарелку. Пищу давать малыми порциями, только в то время, когда больной испытывает голод (обычно утром). Стараться чаще предлагать любимые блюда.

Перед едой проветривать комнату, предложить пациенту умыться, по возможности, сесть за стол. Медсестра должна научить кормить больного – родственников, иногда дать конкретные рекомендации при некоторых симптомах:

Отрыжке, изжоге, тошноте. Определить какая пища вызывает отрыжку (это газированные напитки, бобовые, пища богатая клетчаткой и другие высококалорийные продукты). Рекомендуется раздельное питание, есть медленно.

По возможности, не ложиться сразу после еды.

Запоры – включить в пищевой рацион продукты, богатые клетчаткой: орехи, фрукты, овощи, изюм, чернослив. Ограничить прием сыров и высококалорийных продуктов.

Диарея. Медсестра рекомендует больному ограничить прием молока, орехов, бобовых, свежих овощей, кофе. Рекомендует применение каши из риса, пшена, яблочное пюре, отварные овощи, овсяные хлопья.

Тошнота, рвота. Если больной отказывается от еды, то не надо настаивать упорно на ее приеме. Кормить надо малыми порциями, есть медленно. Отдыхать до и после еды. Лежать на животе 2 часа после еды. Не рекомендуется сладкая, жирная пища, алкоголь, пряности.

Изменение вкусовых ощущений.

Некоторые пищевые продукты могут казаться горькими или кислыми. Больной может не чувствовать вкуса пищи. В качестве закуски можно давать маринады (если нет противопоказаний), мясо птицы, молочные продукты, яйца.

Затруднение глотания.

Пищу рекомендуют принимать часто и понемногу лучше в жидком или в пюреобразном виде, пища должна быть теплой, исключаются острые блюда, газированные напитки.

При сухости во рту.

Медсестра советует больному пить маленькими глотками воду и соки, сосать леденцы или конфеты. Чем лучше медсестра сможет понять больного, тем точнее она представляет действительное положение вещей. С помощью медсестры больной не изолируется в болезни. При приближении смерти медсестра должна проявить особое внимание и готовность сделать то, что хотел бы пациент.

Для уменьшения боли необходимо обучить больного и его родственников отвлекающим методикам, (медленному ритмичному дыханию, массажу и т. д.).

Основные проблемы и симптомы пациента, нуждающегося в паллиативной помощи.

· слабость;

· боль;

· анорексия;

· кашель;

· одышка;

· запоры;

· тошнота и рвота;

· отеки, асцит, плевральный выпот.

Может быть недержание мочи, дисфагия (нарушение глотания), кровотечения, параличи, желтуха, пролежни и т. д. Подавляющее число инокурабельных больных обречены на длительные страдания. Боль является одним из наиболее частых симптомов, который доставляет массу проблем больному человеку, человек страдает от боли, боится ее и ждет помощи. Наиболее частой причиной боли, является рост и распространение опухоли.

В состоянии больного наступает такой момент, когда он понимает неизбежность смерти. Соответственно в это время большое значение приобретает поддержка и дружеское участие. Пациенты в финальных стадиях онкологического процесса очень чувствительны к любой фальши и очень тяжело воспринимают ее как со стороны родственников, так и со стороны медицинских работников.

Медсестра, участвующая в паллиативной помощи должна профессионально разбираться в вопросах этики и деонтологии и строго соблюдать их.

Общие вопросы этики и деонтологии.

Деонтология (deon – долг; loqos – слово, учение) – наука о долге медика перед больным и перед обществом, причем речь идет не о профессиональных качествах, а прежде всего о нравственных аспектах, духовности и человечности.

В 1994 г. в Женеве Всемирной медицинской ассоциацией, был создан и принят международный кодекс медицинской этики. Декларация гласит: «Вступая в члены медицинского сообщества, я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности». Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью медработника. Еще А.П. Чехов писал: «Профессия медицинского работника требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов». Издавна принято отождествлять личность медсестры с высокими понятиями милосердия, доброты и гуманности.

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику медсестры по отношению к онкологическому больному:

· максимальная защита психики пациента;

· каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение иуход.

При работе с больными злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у подавляющего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астено-депрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством обреченности, безнадежности своего положения, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми медицинскими сестрами, что несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента.

Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента:

1. старайтесь не усугублять эмоциональную травму пациенту, нанесенную болезнью;

2. важно в каждом пациенте видеть, прежде всего, человека, личность. Не подавляйте, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее. Помните, что легко ранить больного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российской медсестры» (ст. 12, 1994) гласит: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо»;

3. психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, в прочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым;

4. не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло;

5. не следует быть уверенным, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте, не стройте догматических суждений, мыслите позитивно;

6. не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.

Философские основы паллиативной медицины.

Можно охарактеризовать следующими словами: «Если смерть неизбежна, то нет необходимости тормозить умирание или ускорять его. Нужно ее принять. Интенсивная терапия и реанимация инокурабельного больного не гуманны, так как продляют муки умирания. Но именно сейчас особую важность приобретает забота о человеке, направленная на то, чтобы помочь избежать или смягчить страдания и боль, с достоинством пройти последний отрезок жизни и дать понять больному, что до последней минуты, он не будет один».

Дата добавления: 2014-01-04