Ожогами (combustio) называются повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического и радиационного воздействия

Среди многочисленных функций кожи, которые еще не изучены полностью, различают следующие:

· барьерную;

· терморегулирующую;

· дезинтоксикационную;

· дыхательную (1% общего газообмена);

· ферментативную;

· иммунологическую и как депо крови (до 1 литра).

Общая поверхность кожи взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,5 м².

Температурный порог жизнедеятельности тканей человека составляет примерно 45º.

Классификация ожогов.

Классификация термических ожогов.

Единой международной классификации термических ожогов нет. В настоящее время в России используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в (1960).

При ожоге I степени поражение ограничивается только эпидермисом, что проявляется покраснением и отеком кожи, жгучей болью. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

Ожог II степени характеризуется более глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью.

Ожог IIIа степени сопровождается частичным некрозом кожи (верхушка сосочкового слоя) с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов (волосяных луковиц, потовых и сальных желез).

Ожег IIIб степени, характеризуется полной гибелью кожи (эпидермиса и дермы), а не редко и подкожной клетчатки.

Ожог IV степени сопровождается некрозом не только кожи, подкожной клетчатки, но и более глубоких тканей (мышц, сухожилий, костей суставов).

С практической точки зрения, значение имеет первая группа ожогов (I–II–IIIа степени), при которых поражаются верхние слои кожи. Они заживают при консервативном лечении (без применения кожной пластики).

Вторая группа – глубокие ожоги (IIIб и IV степени), характеризуются гибелью всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Для их излечения обычно необходимо оперативное восстановление кожного покрова.

Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, не являются специфическими, т. е. присущими только ожогам, и подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса.

Их развитие схематически может быть представлено в такой последовательности:

· первичные анатомические и функциональные изменения от действия теплового агента;

· реактивно-воспалительные процессы;

· регенеративные процессы.

При ожогах I─II степени реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации жизнеспособных эпителиальных элементов кожи.

Для ожогов IIIа, IIIб и IV степени первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается вначале реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая поверхность очищается от некротических тканей.

При ожогах IIIа степени эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах IIIб и IV степени – путем эпителизации с краев концентрического рубцевания, однако, самостоятельное заживление возможно лишь при относительно небольших размерах кожного дефекта. При более обширных поражениях для восстановления кожного покрова необходима кожная пластика.

Диагностика глубины и площади ожоговой поверхности.

Глубина поражения зависит от продолжительности воздействия термического фактора, от локализации, пола и возраста (тыльные поверхности кистей и стоп, внутренние и сгибательные поверхности конечностей, особенно у детей иженщин и лиц пожилого возраста).Для ожогов I- II степени характерны сочетания гиперемии кожи, умеренного ее отека и образования пузырей, наполненных светло-желтым содержимым. Участки гиперемии бледнеет при надавливании, что свидетельствует о сохранившемся кровообращении.

При ожогах IIIа и IV степени кожа сухая, желто-бурого, темно-бурого или черного цвета, пергаментной плотности. Эпидермис обычно не отслоен, но имеет вид тонкой, легко снимающейся пленки.

Определение глубины поражения складывается из:

· местного осмотра ожоговых ран;

· изучения анамнеза ожоговой травмы;

· применения диагностических проб.

Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно, температура пораженных участков кожи при глубоких ожогах на 1,5-3º С ниже температуры пораженных участков.

Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью пострадавшего или с помощью «правило девяток».

Площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1% поверхности его кожи. Следовательно, количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела.

«Правило девяток» предложено 1981г. Уоллесом и основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентов составляет число, кратное девяти: поверхность головы и шеи равна 9%, поверхность верхней конечности –9 × 2= 18%, вся передняя поверхность туловища – 9 × 2 = 18%, вся задняя поверхность туловища – 9 × 2 = 18%, поверхность бедра – 9 ×2 = 18% голени со стопой – 9% и промежности – 1%.

Вилявин Г.Д. (1956) предложил определять площадь ожога путем очерчивания его контуров на силуэте человеческого тела с наклеенной на него миллиметровой сеткой. Число квадратов сетки (17 000) равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Пользуясь прилагаемой к бланкам отпечатанной типографским способом специальной таблицей, вычисляют процент обожженной поверхности.

Долинин В.А. рекомендует использовать для измерения площади поражения специальный штамп, на котором изображены передний и задний силуэты тела человека, разделенные на 100 сегментов. Каждый сегмент составляет 1% поверхности тела.

Принципы лечения термических ожогов.

Лечение ожогов состоит из системы мероприятий по оказанию первой помощи, общего и местного лечения. Эти мероприятия имеют целью ликвидацию общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и местное воздействие на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их заживление.

Первая помощь.

Первая помощь заключается в прекращении воздействия термического агента и удалении пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры и токсических продуктов горения. С пораженных участков тела быстро снимают или срезают одежду, и на обожженную поверхность накладывают асептические повязки. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания обеспечивают доступ свежего воздуха, восстанавливают и поддерживают проходимость дыхательных путей, для чего удаляют слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводят воздуховод. Для устранения боли обожженным подкожно вводят обезболивающие средства (морфин или омнопон). В лечебное учреждение транспортируют на носилках лежа, всем обожженным вводят столбнячный анатоксин.

Общее лечение.

Сразу после поступления в лечебное учреждение проводят профилактику ожогового шока, вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные и сердечные средства, пострадавшего согревают и проводят ингаляции увлажненным кислородом, при отсутствии рвоты дают горячий чай, соляно-щелочной раствор. Основой противошоковой терапии является – инфузионная терапия с целью восстановления ОЦК. В первые сутки необходимо вводить из расчета на 1% ожога 2-3 мл на 1 кг массы тела (преимущественно кристаллоидные растворы). Обязательно использование белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма), синтетические коллоидные растворы (полиглюкин,, реополиглюкин, гемодез), кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон,), осмотические диуретики (раствор маннитола, тиосульфат натрия, мочевины, лазикс). Суммарно суточная доза вводимых растворов не должна превышать 6 литров.

Местное лечение.

Разделяют на консервативное и оперативное. Поверхностные ожоги I─II и IIIа степени лечат консервативно. Срок лечения их от 1-2 до 4-6 недель. Лечение начинается с первичного туалета области поражения. Тампонами, смоченными антисептическими растворами. Лечение осуществляют (закрытым или открытым способом). При закрытом методе широко используются различные эмульсионные мазевые повязки. При открытом методе лечения используют ультрафиолетовое инфракрасное облучение.

Оперативное лечение глубоких ожогов состоит из некротомий, некрэктомий и различных видов пластики.

Некротомия – рассечение некротического струпа для устранения его сдавливающего действия при обширных циркулярных ожогах IIIб  IV степени грудной клетки и конечностей.

Некрэктомия – удаление омертвевших тканей, в частности, некротического ожогового струпа. Некрэктомия позволяет более быстро подготовить ожоговые раны к кожной пластике, без которой невозможно лечение глубоких ожогов. Кожную пластику – применяют свободную, несвободную и комбинированную. Наиболее широкое распространение получила свободная кожная аутопластика расщепленным лоскутом, с использованием перфораторов для получения сетчатых трансплантатов.

Химические ожоги

Это различные по глубине повреждение тканей, возникающие в результате воздействия химически активных веществ на кожу и слизистые оболочки (растворов сильных кислот, щелочей, солей тяжелыхметаллов и агрессивных различных жидкостей). Поражающее действие химических веществ происходит в момент соприкосновения их с тканями (кожей, слизистыми оболочками) и продолжается до завершения химических реакций.

Характер некроза при химических ожогах зависит от вида поражающего агента. Под действием кислот наступает коагуляция и дегидратация белка, образуется сухой плотный струп (коагуляционный некроз). Щелочи взаимодействуют с жирами, омыляя их, а также с белками, образуя щелочные альбуминаты, вследствие чего возникает мягкий, влажный, серого цвета струп (колликвационныйнекроз). Позднее струп становится сухим и плотным. Этим основным видам химических ожогов соответствуют ожоги компонентами ракетных топлив. Азотная кислота, а также другие окислители ракетного топлива действуют подобно кислотам, вызывая коагуляционный некроз.

Химические ожоги по глубине поражения классифицируются так же, как и термические. Однако при химических ожогах пузырей не образуется, так какэпидермис разрушается, а при ожогах щелочами, полностью отторгается.

Попадая на кожу, химическое вещество растекается по поверхности, поэтому в центре ожог глубже, чем на периферии. При ожогах серной кислотой участки поражения коричневые или черные, азотной кислотой – желто-зеленые, соляной кислотой – светло-желтые, фтористо-водородной – грязно-серые или молочно-белые. молочно белые.

Общие нарушения при химических ожогах выражены значительно меньше, чем при термических ожогах, а очищение раны от некротических тканей и регенерация протекают медленно и вяло.

Первая помощь состоит в немедленном сбрасывании одежды, пропитанной химическим веществом, промывании пораженной области большим количеством холодной воды в течении 15-30 мин. После промывания нейтрализуют остатки кислоты 2-3% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочами – 2-5% раствором уксусной или лимонной кислоты. При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Разновидностью химических ожогов являются ожоги фосфором, которые вызываются тепловым и химическим воздействием и могут встречаться в боевой практике. Они бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор продолжает гореть, Такие ожоги нередко сопровождаются отравлением организма.

Первая помощь заключается, в погружении обожженной поверхности в воду, поверхность ожога очищают от кусочков фосфора и закрывают повязкой с 5% раствором медного купороса или 2-3% раствором соды. Мазевые повязки применять не следует.

Радиационные (лучевые) ожоги.

Возникают под воздействием ионизирующего излучения или от прямого контакта с радиоактивными веществами. При облучении тканей нарушаются межклеточные связи и образуются токсические вещества. После облучения в зоне, подвергшейся лучевому воздействию, происходит расширение капилляров, их полный парез и развитие стаза, нарастает отек тканей. Клетки росткового слоя кожи теряют границы, набухают волосяные фолликулы, сальные и потовые железы распадаются. При большой дозе радиационного облучения некротизируются глубжележащие ткани, что нередко приводит к сухому некрозу.

Различают следующие периоды:

· первичная (ранняя) реакция, продолжающаяся от нескольких часов ло1-2 суток после поражения, клинически проявляющаяся развитием эритемы, ощущением зуда и напряжение кожи;

· скрытый период, характеризующийся отсутствием значительных изменений;

· период острого воспаления (от 2-3 недель до нескольких месяцев), характеризующийся гиперемией, отеком, образованием пузырей, эрозий и некрозов;

· репаративный, когда начинается восстановление тканей.

Процесс регенерации тканей протекает очень медленно. На месте дефектов образуются рубцы, а нередко остаются длительно незаживающие язвы с серым сухим некротическим дном.

Лечение.

В случае попадания радиоактивных веществ на поверхность кожи они срочно удаляются путем смывания сильной струей воды. При сильных болях вводят наркотические аналгетики, применяют футлярные новокаиновые блокады. Лечение лучевой болезни проводится совместно с терапевтом и сочетается с общеукрепляющей терапией. При глубоких язвах для устранения дефектов кожи и глубжележащих тканей применяют несвободную кожную пластику, иногда с пересадкой комплексов тканей.

Электрические ожоги и электротравма.

Электротравма вызывается электрическим током большой силы или напряжения, при этом поражаются нервная система (судороги, потеря сознания), нарушается кровообращение и дыхание, сочетающееся обычно с глубокими ожогами. Электротравма составляет 2-2,5% от всех видов повреждений.

Среди общих нарушений наибольшее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Наиболее постоянны нарушения сердечной деятельности – мерцательная аритмия, спазм коронарных артерий, фибриляция миокарда. Поражение продолговатого мозга и прежде всего его сердечно-сосудистого и дыхательного центров наступает от прямого воздействия электрического тока. Некоторые пострадавшие производят впечатление умерших – «мнимая» смерть Летальный исход может наступить как в момент травмы, так и спустя несколько часов или дней.

По степени тяжести электротравму делят на четыре степени:

· электротравма I степени – судорожные сокращения мышц без потери сознания;

· электротравма II степени – судорожное сокращение мышц и потеря сознания;

· электротравма III степени – судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. Возможно и то и другое.

Электротравма IV степени – клиническая смерть.

Причиной смерти может быть:

· первичный паралич сердца;

· первичный паралич дыхания;

· одновременно паралич сердца и дыхания;

· электрический шок (паралич мозга).

Наиболее опасными путями прохождения электрического тока являются верхние петли: «рука-нога», «рука-голова», а также полная петля, т. е. «две руки – две ноги». Метками тока или знаками тока называются образующиеся на коже желтовато-бурые или белесоватые пятна с волнообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центре. Местные повреждения бывают, как правило, глубокими (IIIб – IV степени).

При поражении молнией, представляющей собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер, 1 000 000 вольт, 5 000 джоулей с разгрузкой 0,0001 секунды у пострадавших наблюдаются явления сотрясения мозга, шока.

Лечение.

При оказании первой помощи, прежде всего, необходимо освободить пострадавшего от воздействия электрического тока. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности оказание помощи начинают с искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Даже если пострадавший не проявляет признаков жизни, реанимацию продолжают до появления трупных пятен.

Местное лечение проводят по общепринятой схеме лечения ожогов.

Прогноз.

При поражении молнией зависит от обстоятельств поражения, состояния организма пострадавшего, объема и качества первой и последующего лечения. При тяжелых поражениях прогноз сомнительный, даже при сравнительно удовлетворительном в первое время состоянии пострадавшего.

Поражения холодом.

Холод может оказывать на организм общее воздействие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию), и местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей тела.

Дата добавления: 2014-01-04