Этиология и патогенез о панкреатита

Классификация острого панкреатита. Морфологическая хар-ка его форм.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Показания к применению. Возможные осложнения.

Малоинвазивные операции на желчном пузыре и желчных протоках.

рентгенография выводных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей после введения в них контрастного вещества с помощью гастродуоденоскопа.

инструментальный метод обследования желчных протоков и протока поджелудочной железы с использованием последних достижений эндоскопической и рентгеновской техники, который позволяет выявлять различные заболевания поджелудочной железы (острое или хроническое воспаление, опухоль, киста), а также изменения желчных протоков и желчного пузыря (камни, сужения протоков, опухоли).

Это исследование отличается от всех других диагностических методов исследования большой достоверностью, информативностью, а также возможностью выполнения целого ряда лечебных вмешательств.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняется только в условиях стационара. После местной анестезии глотки специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к тому месту, где общий желчный проток и проток поджелудочной железы, соединяясь между собой, образуют ампулу большого дуоденального сосочка, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью специальной трубки, проведенной через канал эндоскопа устье сосочка в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры получается изображение протоковой системы. При обнаружении сужения протока или камней в нем проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и нормальной проходимости желчных протоков. С этой целью с помощью различных специальных инструментов, проведенных через канал эндоскопа, проводится разрез (с помощью электрического тока высокой частоты) выходной части протока, через который извлекаются камни.

Показания: клиника внепеченочного холестаза с повышением в крови активности гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы; клинические симптомы рецидивирующего панкреатита с подтвержденными эпизодами гиперамилаземии при исключении других причин заболевания; механическая желтуха; расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или признаки холедохолитиаза; УЗ-признаки кистозных образований в проекции поджелудочной железы; постхолецистэктомический синдром.

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.). Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик. Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков.

Формы ОП: 1 – отёчный (интерстициальный), 2 – панкреатонекроз стерильный, 3 – панкреатонекроз инфицированный.

По хар-ру поражения: жировой, геморрагический, смеш.

По лок-ции: с пораж-ем головки, тела, хвоста, всех отделов.

По распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый.

1. Отёчный П – отёк тк поджел жел. Её уплотнение. Встреч-ся уч-ки жирового некроза.

2. Жировой панкреонекроз – увеличение поджеле жел, резкий отёк с исчезновением дольчатости её стр-ры, наличием очагов и зон стеатонекроза («стеариновых пятен»), уч-ков геморрагий в железе и забрюшин клетчатке. В брюшной полости – прозрачный экссудат. Им-ся чередование уч-ков отёка, кровоизл и жир некрозов, лейкоцитар инфильтр, сосудистые микротромбозы.

3. Геморрагический панкреонекроз – обширные уч-ки кровоизл, геморр имбибиции, зоны некроза чёрного исерого цвета, наличие «стеариновых пятен» жирового некроза. В брюшной полости – большое кол=ва геморрагич выпота с высокой активностью ферментов и токсических субстанций.

Распространённый панкреонекроз – зоны некроза лок-ся более чем в одном отделе поджел жел с обязательным вовлесчением в пат пр-сс клетчатки, окруж поджел жел, и клетчатки др обл обл забрюш пр-ва.

Ограниченный панкреонекроз – мелкие или крупные очаги некроза расп в пределах к-л одного отдела поджел жел и её клетчатки.

1. механические ф-ры – нарушение оттока панкриотического сока в следствие блокады ампулы, в кот открыв-ся холедох и проток поджел жел. ЖКБ (стойкий спазм сфинктера Одди в следствие рецидива желчной колики), о холецистит, дискинезия 12 пк (дуоденостаз), дуоденопанкреатический рефлюкс, отёк и воспаление Фатерова соска, травма поджел жел и 12 пк.

2. нейрогуморальные ф-ры – нарушение жир обмена и системные заболевания сосудов. СД, гиперлипидемия, вир гепатит, СПИД, васкулиты различной этиологии.

3. токсико-алл ф-ры – неумеренное употребление алкоголя.

4. лек и пищ аллергия.

Патогенез: выд-ют ф-ры агрессии:

-первичные ф-ры агрессии – активирование ферментов железы

-вторичные – обр-е брадикинина, гистамина, серотонина – повышение экссудации в бр полость

- третичные – с/з макрофагами, ПЯЛ разл медиаторов воспаления.

В следствие о. развивающейся внутрипротоковой гипертензии поврежд-ся мелкие протоки, отводящие панкреатический сок из ацинусов – секрет попадает в интерстициальную ткань.

Под влиянием липолитических ферментов (фосфолипазы А и липазы) может наступить некроз экзокринных панкреацитов и жировой клетчатки, окружающей дольки железы. Липаза способна повреждать только поврждённые кл. мембраны кл поврежд-ся только под д-ем фосфолипазы А при разрыве мелких протоков. В этих условиях липаза проникает внутрь клетки. Появл-ся очаги некробиоза и некроза – восп р-ция – медиаторы восп-я- наруш-е МЦ – отёк и имбибиция тк – всасывание прод-ов некроза – интоксикация.

Дата добавления: 2014-01-04