Ответ к задаче № 32

Ответ к задаче № 31

1. Ds: МКБ. Камень н/з правого мечеточника.

2. Обструктивный пиелонефрит (вторичный) правой почки.

3. Деструктивный (гнойный пиелонефрит), корбункул н/полюса правой почки.

4. Обзорная и экскреторная урография. УЗИ.

5. Оперативное лечение.

6. а) Нефростомия. Декапсуляция почки, дренирование забрюшинного

пространства.

б) По стиханию пиелонефрита ДЛТ конкремента, при неэффективности –

литоэкстракция.

Задача № 32

Больной 54 лет жалуется на тотальную гематурию со сгустками крови, имеющими червеобразную форму. Гематурия появилась внезапно, среда пол­ного здоровья, три дня назад. Вчера начались сильные приступообразные боли в правой поясничной области, правом подреберье. Несколько раз была рвота, вздутие кишечника. Больной вызвал бригаду "Скорой помощи", была сделана инъекция спазмолитиков, боли прошли. В анамнезе у пациента хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При объективном ос­мотре больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Об­ращают на себя внимание высокие цифры ЛД -180/110 мм рт. ст. При пальпа­ции в правом мезогастрии определяется малоподвижное, плотное, бугристое опухолевидное образование, размерами 10x6 см., практически безболезнен­ное. При осмотре органов мошонки выявлено варикоцеле справа.

1. При каких урологических заболеваниях может наблюдаться тотальная гематурия?

2. О каком заболевании можно думать в данном случае?

3. Какие методы исследования следует применить для уточнения диаг­ноза?

4. Диагностическое значение симптома варикоцеле в данном случае.

5. Предложите варианты классификации данного заболевания.

6. Каковы подходы к лечению данного заболевания?

2. Опухоль почки, лоханки. Опухоль мочевого пузыря, аденома простаты. Рак

простаты. Некротический попилит. Травма почки. Поликистоз. МКБ.

3. Опухоль правой почки.

4. УЗИ почек, органов брюшной полости, состояние лимфатических коллекторов. КТ, экскреторная урография.

- обзорная в/в урография,

- компьютерная томография,

- ангиография почек,

- цистоскопия,

- моча или промывные воды на атипические клетки,

- сдавление опухолью или пакетами лимфатических узлов яичковой вены справа

или полой вены,

- классификация по системе ВОЗ,

- оперативное лечение – нефрэктомия.

Задача № 33

Больной В., 34 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на не­заживающую язву правой голени. В детстве была травма голени -скальпированная рана. В последующем сформировался деформирующий рубец, легко травмируемый. Периодически в области рубца образовывалась поверхно­стная язва, которая закрывалась после лечения мазевыми повязками. Последнее обострение месяц назад - появилась язва в области рубца, размерами до 1 см в диаметре, эффекта от лечения мазевыми повязками нет, язва увеличилась до 3-х см в диаметре, края стали плотными, подрытыми, пальпация безболезненная. В правой паховой области пальпируются два плотных малоподвижных без болез­ненных узла 1 см и 1,5 см в диаметре.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите методы уточняющей диагностики?

3. Какой метод морфологической верификации диагноза следует исполь­зовать?

4. Возможное пребластомозное состояние и факторы риска возникнове­ния заболевания?

5. План лечения?

6. Назовите методы профилактики рецидива заболевания?

7. Определите трудоспособность?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 33

Предварительный диагноз: Опухоль мягких тканей голени (Хроническая посттравматическая язва нижней трети голени. Подозрение на малигнизацию). Для уточнения диагноза необходимо выполнить: рентгенография голени, мазок-отпечаток с поверхности язвы (цитология), биопсия лимфоузла, по показаниям - УЗИ, КТ.

Лечение: В зависимости от полученных результатов исследования, возможный вариант оперативного пособия: ампутация бедра, операция Дюкена.

Задача № 34

Больная 49 лет фельдшер скорой помощи на селе, замужем, имеет 2-х де­тей. Год назад обнаружила в левой молочной железе плотное образование, к специалистам не обращалась до настоящего времени. Отмечает некоторое уве­личение опухоли в размерах, неприятных ощущений в молочной железе нет. Общее состояние хорошее, Молочные железы правильной формы, видимой де­формации нет. В правой железе картина диффузной мастопатии. В левой — на границе наружных квадрантов пальпируется опухоль округлой формы около 4-х см в диаметре, без четких границ, безболезненная, подвижность ее ограниче­на, кожа над опухолью не изменена. В левой подмышечной области пальпиру­ется одиночный лимфатический узел, подвижный, эластической консистенции, размерами 1,5 х 1 см. На рентгенограммах молочных желез: двухстороннее, ин-волютивные изменения, на этом фоне в верхнем наружном квадранте левой мо­лочной железы определяется уплотнение 2 х 2 см с нечеткими лучистыми кон­турами. При цитологическом исследовании пунктата левой молочной железы обнаружены единичные разрушенные клетки с некоторыми признаками атипии.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Выберите план дальнейшего обследования?

3. Каким методом следует получить морфологическую верификацию диагноза?

4. Назовите факторы риска возникновения заболевания?

5. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо опреде­лить?

6. Возможные варианты лечебной тактики, дайте обоснования?

7. Задачи реабилитационного лечения?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 34

Предварительный диагноз: опухоль молочной железы. Для уточнения диагноза могут быть использованы: маммография, пункционная биопсия, биопсия лимфоузла, секторальная резекция с цитобиопсией.

При подтверждении диагноза рака молочной железы -комбинированное лечение: радикальная мастэктомия, химиотерапия.

Факторы риска: наследственность, раннее менархе, поздняя менопауза, поздние роды, ФКМ.

Задача № 35

У девушки 17 лет появился болезненный ярко-красный угорь 0,5 см в диаметре на верхней губе, в центре его черная точка. С целью ускорения излечения пыталась его выдавить. На второй день увеличилась инфильтра­ция, поднялась температура до 38 С. За медицинской помощью не обраща­лась еще в течение 6 суток. Принимала аспирин, ампициллин. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, слабость, рвоту, высокую температуру. Объективно: состояние больной тяжелое. Кожа бледная, температура 39 С. Пульс рит­мичный 102 в! минуту, артериальное давление 105/70 мм рт ст. При паль­пации печень выступает из под края реберной дуги.

Местный статус: лицо отечно, глазные щели - 4 мм. В области левой носогубной складки инфильтрат 1x4 см, гиперемия, участок некроза 0,2 см расположен левее крыла носа в направлении к левому глазу. При наклоне головы кпереди появляется боль в затылочной области, ригидность заты­лочных мышц.

1. Ваш окончательный диагноз?

2. Что явилось причиной отека лица и го­ловной боли?

3. Необходима ли госпитализация в хирургическое отделение?

4. Какой режим необходимо создать пациентке?

5. Тактика лечения больной?

6. Нужно ли проводить профилактику столбняка?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 35

Диагноз: Синус-тромбоз. Больной показана срочная госпитализация в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии.

Больную необходимо обследовать и лечить как больную сепсисом. Особое внимание нужно уделить внутриартериальному введению антикоагулянтов и антибиотиков, для чего можно использовать катетеризацию сонной или поверхностной височной артерии, а также детоксикации и ГБО.

Задача № 36

В хирургическое отделение районной больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на резкую боль в правом бедре, потрясающий озноб с повыше­нием темпратуры до 39,6 С, головную боль, рвоту. За пять суток до этого ле­чился по поводу острого респираторного заболевания. При осмотре состояние тяжелое, лицо бледное, кожа сухая. Пульс 120 в мин., АД 90 и 55 мм рт ст. Пра­вая нога полусогнута в коленном суставе, бедро увеличено в объеме на 2 см, кожа незначительно гиперемирована, горячая. Место наибольшей болезненно­сти на передней поверхности нижней трети бедра.

1. Ваш диагноз и объем обследования.

2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз.

3. Ксть ли необходимость проведения рентгенологического обследова­ния бедра.

4. Какое лечение показано.

5. Как купировать боль.

6. Какие могут быть осложнения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 36

1. Острый гематогенный остеомиелит нижнего метафиза бедренной кости.

2. С сепсисом, столбняком, анаэробной инфекцией, пневмонией, —^трым лейкозом.

3. Ретгеновский снимок бедренной кости надо сделать, но он не будет на 5 день болезни информативен.

4. Хирургическое - вскрытие поднадкостничного абсцесса, перфорация кости несколькими отверстиями (трепанация кости), дренирование раны, наложение гонитной гипсовой повязки. Антибактериальная терапия (линкомицин).

5. Вскрытие абцесса снимет боль. После операции обычные анальгетики, может быть 1-2 дня потребуются наркотики.

6. Сепсис.

Задача № 37

Больной 40 лет обратился к хирургу с жалобами на распирающую боль в области мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоз­дем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца.

Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2x2 мм, покрытая коркой. Движения в пальце ограничены из-за усили­вающейся при этом боли.

1. Варианты диагноза?

2.Какие условия необходимо соблюдать при лечении данной патоло­гии?

3.Какой вид оперативного вмешательства целесообразен в данной си­туации?

4. Развитие каких осложнений возможно при данном заболевании?

5. Определите трудоспособность.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 37

По клинической картине можно думать о сухожильном панариции 5 пальца. Лечение - оперативное, вскрытие панариция.

В послеоперационном периоде - интенсивная антибиотикотерапия, лечение по методу Фишмана, иммунотерапия, физиотерапия, механотерапия. Иммобилизация в функционально выгодном положении.

Осложнения: флегмона клетчаточного пространства Пирогова, в отдаленном периоде - контрактуры.

Задача № 38

Мужчина 30 лет получил удар тупым предметом по голове. Терял соз­нание на несколько минут. Самостоятельно добрался до дома, лег спать. Утром жена не смогла разбудить. «Скорой помощью» доставлен в приемный покой ЦРБ. При госпитализации заторможен, сопротивляется осмотру, речевой кон­такт невозможен. При защитных движениях определяется снижение мышечной силы в правых конечностях. В левой височной области кожа осаднена. Левый зрачок шире правого. Пульс 48 в мин.

1. Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3.Клинический диагноз.

4.Лечебная тактика в ЦРБ.

5.Принципы оперативного вмешательства.

6.Прогноз.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 38

1. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома слева, ушиб головного мозга.

2. Рентгеновские снимки черепа, эхоэнцефалоскопия, ЭКГ, консультация невропатолога, окулиста, общий анализ крови, кровь на сахар.

3. Первичная тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГЕМАТОМА СЛЕВА, ушиб головного мозга тяжелой степени.

4. Резекционная трепанация черепа под наркозом.

5. Типичная резекционная трепанация в левой теменно-височной области, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление гематомы и отмывание сгустков, дренирование раны, швы на кожно-фасциальный лоскут. Твердая мозговая оболочка не зашивается.

6. Возможно благоприятный.

Задача № 39

Мужчина 30 лет получил удар по шее и затылку верхушкой упавшего де­рева. Сознания не терял. Почувствовал прохождение «электрического тока», за­тем онемение и слабость в конечностях. Через 20 минут движения в конечно­стях восстановились. Доставлен в ЦРБ в кабине лесовоза в положении сидя. Жалуется на боли и ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Вынужден держать голову руками. Имеется снижение мышечной силы в рука и ногах, снижение болевой чувствительности в кистях обеих рук, ногах и туло­вище с уровня реберных дуг. Мочевой пузырь переполнен. Самостоятельно по­мочиться не может.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Транспортная иммобилизация и положение пострадавшего при транс­портировке.

5. Где должны лечиться больные в условиях г.Ярославля.

6. Принципы хирургического лечения.

7. Прогноз и экспертиза трудоспособности.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 39

1. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. (Ушиб спинного мозга?).

2. Рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника, груди, головы, консультация невропатолога.

3. На постели на щите наложить больному манжеточное вытяжение за голову, назначить анальгетики, препараты для улучшения реологии крови, противоотечную терапию, вызвать на консультацию нейрохирурга-вертебролога.

4. Транспортировка с шейным ватно-марлевым воротником в положении лежа.

5. В вертебрологическом отделении БСМП им. Н. В. Соловьева.

6. В случае перелома шейных позвонков, подвывиха показано оперативное лечение - декомпрессия спинного мозга и передний спондилодез. при выписке из стационара торакокраниальная гипсовая

овязка.

7. Прогноз для жизни благоприятный, если не будет осложнений. Будет трудоспособен через 6-7 месяцев.

Задача № 40

Мужчина 36 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после получения травмы с жалобами на боли в области лица, правой руки, передней по­верхности груди, переднебоковой поверхности живота справа, правой ноги, озноб, жажду, тошноту, осиплость голоса.

Обстоятельства травмы: при сварочных работах в гараже произошло воспла­менение промасленной одежды. С помощью соседей по гаражам пламя удалось по­тушить, снять тлеющую одежду и вызвать «Скорую помощь». Первая медицинская помощь не оказывалась.В машине «Скорой помощи» в/в введено 1 мл 2 % раствора омнопона, нало­жены контурные повязки. Вы -дежурный врач ЦРБ.

При осмотре: больной в сознании, возбужден, эйфоричеп. неповрежденные покровы бледно-серые. Выраженный озноб. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36,2 С, ЧДД 30 в минуту. Мочи нет, в том числе по катетеру. Лицо -на щеках копоть, очаговые пузыри с прозрачным содержимым, участки спущенного эпителия, морщины - белые, волосы в носу опалены, голос осипший, зев гиперемиро-ван, во рту и в носовых ходах - следы копоти. В области передней поверхности груди и живота справа определяется гиперемия с большими эпидермальными пузырями с прозрачным и геморрагическим содержимым, частично вскрывшимися и занимаю­щими 1/4 указанных зон. Па правом предплечье струп по всей окружности — плотный буро-коричневый струн с просвечивающими кожными сосудами, кисть - выражен­ный отек, ткани синюшно-бледные, по тылу кисти - единичный большой пузырь с геморрагическим содержимым. Правое плечо - коричневый струп и несколько боль­ших пузырей с кровянистым содержимым - в нижней трети, в средней и верхней -десквамированный эпидермис, эрозивно кровоточащая поверхность - поражена пе­редняя и наружная поверхность. На правом бедре по передненаружной поверхности имеется плотный коричневый струп от верхней до нижней трети поверхности с про­свечивающими сосудами, остальная поверхность - чередование слушанного эпидер­миса и больших пузырей с геморрагическим и студенистым содержимым. Вся правая голень покрыта плотным циркулярным струпом с коагулированными сосудами. Сто­па резко отечна, синюшна, пульсация на артериях стопы не определяется. По тылу стопы - небольшой эпидермальныи пузырь с прозрачным содержимым. Ожоговая по­верхность на голени, предплечьи. передненаружной поверхности бедра справа безбо­лезненны.

Общий анализ крови: эр. - 6.2 х 10; Ив-220 г/л; ц. п. - 1,2; л. - 12,2 х 10: СОЭ-25 мм/час.

1. Диагноз при поступлении.

2. Первая и доврачебная помощь.

3. С помощью каких проб можно определить глубину ожога.

4. Тактика и план лечения. Правило трех катетеров. Критерии выхода из ожогового шока.

5. Какие экстренные врачебные манипуляции необходимо выполнить

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 40

1. Термический ожог пламенем лица, правой руки, переднебоковой поверхности груди, живота, правой ноги I - II - III А- Б степени общей площадью 48 % (III Б - 25 %). Ожог верхних дыхательных путей (термо-ингаляционная травма). Тяжелый ожоговый шок (II степени).

2. Первая помощь - тушение и удаления горящей одежды. Длительное обливание обожженной поверхности холодной водой (в течение 20-30 минут до приезда «Скорой помощи»). По возможности -обезболивание, если нет рвоты, то дать внутрь воды, лучше минеральной. Наложить влажно-высыхающие, сухие повязки, можно обернуть больного чистыми простынями. Доврачебная помощь -введение обезболивающих (лучше - наркотические анальгетики внутривенно), исправление повязок, наложение контурных. При транспортировке более часа - начало инфузионной терапии шока (в периферическую вену) - реополиглюкин, полиглюкин, кристаллоиды. Обильное соляно-щелочное питье - при отсутствии рвоты.

3. Волосковая проба. Если опаленный волос выдергивается с трудом и болезненно - ожог поверхностный, если легко, безболезненно - значит глубокий. Спиртовая проба - если прикосновение марлевого шарика, смоченного спиртом вызывает боль

- ожог поверхностный, если нет - глубокий. Проба иглой - если укол болезненный - то ожог поверхностный, если тупой, безболезненный -то глубокий.

4. Больной с обширными (48 %), в том числе, глубокими (25 %) ожогами, термо-ингаляционной травмой в состоянии тяжелого ожогового шока нетранспортабелен, задерживается на месте (ЦРБ). Начинается инфузионная терапия в магистральную вену, катетеризуется мочевой пузырь, к носовым ходам подается увлажненный кислород («правило трех катетеров»). После

-- обезболивания выполняется снятие повязок, туалет ожоговой раны -удаление остатков сгоревшей одежды, десквамированного эпидермиса, вскрытие пузырей.

5. Некротомии на правой голени и правом предплечье -продольные разрезы на всю глубину струпа до жизнеспособных тканей, появления кровотечения (фасцию рассечь обязательно). Влажно-высыхающие повязки. Двухстороння шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому - ожог лица, термо ингаляционная травма. Экстренная профилактика столбняка - 3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредко, 1,0 мл столбнячного анатоксина. Инфузионная терапия ожогового шока (в первые 8 часов -1/2 объема, остальное - в последующие часы). По принципу «на себя» вызывается врач-комбустиолог из областного ожогового центра (если пострадавший ребенок, то вместе с детским реаниматологом). Они оценивают состояние больного, помогают с катетеризацией

магистральных вен, проверяют качество инфузионной терапии, лечебных манипуляций, назначают лечение. По выведении пациента из шока - перевод в ожоговый центр по согласованию с заведующим (больной должен быть обследован). Критерии выхода из ожогового шока: подъем температуры тела до фебрильной, гектической, нормализация диуреза (до 40-60 мл/час) и гематокрита.

6. Правило «сотни» - возраст + % общей площади ожога + ожог дыхательных путей (10 %).

более 100 - прогноз неблагоприятный;

80-100-сомнительный;

мене 80 - благоприятный.

В нашем случае 36 (лет) + 10 (ОДП) + 48 (%) = 104. 104 более 100 -прогноз неблагоприятный.

Индекс Франка:

поверхностный ожог 1 % = 1 ед;

глубокий ожог 1% = 3 ед;

ожог дыхательных путей = 30 ед;

до 30 ед - легкий ожог;

от 30 до 60 ед - ожог средней тяжести;

от 60 до 90 ед - тяжелый ожог;

более 90 ед - крайне тяжелый ожог.

В нашем случае 23 ед + 75 ед + 30 ед = 128 ед. 23 (% поверхностного ожога) х 1 ед = 23 ед. 25 (% глубокого ожога) х 3 ед = 75 ед. 30 ед - ожог дыхательных путей. 128 ед более90 ед - крайне тяжелый ожог.

Лечение:

Местно I,II-мазь III-фуррациллин.

Инфузионная терапия:

1 день Обьем инфузии (3 мл/кг) х процент ожога?????????????

2/3 ввести в первые 12 часов, 1/3 в остальное время.

2 день Обьем уменьшить на 1/3

3 день Обьем уменьшить на 1/3

Соотношение кристаллоиды/коллоиды=3/1

А так же фуросемид, плазма, антибиотики

Ингаляции с протарголом, эуфиллином.

Задача № 41

Женщина 32 лет, преподаватель музыки, поскользнулась и упала с упо­ром на разогнутую правую кисть. Почувствовала резкую боль, «хруст» в облас­ти кистевого сустава. Самостоятельно добралась до травматологического пунк­та через 20 минут. При осмотре: штыковидная деформация с выпиранием дис-тального конца лучевой кости кпереди; умеренно выраженный отек в нижней трети предплечья и у основания кисти; резкая локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в кистевом суставе невоз­можны; почти полностью отсутствует функция пальцев.

Вы врач травмпункта. Рентгенограммы прилагаются:

- после травмы

- после репозиции в гипсе.

- по спадении отека (7 суток после травмы).

- по снятии гипса (4 недели после травмы).

- через 6 месяцев после травмы.

1. Предварительный диагноз.

2. Первая медицинская и доврачебная помощь.

3. План обследования больной.

4. Клинический диагноз

5. Методика закрытой ручной репозиции, наложения гипсовой повязки.

6. План лечения.

7. Порядок выполнения рентгенограмм.

8. Профилактика сосудистых, нейро-вегетативных расстройств.

Задача № 42

Мужчина 42 лет полчаса тому назад избит неизвестными. Пинали нога­ми в грудь и живот. Самостоятельно дошел до остановки автобуса, откуда ско­рой помощью доставлен в приемный покой ЦРБ на носилках. В машине скорой помощи АД 100 и 60 мм ртст, пульс 110 в мин. При транспортировке перелито 400 мл полиглюкина, введено морфина 2% - 1 мл, димедрола 1% - 1 мл, кор­диамина 2 мл.

В приемном отделении больницы пациент бледный, покрыт холодным потом, в сознании, беспокоен - то пытается сесть, то ложится на правый бок. На теле многочисленные кровоизлияния, в том числе и на боковых поверхно­стях груди и живота. Резкая боль при пальпации хрящевых порций 7-9 ребер слева. АД 80 и 45 мм рт ст, пульс 120 в мин, слабого наполнения и напряжения. Живот в дыхании не участвует, при пальпации болезненный, больше в левом подреберье, напряжен. Перистальтика вялая. Печеночная тупость отсутствует, в отлогих местах живота притупление перкуторного звука, более отчетливое по левому каналу. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо. Моча вы­ведена резиновым катетером, прозрачная, соломенно-желтого цвета, 300 мл. При ректальном исследовании крови на перчатке нет, передняя стенка прямой кишки нависает, безболезненная при пальпации.

!. Ваш диагноз после осмотра в приемном покое.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы.

3. Оказание помощи в районной больнице.

4. Принципы оперативного пособия.

5. Сроки реабилитации.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 42

1. Тупая травма живота с повреждением паренхиматозного органа, очевидно, селезенки. Кровотечение в живот. Нельзя исключить и повреждение полого органа,

2. Рентгеновский снимок груди, живота и таза. Минилапаротомия на операционном столе.

3. Срединная лапаротомия. Сбор крови, фильтрация ее и переливание больному. Отыскание источника кровотечения -селезенка. Удаление селезенки. Ревизия желудка, кишечника -повреждений нет. Отмывание живота. Дренирование левого поддиафрагмального пространства. Зашивание лапаратомной раны. Продолжение инфузионной терапии для восполнения кровопотери.

4. При благоприятном течении будет способен к физическому труду через 3-3,5 месяца.

Задача № 43

Мужчина 42 лет в состоянии алкогольного опьянения упал, поскольз­нувшись на улице, подвернув правую стопу кнаружи. Почувствовал резкую боль, «хруст». С помощью знакомых добрался до дома, приступая на повреж­денную ногу. Через 5 часов протрезвел и вызвал «Скорую помощь» из-за болей и невозможности приступать на правую ногу. Вы врач «Скорой помощи».

При осмотре правая стопа находится в положении пронации с отклоне­нием кнаружи от оси голени. В нижней трети правой голени и на стопе - значи­тельный плотный отек, окружность голеностопного сустава резко увеличена, кожа бледно-синюшная, напряжена, по передне-наружной поверхности стопы -эпидермальный пузырь 3x2 см с серозно-геморрагическим содержимым. Пра­вая стопа холоднее левой, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой отчетливая, движения и чувствительность в пальцах стопы сохра­нены. При пальпации определяется резкая болезненность в области внутренней лодыжки и по проекции малоберцовой кости в ее нижней трети на 7 см выше края лодыжки. Здесь же прощупываются края костных отломков.

1. Предварительный диагноз.

2. Первая медицинская и доврачебная помощь.

3. Первая врачебная помощь.

4. Куда доставляется пострадавший: травмпункт, травматологический стационар?

5. План обследования больного.

6. Клинический диагноз.

Первичная лечебная имзациямобили.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕГОВ К ЗАДАЧЕ 43

1. Закрытая пронационная травма правого голеностопного сустава: переломы обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи. (Закрытый перелом в шижней трети голени?????)

2. Обезболивание (в/м - 2 % р-р промедола - 1 мл). Наложение асептической повязки на эпидермальный пузырь. Иммобилизация тремя лестничными шинами от оснований пальцев до средней трети бедра. Транспортировка в ЦРБ без нагрузки на ногу.

3,4 В ЦРБ выполняется рентгенограмма голеностопного сустава. Под в/в наркозом устраняется вывих стопы. Нога в сетчатом бинте подвешивается к надкроватной раме (надстопной раме шины Белера). Профилактика столбняка (эпидермальные пузыри) -противостолбнячная сыворотка - 3000 ME по Безредко, столбнячный анатоксин - 1,0 в/м. Сосудистые препараты - детралекс 1таб х 2 раза (троксевазин 2 кап х 3 раза, эскузан 15 к х 3 раза, анавенол 1 таб х 3 раза), реополиглюкин 400,0 в/в капельно, аспирин 0,3 х 3 раза, трентал 1x3 раза.

5. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.

6. Диагноз: Закрытая неосложненная надсиндесмозная травма правого голеностопного сустава: перелом нижней трети малоберцовой кости, отрывной перелом внутренней лодыжки, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

7. Подвешивание стопы в сетчатом бинте. Постельный режим, нога подвешена в сетчатом бинте, вскрытие и заживление эпидермального пузыря, сосудистая терапия - до спадания отека. Обследование больного для оперативного лечения. Лечение только оперативное - в условиях травматологического отделения ЦРБ, либо

в травматологическом стационаре (I, IV отделения КБ СМП им. Н. В. Соловьева). Остеосинтез лодыжек и обязательное наложение позиционного винта.

Задача № 44

Сержант 20 лет получил сквозное пулевое ранение средней трети левого плеча. Почувствовал сильную боль, рука перестала функционировать, повисла вдоль тела. При попытке движений - резкая болезненность, необычная дефор­мация, похрустывание, подвижность в средней трети плеча. Из раны - обильное непульсирующего характера выделение темной крови с каплями жира. Кисть теплая, отсутствует активное противопоставление первого пальца. Пульс на лу­чевой артерии сохранен.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ЗАДА ЧЕ№ 44

1. Раненый доставлен на МПП в стабильном тяжелым состоянии бледный, ЧДД 26 в мин, пульс 100 в мин, АД 100/60 мм рт. ст. Левая рука прибинтована к телу, повязка обильно промокла кровью. Мочился самостоятельно.

2. Рентгенограммы прилагаются.

1. Предварительный диагноз.

2. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

3. Первая врачебная помощь (подробно) - Вы врач перевязочной Ml 111.

4. Профилактика раневой инфекции.

5. Особенности квалифицированной и специализированной помощи.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 44

1. Сквозное пулевое ранение средней трети левого плеча. Огнестрельный перелом средней трети левой плечевой кости со смещением. Повреждение левого лучевого нерва. Шок I.

2. ПОЛЕ БОЯ (само-, взаимопомощь) - введение обезболивающих - шприц-тюбик из индивидуальной аптечки. Наложение давящей повязки (ИПП). Прибинтовывание руки к туловищу (ИПП) Дача внутрь таблетированных антибиотиков (АИ).

МП Б (доврачебная медицинская помощь - санинструктор роты) -дополнительное введение обезболивающих, повторная дача таблетированных антибиотиков, исправление промокшей кровью повязки. Иммобилизация табельными средствами (одна лестничная шина от оснований пальцев кисти до правого надплечья, не заходя на него и косыночная повязка (из комплекта Б-2).

3,4 МПП (первая врачебная помощь - врач МПП). Дополнительное введение обезболивающих и антибиотиков (внутримышечно). Противостолбнячная сыворотка (3000 ME по Безредко) и столбнячный анатоксин (1,0 п/к, в/м). Если необходимо - исправление повязки, иммобилизации, футлярная новокаиновая блокада. При задержке на этапе - инфузионная терапия шока.

5. ОМО, ОМедБ (квалифицированная помощь - анестезиолог-реаниматолог, хирург). Окончательное выведение из шока (противошоковое отделение). Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны с последующим наложением задней гипсовой лонгеты от оснований пальцев до правого надплечья, либо отводящей шины ЦИТО. Рациональная антибиотикотерапия, сосудистая терапия.

ГОСПИТАЛЬНАЯ БАЗА (госпиталь для легкораненых специализированная помощь - ортопед-травматолог, нейрохирург, анестезиолог). Повторная хирургическая обработка раны, остеосинтез (очаговый, внеочаговый), шов (пластика) левого лучевого нерва. Антибиотики, иммуномодуляторы, сосудистые препараты, нейро-восстановительная, рассасывающая, витаминотерапия. Лечение осложнений.

Задача № 45

Мужчина 28 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ через два часа по­сле травмы. Получил удар ножом в левую половину груди.

Состояние тяжелое, сознание ясное. Покрыт холодным потом, кожа бледная, пульс 120 в мин, АД 80 и 40 мм рт ст. В четвертом межреберье по средне ключичной линии слева рана 1,5 на 0,5 см с ровными краями, острыми углами, из раны выделяется воздух и алая кровь. При перкусиии укорочение перкуторного звука с уровня средней подмышечной линии (больной лежит), при аускультации дыхание слева резко ослаблено.Левая и правая граница серд­ца перкуторно расширены, верхушечный толчок не определяется. На ЭКГ - зо­на ишемии в передне-боковых отделах левого желудочка. На ренгеновском снимке в прямой проекции сглажена талия сердца, тень сердца в форме трапе­ции. В плевральной полости равномерное затемнение над всем легочным по­лем.

1. Диагноз.

2. Тактика в районной больнице.

3. Выбор анестезии.

4. Принципы операции.

5. Возможные осложнения после операции, их профилактика.

6. Что такое переливание утильной крови, техника выполнения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 45

1. Проникающее ножевое ранение груди слева, ранение сердца, тампонада сердца. (Гемоторакс слева???)

2. Срочное оперативное лечение.

3. Эндотрахеальный наркоз.

4. Торакотомия передне-боковая в 5 межреберьи, рассечение продольное перикарда, наложение капроновых швов на рану миокарда, фенестрация перикарда, зашивание перикарда редкими швами, осушение и дренирование плевральной полости, зашивание раны грудной стенки.

5. Остановка сердца, повторная тампонада сердца, ателектаз полный или частичный, гемоторакс.

6. Это сбор крови, излившейся в плевральную полость, фильтрация ее через 8 слоев марли и вливание в вену. Добавлять гепарин 500 ед (!) на 1 литр собранной крови.

Задача№ 46

Женщина 69 лет упала, поскользнувшись на улице города на левой бок. Почувствовала резкую боль в области левого тазобедренного сустава, само­стоятельно подняться не смогла. Прохожими вызвана бригада скорой медицин­ской помощи, которая приехала через 15 минут, выполнила обезболивание (в/м инъекция анальгина 50% - 2,0 и димедрола 1 % - 1,0), наложила три лестничные шины до верхней трети левого бедра и доставила пострадавшую в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи через 30 минут после трав­мы. Вы врач приемного отделения.

При осмотре: общее состояние больной средней тяжести, стабильное, кожные покровы бледноваты, ЧДД 22 в минуту, пульс 90 в минуту, ЛД 140/90 мм рт. ст. Жалуется на боли в области левого тазобедренного сустава. Ногу са­мостоятельно поднять не может, при настойчивой попытке - пятка скользит по поверхности кушетки, не отрываясь от неё. Левое бедро укорочено на 3 см (от­носительная длина), стопа резко ротирована кнаружи, положительный симптом Гирголава (увеличение пульса бедра под паховой связкой), большой вертел слева находится выше линии Розера-Нелатона, ли­ния Шемахера проходят ниже пупка. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп отчетливая. Рентгенограмма - прилагается ЭКГ: ЧСС 86 в минуту, ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена

влево, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Анализ крови: эр. 3,5; Нв 114; ц. п. 0,8; л. - 5,5; э. 6; п 4; с. 60; л. - 24; м. 6; СОЭ

- 12 мм/час; сахар - 5,2; билирубин общ. 11; ПТИ 82; остаточный азот -

0,3. Анализ мочи: цв. - с/ж, прозрачность - полная, уд. вес 1012, реакция щелочная, белок 0, эр. 0-1 в п/зр, л. - 1 - 2 в п/зр; осадок-аморфные триппельфосфаты. Осмотр терапевта: выявлены сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Хронический холецистопанкреатит вне обост­рения.

1. Предварительный диагноз.

2.План обследования

3. Клинический диагноз

4.Какие ошибки допущены на догоспитальном этапе.

5.Особенности специализированной помощи при данной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 46

1. Рентгенограмма - прилагается

2. ЭКГ: ЧСС 86 в минуту, ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена влево, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

3. Анализ крови: эр. 3, 5; Нв 114; ц. п. 0, 8; л. - 5, 5; э. 6; п 4; с. 60; л. -24; м. 6; СОЭ - 12 мм/час; сахар - 5, 2; билирубин общ. 11; ПТИ 82; остаточный азот - 0, 3.

4. Анализ мочи: цв. - с/ж, прозрачность - полная, уд. вес 1012, реакция щелочная, белок 0, эр. 0-1 в п/зр, л. - 1 - 2 в п/зр; осадок-аморфные триппельфосфаты.

5. Осмотр терапевта: выявлены сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Хронический холецистопанкреатит вне обострения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 46

1. Предварительный диагноз: закрытый приводящий перелом шейки левого бедра.

2. План обследования: рентгенография левого тазобедренного сустава (рентгенография в двух проекциях), ЭКГ, общий анализ крови

и мочи, биохимический анализ крови, осмотр терапевта.

3. Клинический диагноз: основной - закрытый приводящий неосложненный перелом шейки левого бедра со смещением; сопутствующий - артериальная гипертензия ФК I, хронический холецистопанкреатит вне обострения.

4. Ошибки на догоспитальном этапе: бригадой скорой помощи.ммобилизация выполнена неверно - необходимо наложить шину

Дитерихса. В случае ее отсутствия логичнее прибинтовать ногу к ноге, чем накладывать три лестничные шины до верхней трети бедра, утяжеляющие поврежденную конечность.

5. Специализированное лечение. При госпитализации скелетное вытяжение за гребень большеберцовой кости на кровати с валиком

под колено накладывается только в случае ожидаемой задержки оперативного лечения. Обычно нога укладывается в среднефизиологическое положение. Лечение приводящих переломов шейки бедра - только оперативное. В пожилом возрасте (69 лет) выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. (Если меньше 60 то остеосинтез 3 винтами). В зависимости от сохранности выполняется тотальное или гемипротезирование. В данном случае показано тотальное замещение левого тазобедренного сустава.

Задача № 47

Мужчина 42 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ с жалобами на интенсивные боли в груди справа, усиливающиеся при дыхании, одышку в по­кое и слабость. Был избит неизвестными, били ногами в область груди справа. Состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые бледные. Пульс 94 в минуту, АД 100 и 70 мм рт ст. Число дыханий 24 в минуту. При пальпации оп­ределяется болезненность по ходу 4-5-6-7-8-9 ребер по передней и средней подмышечной линиям. Здесь определяется западение грудной стенки при вдо­хе. При перкуссии груди в положении лежа определяется притупление перку­торного звука с уровня задней подмышечной линии, при аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью правой половины груди, сзади дыхание не проводится.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3.Клинический диагноз.

4.Лечение данного пациента в условиях ЦРБ.

5.Показания и техника выполнения плевральной пункции.

6.Показания к торакотомии при гематораксе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ 47

1. Рентгенограммы прилагаются:

- после травмы;

- после операции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 47

1. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гемоторакс справа, кровопотеря. шок 1 степени тяжести

2. Рентгенограмма груди в прямой проекции стоя, ЭКГ, общий анализ крови, кровь на сахар, свертываемость.

3. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гематоракс средней величины, шок 1 степени тяжести.

4. Блокада мест переломов ребер, блокада межреберных нервов по паравертебральной линии на уровне 3-10 межреберий, внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола, пункция плевральной полости и эвакуация крови из нее, инфузионная терапия кровезамещающими растворами в объеме 2, 5 литров в сутки.

5. Пункция плевральной полости показана при гемотораксе. Она выполняется под местной анестезией в 5 межреберье по средней подмышечной линии.

6. Торакотомия не показана при гематороксе малом и средней величины. При большом и тотальном гематороксе необходимо сделать торакотомию, убрать излившуюся кровь, найти источник кровотечения, остановить кровотечение, дренировать плевральную полость, зашить торакотомную рану..

Задача № 48

У мужчины 38 лет обломками разрушившегося здания придавлена правая нога и правая половина таза. Освобожден через 4 часа. Состояние удовлетвори­тельное. Умеренная боль во всей правой ноге. На этапе первой врачебной по­мощи (через 2 часа) боль в ноге резко усилилась, появилось чувство онемения в ней. Появилась общая слабость, была однократная рвота. Больной сонлив. При осмотре состояние тяжелое. Заторможен. Бледен. Пульс 110 в мин, АД 90 и 60. Правая нога заметно увеличена в объеме, кожа синюшнего цвета с участка­ми подкожных кровоизлияний.

Пульсация артерий стопы резко ослаблена. Ткани конечности напряжены. Кожа холодная. Чувствительность сохранена. Активные движения в коленном, голеностопном суставе и суставах стопы ограничены. Не мочится. Катетером выпущено 50 мл мочи темно-коричневого цвета.

1. Предварительный диагноз.

2. Доврачебная помощь.

3. Первая врачебная помощь.

4. Квалифицированная хирургическая помощь.

5. Специализированная хирургическая помощь.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 48

1. Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые нарушения функции почек).

2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.

3. Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого пузыря. Внутривенное введение 1, 5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Введение сердечно-сосудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).

4. Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное введение кристаллоидов (калий не вводить) и низкомолекулярных коллоидных растворов со стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени, дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях. Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализирован-ной помощи.

5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в

госпиталях, где имеются отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной конечности.

Задача № 49

Мужчина 30 лет придавлен бортом опрокинувшейся грузовой машины. Основной удар пришелся на область лобка и правую половину таза. Через 4 ча­са попутной машиной доставлен в ЦРБ. Состояние тяжелое, бледен, адинамичен, число дыханий 24 в мин, АД 85 и 60 мм рт ст. Пульс 108 в минуту. Лежит на спине. Левая нога согнута в колене. Гематома на промежности и мошонке. Помочиться не может. На головке полового члена кровь, она вытекает из урет­ры. Живот при пальпации напряжен. Положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика не выслушивается.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Клинический диагноз.

4. Принципы лечения. Хирургическая тактика на этапе квалифициро­ванной хирургической помощи.

5. Прогноз.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 49

1. Закрытый перелом костей таза с повреждением промежностной части уретры.

Закрытая травма живота с ювреждением полого органа. Кровопотеря. Шок 2 степени тяжести.

2. Рентгенограмма таза и живота. Уретрография. Пальцевое исследование прямой кишки. УЗИ живота. Лапароцентез.

3. Закрытый перелом переднего полукольца таза и правой подвздошной кости, разрыв промежностной части уретры, кровопотеря, шок средней степени тяжести. Данных за повреждение полых органов живота нет.

4. Противошоковая терапия объемом 3, 5 литра, из них 1, 5 литра крови. После подъема артериального давления операция эпицистостомия, катетеризация уретры, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортену, наложение стержневого аппарата внешней фиксации на таз.

5. Прогноз благоприятный.

Задача № 50

Мужчина 25 лет доставлен в участковую больницу через 3 часа после сквозного ранения правой половины груди из пистолета. Состояние тяже­лое, число дыханий 28 в минуту. Цианоз. Шейные вены набухшие. Пульс 115, слабого наполнения, ритмичен, АД 105 и 55 мм рт ст. Умеренно выраженная подкожная эмфизема справа. Входная рана расположена в 3 межреберье по среднеключичной линии, выходная рана под нижним углом правой лопатки. Дыхание справа не выслушивается, слева обычное везикулярное, перкуторно над правой половиной груди коробочный звук. Границы сердца сохранены.

1. Предварительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Помощь на этапе первой врачебной помощи.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 50

1. Сквозное огнестрельное ранение правой половины груди, повреждение легкого, пневмоторакс.

2. Если в участковой больнице имеется рентгеновский аппарат, то необходимо выполнить рентгеновский снимок груди в прямой проекции.

3. Сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии, удалить воздух. Ввести наркоти-ческие анальгетики. Ввести противостолбнячную сыворотку. Созвониться с хирургом районной больницы и на санитарной машине отправить больного в районную больницу в сопровождении медицинской сестры.

Задача № 51

Больной, 43 года (вес75 кг, рост 180 см) поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту по типу «кофейной гущи», темный жидкий стул на протяжении последних двух дней.

Из анамнеза известно, что последнюю неделю находился на амбулатор­ном лечение по поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад появилась слабость, мелькание «мушек» перед глаза­ми, темный жидкий стул, холодный липкий пот. Родственники отметили блед­ность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 в мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, рит­мичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот умеренно болезненный в эпи! астральной области. Per rectum - мелена

1. Установите предварительный диагноз.

2. Лечебно - диагностическая тактика?

3.В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?

4.Определите тяжесть волемических нарушений.

5.Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?

Дата добавления: 2014-01-04