Наркомания и токсикомания у детей и подростков

Развитие алкоголизма по эпилептоидному типу

После первых же опьянений, обычно тяжелых, протекающих с дисфорией, злобной агрессией или аутоагрессией, с амнестическими эпизодами, напоминающими палимпсесты, может пробудиться какая-то не­одолимая тяга «“пить до отключения»”. Тогда подростки в короткие сроки начинают употреблять в больших количествах крепкие напитки. Физическая зависимость возникает быстро, почти одновременно с психологической. Подростки легко переходят к выпивкам в одиночку, употреблению суррогатов. Деньги на спиртное добывают любыми способами, не останавливаясь перед насилием.

Психоактивные вещества (ПАВ) до сравнительно недавнего времени укладывались в достаточно четкие критерии алкогольных, наркотических и ненаркотических групп. Однако, постоянное расширение их спектра, синтез веществ новых поколений, изменение характера употребления (в частности, все большее распространение сочетанного употребления ПАВ различных групп) приводят к необходимости использования более подробных классификаций ПАВ. к классификациям употребляемых веществ по типу, как это сделано в В МКБ‑10 выделены следующие группы психоактивных веществ: алкоголь, опиоиды (препараты морфия, героин и т. п.), каннабинноиды (гашиш, марихуана), седативные и снотворные (транквилизаторы, барбитураты, амитал натрия, ноксирон), кокаин, стимуляторы (кофеин, эфедрон, первитин, фенамин, экстази), галлюциногены (астматол, циклодол, димедрол, LSD, ксилобицин, мескалин), табак, летучие растворители (бензин, пятновыводители, клеи), другие вещества (эрготамин, анаболические стероиды) и смеси различных веществ.

Здесь мы дДадим краткую характеристику действия основных употребляемых в детско-подростковой среде ПАВ.

Опиоиды. Употребляются чаще всего инъекционным путем или путем вдыхания. Признаки опьянения противоречивы, зависят от стажа употребления и принятой дозы. На ранних этапах и при небольшихой дозахе подросток обычно эйфоричен, излишне общителен, назойлив. При больших дозах и на более отдаленных этапах — – чаще замкнут, погружен в себя, избегает контактов и хочет тишины. Он может сказать, что пошел спать, но лечь в кровать и погасить в комнате свет боится. Зато может засыпать на ходу, но если к нему в этот момент обратиться — моментально при­ходит в бодрствующее состояние без каких-либо признаков сонливости. Путает день с ночью, что проявляется в нНарушенииается ритма сна:, часто подросток ночью бродит по квартире, а днем спит. Добродушный и покладистый, он тут же мо­жет стать задумчивым и рассеянным. Растягива­ет слова, но может быть, наоборот, легок в об­щении, после многочасового занудства мгновенно превращается в остроумного собесед­ника. Настроение меняется все время, и эти пе­ремены непредсказуемы. Может обжечься, порезаться, однако боли не по­чувствует. Кожа бледная, сухая и теплая.Зрачок узкийи не расширяется в темноте, отчего снижается острота зрения при вечернем освещении.

В абстиненции проявляются неусидчивость, раздражительность и вспыльчиво­сть. Легкая форма «ломки» может напоминать обычную простуду: насморк, озноб (кутается во все теплое), тошнота, боль в животе; при тяжелой форме — рвоты и понос, мышечные боли, беспокойство, страх смерти.

Каннабиноиды. Употребляются с помощью курения. При небольших дозах наблюда­ются излишняя подвижность и активность; подросток может производить впечатление энергичного человека, тараторит, словно боится не успеть что-то сказать, речь сбивается, простые мысли поясня­ются многочисленными фразами и лирическими отступлениями. В группе людей, принявших наркотик, при­сутствует цепная реакция: если кому-то одному весело — смеются все, причем, над чем они сме­ются, могут не знать сами. Характерна резкая смена настроения на прямо противоположное: добродушие и покладистость сменяются агресси­ей, вспыльчивостью. Опьянение проявляется повышенным, неуем­ным аппетитом. Глаза «стеклянные», с расширенными зрачка­ми, иногда кажется, что подросток наркоман смотрит как бы сквозь того, с кем общается; свойственно покраснение губ, сухость во рту.

При больших дозах наркоман уходит в себя, затормаживается, отгораживается от внешнего мира, бессмысленно улыбается, погружаясь в приятные фантазии, порой беспричинно смеется; лицо становится бледным, зрачки су­жаются. При обращении к нему как бы пробуждается, не сразу и не всегда правильно понимает, о чем ему говорят. Физическая зависимость нехарактерна, со временем формируется психологическая зависимость с депрессией, трево­гой, вспышками раздражительности, порой с бессонницей. Не исключены психозы с галлюцина­циями. При длительном систематичном употреблении развиваются характерные изменения личности, напоминающие шизофренический дефект.

Седативные и снотворные препараты. В терапевтических дозах оказывают свое основное действие и с целью достижения состояния опьянения не употребляются. Следует учитывать, что действенные дозы для здоровых, т. е. не имеющих показаний для употребления препаратов, как правило, ниже, чем применяемые для лечения больных, т. е. то, что считается терапевтической дозой, для здорового может быть токсической, опьяняющей. При применении токсических доз состояние в значительной мере имитирует алкогольное опьянение с индивидуальной вариабельностью его проявлений. Как правило, такое состояние заканчивается длительным сном. В абстиненции проявляется сильная слабость, головная боль, потли­востью, тошнота, головокружение, дрожь во всем теле, «выкручивающие» боли в суставах, бессонница, тревога за собственную жизнь.

Кокаин и синтетические стимуляторы. Кокаин вдыхают через нос, прочие стимулятор применяются в таблетках или инъекционно.

Подросток, находящийся под их воздействием, кажется очень оживленным, двигается резко и порывисто, ему трудно усидеть на месте, он постоянно в движении, деятелен, импульсивен, беспорядочен. Он не может придерживаться постоянства в делах и мыслях, может браться за мно­гое и все бросает, он не в состоянии обсуждать одну тему, его мысли перебивают одна другую. Он может непрерывно говорить, но не слушать собеседника. В стадии опьянения подросток может сутками не спать. Зрачки расширены, кожный покров сухой, пульс учащенный.

В абстиненции такой больной наркоманией вял и раздражителен, подавлен, тревожен. Движения не­уверенные, координация нарушена. Наблюдаются бледность, потливость, по­нос, учащенный пульс.

Галлюциногены. Галлюциногены обычно помещают под язык до рассасывания. Под их действием возникает наплыв ярких, чаще всего зрительных галлюцинаций, полностью завладевающих вниманием. Подростки производят впечатление «“странных”», мо­гут надолго застывать, воспринимать неодушевленные предметы как живые существа и пытаться разговаривать с ними. Они в опьянении замкнуты, часто что-то невнятное бор­мочут себе под нос. Могут разговаривать сами с собой, размахивая при этом руками. На внешние раздражители, например, на окрики, реагируют замедленно, неохотно. До них очень трудно «до­стучаться», чтобы получить ответ на вопрос. Их зани­мают мистические проблемы, отче­го они кидаются то в философию, то в религию, заняты поиском проникновения в иные миры с целью обретения более комфортного, осмысленного духовного существования. Подростки считают, что основная мас­са людей их никогда не поймет, и часто сторо­нятся всех. Темп речи и мышление, как правило, отличаются замедленностью; движения также медленные, плавные..

К этой же группе относятся препараты, которые ис­пользуются как корректоры осложнений нейролептической терапии и для лечения паркинсонизма. Их прием (иногда даже одной таблетки) вызывает своеобразное опьянение с многочисленными галлюцинациями, чаще всего фантастического или устрашающего содержания. При этом подросток резко возбужден, мечет­ся по комнате, что-то бормочет или кричит, видит каких-то людей вокруг себя или в окне; способен на агрессивные действия и самоубийство. Взгляд остановившийся, речь быстрая и невнятная. Опьянение заканчивается длительным сном с последующей частичной амнезией.

Летучие растворители. Злоупотребление ими встречалось особенно часто в предшествующее десятилетие, и в последние годы вытесняется наркотиками и алкоголем. Интоксикация напоминает алкоголь­ное опьянение, нередко сопровождается яркими галлюцинациями. Кожа у «токсикоманов», как правило, серовато-землистого оттенка, лицо отечно, воло­сы становятся ломкими. Систематическое употребление летучих ра­створителей приводит к быстрому развитию энцефалопатии с признаками слабоумия.

Для правильной коррекционной работы с подростками, употребляющими ПАВ, следует четко разделять стадии этого употребления.

Аддиктивное поведение (от англ. addiction — пристрастие, пагубная привычка, порочная склонность) — употребление изменяющих психическое состояние веществ (табак, алкоголь, наркотики и не входящие в список наркотиков вещества) без сформированной зависимости. Аддиктивное поведение обозначает не болезнь, а нарушение поведения.? Вариант: На этой стадии употребления ПАВ речь идет не о болезни, а о нарушении поведения.

Зависимость, по определению Всемирной организации здравоохранения (1965), есть «…состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость разделяется на психическую и физическую зависимость.

Психиче­ская зависимость характеризуется овладевающим желанием или неодолимым влечением к употреблению ПАВ, тенденцией к увеличению его дозы для достижения желаемого эффекта и возникновением вызванных употреблением индивидуальных и социальных проблем, разрешаемых через повторное употребление. Отнятие Лишение вещества вызывает психический дискомфорт и тревогу.

Физическая зависимость — состояние, когда употребляемое вещество становится постоянно необходимым для поддержания нормальной жизнедеятельности организма, включается в схему его жизнеобеспечения. При отнятии лишении вещества у подростка возникает проявляющийся на всех уровнях функционирования «синдром отнятия» (абстинентный синдром), заявляющий о себе соматическими, неврологическими и психическими расстройствами.

Становление аддиктивного поведения отличается широким индивидуальным своеобразием, но в целом можно выделить ряд достаточно закономерных этапов.

I этап. Первые пробы. Совершаются обычно под чьим-либо влиянием или в компании. Немалую роль здесь играют любопытство, подражание, групповая конформность и мотивы группового самоутверждения. Глубинная мотивация восходит к присущей человеку потребности в изменении состояний сознания: вероятность того, что первые пробы перерастут в развернутый процесс формирования аддиктивного поведения и последующего перерастания в болезнь тем больше, чем меньше возраст при первых пробах и чем меньше потребность в изменении состояния сознания удовлетворяется социально одобряемыми или допустимыми способами. Выбор средства на этом этапе непроизволен и зависит от этнокультурных особенностей, особенностей субкультуры, опыта группы и доступности средства. Достоверных статистических данных о времени совершения первых проб нет, но эмпирический опыт позволяет утверждать, что до наступления 18 лет подавляющее большинство подростков так или иначе знакомится с использованием ПАВ. По разным причинам (удовлетворенное любопытство, страх наказания, опасения пристраститься, неприятные ощущения и переживания, разрыв с компанией и т. д.) первые пробы чаще всего не имеют продолжения (исключение составляют табакокурение и культурально санкционированная алкоголизация).

II этап. Поисковое аддиктивное поведение. Следующий за первыми пробами этап экспериментирования с разными видами ПАВ — алкоголем, медикаментами, наркотиками, бытовыми и промышленными химикатами. Обычно оно присуще младшему подростковому возрасту. Для одних подростков важно употребление как знак принадлежности к группе, для других — сам факт изменения состояния сознания («отруб», «отключка»), для третьих — качество вызываемых эффектов и особенности «кайфа». Как правило, этот этап разворачивается в компании и оформляется по алкогольному типу — для веселья, раскованности, обострения восприятия, снятия сексуальных барьеров, выражения отношения («Не нюхаешь, значит, не уважаешь»). Характерно активное экспериментирование с поиском новых средств и способов их употребления (например, «“зарядка”» летучими веществами фильтр-коробки противогаза). По мере прохождения этого этапа формируется индивидуальное предпочтение одного из средств или предпочитаемый их спектр. Чаще это происходит уже после 15 лет. Индивидуальной психической зависимости еще нет, но может формироваться групповая психическая зависимость, «автоматически» запускаемая сбором группы. От такого полисубстантного аддиктивного поведения отличается моносубстантное, когда и первые пробы, и поисковое экспериментирование определяются доминирующей культуральной традицией (самогон в сельских районах России, гашиш, опиаты и т. д. — в других этносоциальных средах). Медикаментозное лечение используется при аддиктивном поведении лишь для снятия интоксикации.

III этап. Переход аддиктивного поведения в болезнь. Происходит под влиянием множества разнообразных факторов, которые можно условно разделить на социальные, социально-психологические, психологические и биологические.

Социальные — нестабильность общества, доступность ПАВ, отсутствие позитивных социальных и культурных традиций, контрастность уровней жизни, интенсивность и плотность миграции и др.

Социально-психологические — высокий уровень коллективной и массовой тревоги, разрыхление поддерживающих связей с семьей и другими позитивно-значимыми группами, романтизация и героизация девиантного поведения в массовом сознании, отсутствие привлекательных для детей и подростков досуговых центров, ослабление межпоколенных связей между поколениями.

Психологические — незрелость личностной идентификации, слабость или недостаточностьая способностиь к внутреннему диалогу, низкая переносимость психологических стрессов и ограниченность самоконтроля, высокая потребность в изменении состояния сознания как средстве разрешения внутренних противоречий и конфликтов, конституционально акцентуированные особенности психики.

Биологические — природа и «агрессивность» ПАВ, индивидуальная толерантность, нарушение процессов детоксикации в организме, изменяющие системы мотиваций и контроля за течением заболевания.

В процессе перехода аддиктивного поведения в болезни, вызываемые употреблением ПАВ (алкоголизма, токсикомании, наркомании) выделяются следующие стадии развития:

I стадия. Характеризуется формированием и прогрессирующим углублением психической зависимости, при которой перерыв в употреблении приводит к психическому дискомфорту, подавленности, тревоге, дисфории с резким обострением влечения к употребляемому веществу. Другие признаки (ослабление и угасание защитных рефлексов на передозировку, повышение толерантности, социальная дизадаптация) являются дополнительными и развиваются при злоупотреблении не всеми ПАВ. В развитии этих признаков у детей и подростков существует очень широкая вариативность.

II стадия. Характеризуется формированием физической зависимости при употреблении одних веществ (алкоголь, опиоиды, некоторые стимуляторы) и углублением психической зависимости при употреблении других (кокаин, марихуана). В тех случаях, когда физическая зависимость не формируется, основным признаком этой стадии становится хроническая интоксикация с психическими и физическими нарушениями. Признаки хронической интоксикации зависят от типа употребляемых веществ. Так, хроническая интоксикация марихуаной ведет к физическому истощению и апатии вне поведенческого поля наркотизации, у мальчиков нередко приводит к телесной феминизации; летучие вещества — к формированию психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии с соматоневрологическими нарушениями и ослаблением интеллектуальных функций (памяти, внимания, сообразительности). На этом этапе навязчивое влечение к употреблению сменяется компульсивным, утрачивается критичность к употреблению и развивается анозогнозия (полное отсутствие понимая болезненности своего состояния, отрицание у себя болезни в принципе), растет толерантность к веществу и нередко изменяется картина опьянения, нарастает социальная дизадаптация с фиксацией поведения на употреблении ПАВ и их промысле, вовлечении в аддикцию сверстников и младших с формированием подчиненных групп как средства самоутверждения и добычи дурманящих веществ.

Переход к III стадии (падение толерантности, выраженный органический дефект личности с чертами специфического для того или иного вида ПАВ слабоумия, закономерно возникающие абстинентные психозы, глубокая социальная деградация) совершается, как правило, уже в юношеском и взрослом возрасте.

Согласно МКБ‑10, расстройства, вызываемые употреблением ПАВ, различаются как острые интоксикации, употребление с вредными последствиями, синдром зависимости, состояния отмены (абстиненции), психотические расстройства, резидуальные психотические расстройства, другие и неуточненные. Прежние разделения на имеющие четкие границы алкоголизм, наркомании, токсикомании становятся менее актуальными даже у взрослых из-за размывания границ между средствами разных групп и учащения полисубстантных злоупотреблений.

Детско-подростковая наркомания до недавнего времени была настолько незначима для отечественной популяции, что даже в монографиях по детской и подростковой психиатрии 80-–90-х годов она вообще не упоминалась. Однако в течение последнего десятилетия ситуация катастрофически изменилась. По данным, опубликованным в «Концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде» (Минобразование России, 2000), в последнее десятилетие для России употребление несовершеннолетними алкоголя, наркотических и других ПАВ превратилось в проблему, представляющую серьезную угрозу здоровью населения, экономике страны, социальной сфере и правопорядку. За последние 3 года число детей, состоящих на диспансерном учете по поводу наркомании, возросло в 2,8 раза, токсикомании — в 3,5 раза. Количество подростков, ежегодно признаваемых больными наркоманией, за 10 лет возросло в 13 раз, и на сегодня зарегистрированная заболезненнваемость наркоманией среди подростков составляет 1 на 1 тыс. (следовательно, в реальности не менее 10-15 на 1 тыс.). Около 35% школьников имеют опыт употребления наркотических и токсикоманических средств и 70% употребляют алкоголь. К 17 годам половина подростков составляет группу риска по алкоголизму в связи с частым употреблением алкогольных напитков (причем, девушек на 10% больше, чем юношей). Уровень заболеваемости наркоманией среди подростков в 2 раза выше, чем среди населения в целом, а заболеваемость токсикоманией – в 8 раз. Подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза чаще, чем взрослые. Происходит неуклонное «“омоложение»” наркомании. Средний возраст начала употребления алкоголя среди мальчиков снизился до 12,5 лет, среди девочек до 12,9 лет; возраст приобщения к токсико-наркотическим веществам снизился соответственно до 14,2 лет и 14,6 лет. По существующим прогнозам, рост показателей, связанных с употреблением ПАВ, может продолжаться вплоть до 2005-2010 гг. Около 40% госпитализаций в психиатрические клиники составляют подростки с делинквентными формами поведения в сочетании с наркотизацией и токсикоманией. При этом около 60% опрошенных детей и подростков и 28% взрослых не представляли, куда можно обратиться при появлении наркотических проблем. Население в основном ориентировано на анонимную наркологическую помощь. В стране только начинают создаваться государственные детско-подростковые реабилитационные центры, а оплачивать услуги коммерческой наркологии большинство граждан не в состоянии.

Среди основных причин, влияющих на распространенность наркомании и токсикомании в детско-подростковой среде, одно из первых мест занимает легкая доступность ПАВ. Около 60% опрошенных несовершеннолетних, употребляющих наркотики и токсические средства, отмечают относительную несложность их приобретения. Общество столкнулось с реальной незащищенностью детей и подростков от экспансии наркотических средств. Следующим важным фактором наркотизации является снижение у большинства детей и подростков превентивной психологической защиты и низкий ценностный барьер.

На уровне личностных факторов, являющихся пусковым механизмом начала употребления наркотиков и последующего злоупотребления ими, выделяются индивидуальная дисгармоничность, наследственная генетическая дефицитарность, врожденные аномалии характера, проявляющиеся в виде аффективных и поведенческих расстройств.

Какие еще группы детейи и подросткиов являютсясоставляют «“группу рискаовыми”» в плане приобщения к наркотикам? Около 2,5 млн. детей школьного возраста нигде не обучаются[1] (и на них падает 40% «“несовершеннолетней”» преступности[2]); от 2 до 4 млн. детей и подростков бродяжничают, попрошайничают; число детей-сирот превысило 700 тыс. (причем 95% из них – это так называемые социальные сироты, т. е. имеющие живых родителей); по экспертным оценкам, за последние 10 лет смертность от самоубийств в детском населениисреди детей выросла на 100%, в 1996 г. покончили с собой 2 756 детей и подростков, уже отмечаются самоубийства среди детей 5-9 лет. В последующие годы статистика детских самоубийств не публиковалась. Противоправное поведение детей растет в 2 раза быстрее, чем среди взрослых, особенно по тяжким преступлениям против личности⁴. Детская преступность выросла за 5 лет в 1,5 раза, число правонарушений, совершаемых девушками — на 57,1%; число детей, задержанных за правонарушения, увеличилось почти вдвое и превышает 1 млн. в год; 27% из них — дети моложе 14 лет. На территории России действуют около 30 тыс. преступных группировок детей[3]. При этом до 80% «“несовершеннолетней”» преступности приходится на подростков, имеющих психические аномалии.

Прежде чем перейти непосредственно к проблеме риска аддиктивного поведения в связи с пограничной психической патологией и, соответственно, к вопросам профилактики этого поведения у детей и подростков с психическими нарушениями, нам следует уточнить, о профилактике чего мы говоримидет речь, т.ак как. часто применяемое понятие «“злоупотребление психоактивными веществами»” в строго клиническом плане ни о чем не говорит и, следовательно, не может служить основой для построения адекватной и эффективной системы профилактики. К «злоупотребляющим» относятся и тот, кто однократно выкурил сигарету с марихуаной, и глубокий наркоман с тяжелыми абстиненциями, психозами и слабоумием. С современных клинических позиций и исходя из действующей Международной классификации болезней (МКБ-10), речь должна идти не о злоупотреблении, а об употреблении с различными последствиями. В МКБ-10 понятие злоупотребления относится как раз к веществам, не вызывающим зависимость, то есть не к наркотическим или токсикоманическим веществам. В отношении последних говорится об острой интоксикации (собственно состоянии опьянения), употреблении с вредными последствиями, о состояниях зависимости, абстиненции и о различных психических нарушениях в связи с зависимостью от ПАВ.

Почему все это важно? Потому что если мы занимаемся профилактикой начального употребления ПАВ психически здоровыми детьми и подростками, то есть до стадии первых проб и поиска (того, что собственно и называется в строгом смысле аддиктивным поведением), то это преимущественно социально-педагогическая и частично психологическая проблема. Здесь ведущая роль отводится учреждениям образования и досуга в широком смысле. Если речь идет о профилактике употребления с вредными последствиями, то есть на стадии аддиктивного, поискового поведения, но еще без формирования зависимости, то это уже преимущественно социально-психологическая проблема, которой, помимо указанных выше, должны прежде всего заниматься мультидисциплинарные учреждения типа психолого-медико-педагогических центров. Если же обнаруживаются признаки употребления с вредными последствиями для физического и психического здоровья, то здесь встает задача профилактики состояний зависимости, собственно наркомании и на первый план выходит медико-психологическая помощь в сочетании социально-педагогической коррекцией, что требует координированного взаимодействия психиатрической службы и всех указанных выше учреждений. Таким образом, мы должны отчетливо дифференцировать профилактическую работу в системном организационном плане, в групповом и индивидуально-личностном подходе.

Естественно, когда речь идет о детях, на всех этапах профилактической работы в нее должна активно вовлекаться семья, без чего этого профилактика не может быть ни о какой эффективной профилактике в детском населении речи быть не может. Т. е. вВ профессиональном плане ведущими специалистами в профилактической работе должны быть социальный педагог и семейный психолог/психотерапевт, что на сегодняшний день представляется у нас неразрешимой проблемой в силу известных причин (социальных педагогов мало, и они зачастую плохо обучены, а семейных психотерапевтов просто почти нет). В какой-то мере роль социальных педагогов могут взять на себя специально подготовленные волонтеры, представители общественных организаций, к чему мы вернемся ниже.

Прежде чем обозначить охарактеризовать значение пограничной психической патологии в формировании аддиктивного поведения, приведем кратко один типичный конкретный случай, достаточно типичный из тех, с чем мы сталкиваемся в своей практике.

Дата добавления: 2014-01-04