Лекція 3. Вищі психічні функції та їх розлади

Загальні положення

Розлади від ураження головного мозку виявляються чуттєвими, руховими, вегетативними порушеннями, а також порушенням ін­тегративної діяльності мозку, у тому числі гнозису, праксису, мови та ін.

Здатність людини до мови, цілеспрямованої діяльності та мислення забезпечується, насамперед, корою головного мозку. У зв’язку з цим у літературі широко використовується термін «вищі кіркові функції». Проте діяльність кори мозку реалізується через стовбурово-підкіркові структури, а тому більше підходить термін «вищі мозкові функції». Оскільки в медичній і психологічній літературі широко вживається термін «вищі кіркові функції», то ми теж будемо його дотримуватися.

Вищі кіркові функції надбудовуються над нижчими у філо- та онтогенезі, реалізуються через посередництво нижчих психічних функцій, а також через чуттєві, рухові, вегетативні та інші функції центральної нервової системи. Доведено, що вищі кіркові функції мають умовно-рефлекторний характер. Крім цього, важливу роль у їх розвитку відіграють соціальні фактори. На якість вищих кіркових функцій істотно впливає вік хворих.

Згідно з сучасними уявленнями вищі кіркові функції є функціональною системою зі складною ієрархічною будовою: вони умовно-рефлекторні за своїм механізмом, мають суспільно-історичне походження та розвиваються у кожного індивідуума після народження й тільки в соціальному середовищі під впливом культури певного суспільства. Дослідження вищих кіркових функцій у клініці проводять за допомогою спеціальних нейропсихолінгвістичних методик.

Локалізація функцій у корі головного мозку

Слід зазначити, що нині чітко розрізняють локалізацію функцій і локалізацію симптомів. Під функцією розуміють складну пристосувальну діяльність організму, що спрямована на здійснення будь-якого фізіологічного або психологічного завдання. Ця пристосувальна діяльність може здійснюватися різними способами, але важливо, щоб результат відповідав поставленому перед організмом завданню. Наприклад, психічна діяльність включає в себе дуже складні функціональні системи. Складність, багатоповерховість структурної організації таких систем, взаємозамінюваність їх окремих ланцюгів свідчать про те, що вони можуть здійснюватися лише комплексом одночасно працюючих зон, кожна з яких робить свій внесок у їх здійснення. Локальне пошкодження окремих частин подібної системи супроводжується появою тих або інших клінічних симптомів, які віддзеркалюють порушення будь-якої діяльності цієї складної функціональної системи. Так, складна мовна функція пов’язана не тільки з корою мозку, а й із підкірковими відділами та стовбуром мозку. Порушення мови в зв’язку з цим спостерігається при пошкодженні різних відділів мозку.

У корі мозку закінчуються провідники різних видів чутливості (кіркові зони аналізаторів). Пошкодження цих відділів спричинює розлади чутливості: шкірної (зацентральна звивина, тім’яна частка), кінестетичної (ті самі зони й лобова частка), слухової (верхня скронева звивина і звивина Гешля в глибині Сільвієвої борозни), зорової (внутрішня поверхня потиличних часток, більш складні розлади зору — при ураженні зовнішніх поверхонь потиличних часток), нюхової (медіальна поверхня скроневої частки — парагіпокампова звивина), смакової (кора навколо острівця Рейля), вестибулярно-просторової (на з’єднанні скроневої, тім’яної й потиличної часток). При подразненні цих частин кори головного мозку виникають парестезії, галюцинації та інші розлади.

При пошкодженні прецентральної звивини виникають пірамідні розлади (центральні паралічі або парези), при осередках у премоторній зоні і на внутрішньо-медіальній поверхні лобових часток — екстрапірамідні розлади.

Пошкодження лобових і скроневих часток супроводжується порушенням координації рухів і призводить до розвитку астазії — абазії (при цьому хворі падають на протилежний від осередку пошкодження бік).

Осередки пошкодження в медіобазальних відділах скроневих і лобових часток (лімбічна зона) призводять до розвитку вегетативно-вісцеральних розладів.

Слід зазначити, що всі функціональні системи (аналізатори) побудовані за вертикальним принципом. Аналізатор — рефлекторний апарат, який настроює нервову систему на краще сприйняття подразнення. Аналізатор на периферії починається з рецепторів, потім ідуть провідники, які закінчуються в корі головного мозку. Розрізняють первинну зону аналізатора (там, де безпосередньо закінчуються шляхи того або іншого виду чуття, вторинну зону, що розміщена навколо первинної зони й містить велику кількість асоціативних волокон, і третинну зону, до якої належить майже вся кора головного мозку. В аналізаторі відбуваються складні нейрофізіологічні процеси: вищий аналіз (точне диференціювання) і вищий синтез чутливості.

Агнозії

Гнозія — це здатність людини пізнавати предмети і явища навколишнього світу за даними відчуття. Наприклад, людина не лише бачить, а й впізнає предмети, які раніше бачила. Впізнавання є складною функцією окремих аналізаторів. Ця здатність організму набувається в процесі індивідуального досвіду (за механізмом умов­них рефлексів); здобута інформація закріплюються в корі головного мозку (функція пам’яті).

Агнозія (розлади впізнавання) розвивається при ураженнях у межах будь-якого одного аналізатора. Слід зазначити, що впізнавання виникає від комплексної дії зовнішніх подразників, від суми чуттєвих відчувань. Людина впізнає предмети і явища навколишнього світу не тільки внаслідок подразнення різних видів чутливості, а й за їх мовним визначенням за рахунок другої сигнальної системи за І. П Павловим.

Розрізняють такі види агнозії.

Зорова агнозія виникає при ураженні зовнішніх поверхонь потиличних часток. Хворі бачать предмети, оскільки не сліпі. Вони обходять їх, але не впізнають цих предметів і кажуть, що нічого «не бачать».

Слухова агнозія спостерігається при ураженнях кіркових відділів слухового аналізатора в скроневих частках. Хворі не можуть впізнавати предмети за характерними для них звуками (наприклад, дзвін монети, що впала на підлогу, собаку, що гавкає в сусідньому приміщенні та ін.). У такому разі виникає враження про глухуватість хворого. Насправді ж страждає не сприйняття звуків, а їхнє сигнальне значення.

Агнозія глибокої чутливості шкіри виникає переважно при ураженні тім’яної частки й виявляється у невпізнанні предметів при дії на поверхневі й глибокі рецептори. До таких розладів належить астереогноз — неможливість упізнавати предмети при пальпації їх із заплющеними очима. Істинний астереогноз виявляється при пошкодженні верхньої (а за деякими даними нижньої) тім’яної частки, коли залишаються збереженими елементарні шкірні й кінестетичні відчуття.

Смакова й нюхова агнозії, що зводяться до неможливості впізнавання предметів за відповідним сприйняттям, трапляються дуже рідко.

Апраксії

Праксія — це здатність виконувати комплекси рухів, які спрямовані на виконання тієї чи іншої дії за розробленим планом. При виконанні складних рухів робота скелетної мускулатури проходить в правильній послідовності при одночасному координованому скороченні й розслабленні багатьох м’язових груп. Такі складні дії (праксії) набуваються в процесі спеціального навчання або наслідування при взаємодії людини з навколишнім світом.

Складні дії (праксії) формуються на основі кінестезії — інформації, що безперервно надходить від пропріорецепторів при виконанні будь-яких дій. При праксіях значну роль відіграє також зоровий аналізатор. У процесі навчання й виконання складних рухових актів людини велике значення надається другій сигнальній системі, тобто усній і письмовій сигналізації. У зв’язку з цим розлади праксії пов’язані не лише з патологією кінестетичного аналізатора, а й залежать від ураження мовних функцій людини. Слід також зазначити, що для виконання цілеспрямованих дій потрібна бездоганна праксія мовних органів.

Апраксія — втрата навичок, вироблених у процесі індивідуального досвіду, складних цілеспрямованих дій (побутових, виробничих, символічна жестикуляція та ін.). При апраксіях відсутні виражені симптоми центрального парезу або порушення координації рухів.

У клініці виділяють такі основні види апраксії: ідеаторну, конструктивну й моторну.

Ідеаторна апраксія характеризується втратою плану або задуму складних дій. При цій апраксії також порушується послідовність окремих рухів (наприклад, при проханні показати, як закурювати цигарку, хворий черкає цією цигаркою по коробці, потім дістає сірник і підносить його до рота). Хворі не можуть виконувати мовних завдань лікаря, особливо символічних тестів (погрожувати пальцем, віддавати честь та ін.). Водночас такі хворі здатні повторювати, наслідувати дії дослідника.

Ідеаторна апраксія виникає при ураженні надкраєвої звивини тім’яної частки домінантної півкулі (у правші — лівої, у лівші — правої). Ідеаторна апраксія завжди є двосторонньою.

Конструктивна апраксія виявляється насамперед у неправильному напрямку дій: хворим важко конструювати ціле із частин (наприклад, скласти із сірників задану фігуру: ромб, квадрат, трикутник та ін.).

При цьому виді апраксії осередки ураження найчастіше знаходяться в кутовій звивині тім’яної частки домінантної півкулі. Конструктивна апраксія також є двосторонньою.

Моторна апраксія, або апраксія виконання, характеризується порушенням дій не лише спонтанних і за завданням, а й за наслідуванням. Вона часто однобічна (наприклад, при ураженні мозолистого тіла моторна апраксія може виникнути тільки в лівій руці).

Ураження тім’яної частки, так само, як і зацентральної звивини, спричинює апраксію в зв’язку із порушенням кінестезій; при осередках у місцях поєднання тім’яної, скроневої й потиличної часток (зона вестибулярно-просторового аналізатора) виникають порушення просторових співвідношень під час виконання складних рухових актів; при ураженні лобової частки (зона рухового аналізатора й ефекторних систем) виникає розлад навиків складних рухів, розлад програми дії з порушенням спонтанності і цілеспрямованості (лобова апраксія).

Для виникнення апрактичних або афатичних розладів велике значення мають порушення зв’язків між кірковими відділами аналізатора (особливо кінестетичного) і виконавчими руховими системами. У зв’язку з цим апрактичні й афатичні (мовні) розлади виникають при ураженні не лише кіркових, а й глибинних підкіркових відділів мозку, у яких найбільш сконцентровані шляхи цих зв’язків.

Афазії

Мовні розлади становлять одну із найскладніших проблем клінічної та медичної психології. Афазії — розлади мови без парезів мовних м’язів (гортанних, дихальних м’язів). Найосновніші з цих мовних розладів — це сенсорна й моторна афазії.

Сенсорна афазія характеризується тим, що хворі не розуміють мови. Моторна афазія виявляється в тому, що хворі не можуть розмовляти. Моторна афазія пов’язана з ураженням заднього відділу третьої лобової звивини в лівій півкулі у правшів (зона Брока). Ця зона знаходиться поряд із зонами м’язів обличчя, гортані, язика в прецентральній звивині. Нині вважають, що в цих випадках порушується фіксована програма послідовності скорочення мовноутворювальних м’язів (моторна частина мови). При осередках ураження в задньому відділі верхньої скроневої звивини домінуючої півкулі (зона Верніке) розвивається сенсорна афазія. Сенсорна частина мови формується переважно за допомогою слухового аналізатора, кіркове закінчення якого розміщене безпосередньо в скроневій частці. Слово для людини є сигналом різних, часто комплексних, чуттєвих розладів.

Мовні функції людини формуються в процесі онтогенезу. Спо­чатку розвивається розуміння чужої усної мови (рецептивна мова), потім — вимовляння слів, окремих виразів і речень (експресивна мова), після цього — розуміння мови письмової (лексія), а потім — письмо (графія). При ураженнях мозку можуть порушуватись усі мовні функції — тотальна афазія. В одних випадках страждає розуміння мови — сенсорна афазія, в інших — експресивна мова — моторна афазія. Розлади читання (алексія) і письма (аграфія), як правило, поєднується з іншими афатичними розладами, а іноді вони виступають на перший план.

Основні симптоми афатичних (мовних) розладів

При моторній афазії хворі розуміють мову інших, але вагаються у виборі слів для вираження своїх думок і відчуттів, їх лексикон дуже бідний, може містити лише кілька слів («слова-емболи»). При розмові хворі допускають помилки — літературні й вербальні парафазії, намагаються їх виправити й сердяться на себе, що їм не вдається правильно розмовляти. Раніше ми вже відмічали, що моторна афазія виникає при ураженнях зони Брока.

Потрібно розрізняти моторну афазію й дизартрію. Дизартрія є результатом двосторонніх уражень кортико-нуклеарних шляхів (центральних рухових нейронів переважно для мовних м’язів). При дизартрії хворі називають усе, але вимовляють слова погано. Особливі труднощі виникають при артикуляції звуків «р», «л», а також шиплячих. Побудова речень і словниковий запас при дизартрії не страждають. При моторній афазії порушуються побудова фраз, слів. Водночас при цьому виді афазії артикуляція окремих звуків чітка.

При сенсорній афазії основними симптомами є утруднення розуміння чужої мови й поганий слуховий контроль за особистою мовою. Хворі допускають багато літеральних і вербальних парафазій (літературні і словесні помилки). Хворі помічають ці помилки й сер­дяться на співбесідника, який їх не розуміє. При виражених формах сенсорної афазії хворі, як правило, багато говорять, а їхня мова малозрозуміла для людей («мовний салат»). При сенсорній афазії осередок ураження виявляється в задніх відділах верхньої скроневої звивини домінантної півкулі (зона Верніке).

При осередках у місцях з’єднання скроневої, тім’яної й потиличної часток може виникнути один із варіантів сенсорної афазії — семантична афазія. Для цієї афазії характерне невпізнавання не значень окремих слів, а їх граматичних і семантичних зв’язків. Такі хворі не можуть, наприклад, відрізнити вирази «брат батька» і «батько брата» або «кішка з’їла мишку» і «кішка, з’їдена мишкою».

У неврології і медичній психології виділяють ще один вид афазії — амнестичну. При цьому виді афазії хворим важко назвати різ­ні предмети, які їм показують. Вони забувають їх назви, але в звичайній спонтанній мові можуть їх використовувати. Таким хворим допомагає підказування першої частини назви предмета, який показують. Амнестичні мовні розлади трапляються при різних видах афазій, але найчастіше вони відмічаються при осередках скроневої частки або на місці поєднання тім’яно-потиличних часток.

Слід розрізняти амнестичну афазію й амнезію. Амнезія — це розлади пам’яті в здатності відновлювати раніше вироблені поняття. Різні види амнезії (ретроградна, антиретрогадна) виникають при осередках у медіобазальних відділах скроневої й лобової часток.

Алексія й аграфія зазвичай містять синдром сенсорної і моторної афазії, а інколи вони виступають на перший план і виявляються нібито в ізольованому вигляді. Така «ізольована» аграфія може виникнути в разі ураження заднього відділу середньої лобової звивини (поряд з проекцією пірамідних шляхів для правої руки), а «ізольована» алексія — при осередках у кутовій звивині домінантної півкулі на місці з’єднання потиличної й тім’яної півкуль.

При дослідженні вищих мозкових функцій (мовних, гнозії, праксії) з’ясовують спочатку, чи розуміє хворий значення слів, окремих фраз, метафор, граматичних і семантичних відношень; як він виконує інструкції лікаря (об’єктивна перевірка розуміння). Далі перевіряють, чи може пацієнт назвати предмети, які йому показують, а якщо це зумовлює труднощі, то з’ясовують як допомагає йому підказування. Спостереження над спонтанною мовою дає змогу оцінити лексикон хворого (бідний, стереотипний, різноманітний), можливість повторювати окремі артикульоми, слова, фрази. У процесі співбесіди виявляють парафазії (літературні й вербальні помилки), спроби виправити їх, чи вони залишаються непоміченими.

Перевірка функції алексії передбачає читання вголос і про себе, при цьому беруться до уваги помилки (паралексії), які помічає або не помічає хворий. Розуміння тексту об’єктивізується письмовими інструкціями.

Графію перевіряють написанням під час диктування й при письмових відповідях на задані питання, відмічають параграфії (помилки при письмі).

Для перевірки гностичних функцій рекомендується впізнавання предметів за зоровим, слуховим, дотиковим (і кінестетичним під час ощупування), смаковим і нюховим відчуттями.

У процесі дослідження проводять спостереження за дією хворих у житті, виконанням завдань; їхньою здатністю робити символічні жести, конструювати ціле із частин (наприклад, із сірників або інших невеликих предметів), з’ясовують здатність наслідувати дії дослідника.

Дата добавления: 2014-01-05