Патогенез циррозов печени

Этиология

Эпидемиология

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) - это диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов.

Фиброз печени - это избыточное образование соединительной ткани в органе вследствие её разрастания или коллапса ретикулиновой системы.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин, соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Вирусные, аутоиммунный, лекарственный и другие формы хронического гепатита, алкогольная болезнь печени. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно-вирусные ЦП с быстро прогрессирующей динамикой заболевания.

Поражения крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, первичный склерозирующий холангит, вызывающие вторичный билиарный цирроз печени. Этиология первичного билиарного ЦП неизвестна.

Обструкция венозного оттока при болезни и синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой СН.

Врожденные нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность а₁-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, талассемия, тиразиноз, галактоземия, муковисцидоз и др.).

Врожденные геморрагические телеангиэктазии (Болезнь Рандю-Ослера-Вебера).

Паразитарные заболевания (описторхоз, эхинококкоз, лейшманиоз и др.).

В случае невыясненной этиологии говорят о криптогенных циррозах.

ЦП является конечной стадией различных хронических заболеваний печени, при этом продолжающийся некроз печеночных клеток, возникший в результате непосредственного повреждающего воздействия этиологического агента, определяет хроническое течение процесса с исходом в цирроз. Гибель печеночной клетки ведет к разрастанию соединительной ткани.

Цирротические изменения архитектоники печени развиваются вследствие повторяющихся мелко- или крупноочаговых некрозов ее паренхимы и развития фиброзных септ, что, наряду с регенерацией сохранившихся гепатоцитов, приводит к образованию «ложных» долек.

Возникновение первичного билиарного цирроза связано с хроническим негнойным деструктивным холангитом (аутоиммунным), последующим перидуктальным фиброзом и постепенным проникновением соединительнотканных тяжей к центру долек.

При вторичном билиарном циррозе печени первично происходит разрастание соединительной ткани вокруг билиарного дерева, а затем достигает дольки и развивается цирроз в полном объеме. Первично проявляется симптомом холестаза.

При циррозе алкогольной этиологии отмечается и первичное действие алкоголя на соединительную ткань.

При мелкоузловом циррозе разрастание соединительной ткани, склероз, фиброз в местах ее поражения, вокруг центральной вены и вдоль портальных трактов, вокруг дольки является опережающим, по отношению к другим звеньям патогенеза (то есть узловой пролиферации и печеночной недостаточности гепатоцита) и приводит быстрее к портальной гипертензии.

При крупноузловом циррозе печени возникают опережающие некрозы не только отдельных гепатоцитов, но и зон долек, в результате опережающей является регенерация печеночной ткани с массой соединительной ткани и нарушением архитектоники. При этом первично развивается гепатоцеллюлярная недостаточность.

Разрастание соединительной ткани, нарушение лимфо- и кровообращения способствует гипоксии и развитию вторичных ступенчатых некрозов.

Портальная гипертензия (пре- или постсинусоидальная) при ЦП обусловлена сдавлением разветвлений печеночных вен фиброзной тканью, узлами регенерации, перисинусоидальным фиброзом, увеличенным притоком крови в систему воротной вены по артериовенозным анастомозам из печеночной артерии. Увеличение портального давления сопровождается усилением коллатерального кровотока, что предупреждает его дальнейшее повышение. В результате образуются анастомозы между воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейнах мезентериальных и геморроидальных вен.

Портальная гипертензия (ПГ) ведет к тромбозам, застою в органах, нарушению их функций. Нарушение функций печени ведет к гипоальбуминемии и развитию асцита. Это способствует развитию отеков и гиперальдостеронизма. Задерживается натрий и вода, усиливаются отеки.

Повышение синусоидального гидростатического давления, гипоальбуминемия, уменьшение эффективного объема плазмы с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреции антидиуретического гормона являются основными факторами патогенеза асцита у больных ЦП.

Увеличению селезенки нередко сопутствует синдром гиперспленизма, который проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и компенсаторной гиперплазией костного мозга. Развитие этого синдрома объясняется спленогенным торможением созревания и поступления в кровь из костного мозга форменных элементов, их депонированием и разрушением в селезенке, образованием антител к тромбоцитам и клеткам крови.

Анемия развивается за счет развития гиперспленизма, снижения синтеза факторов свертывающей системы крови, а также за счет кровотечений из-за портальной гипертензии.

Все вышеперечисленное приводит к клиническим проявлениям.

Классификация циррозов печени

(Логинов А. С., 1987)

I. По этиологии:

1 вирусный

2 алкогольный

3 аутоиммунный

4 нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа₁-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия)

5 холестатические - это заболевания внутри-и внепеченочных путей (ПБЦ, вторичный билиарный ЦП)

6. токсический

7 недостаток питания (особенно белкового)

8 на фоне хронической инфекции (паразитарные инвазии, саркоидоз)

9 криптогенные

II. По морфологии:

1 мелкоузловой

2 крупноузловой

3 смешанный

III. По активности процесса:

1 активные (минимальная, умеренная, выраженная активность)

2 неактивные

IV. По степени функциональных нарушений:

1 компенсированные

2 декомпенсированные

Морфологическая классификация ЦП

Морфологическая форма цирроза необязательно зависит от причины болезни. Отмечается лишь количественное преобладание той или иной формы в связи с определенным этиологическим фактором. Клинические различия макро- и микронодулярного ЦП также относительны. В процессе болезни одна морфологическая форма может трансформироваться в другую.

Морфологические формы ЦП:

1. Микронодулярная (мелкоузловая) — узлы регенерации одинаковой величины диаметром от 1 до 3 мм; фиброзные септы почти всегда равной длины.

2. Макронодулярная (крупноузловая) — узлы регенерации разной величины диаметром более 3 мм; фиброзные перегородки широкие, похожие на рубцы.

3. Макро-микронодулярная (смешанная) — количество крупных и мелких узлов примерно одинаково; преобладают септы, которые заканчиваются слепо, без соединения центральных вен и портальных трактов (неполная септальная форма).

4. Билиарный цирроз - воспалительная инфильтрация в стенке желчных внутридольковых канальцев и вокруг них, выраженные признаки холестаза, разрушение и пролиферация канальцев, перидуктулярный фиброз с последующим его распространением в печеночные дольки, постепенное нарушение их структуры, гибель и регенерация печеночных клеток с образованием мелких аденом, окруженных прослойками соединительной ткани.

Дата добавления: 2014-01-05