Особенности лечения ЦП

При циррозе печени, развившемся как следствие аутоиммунного гепатита, показано назначение иммунодепрессантов: преднизолона и азатиоприна.

В комплексную терапию цирроза, возникшего как следствие вирусного гепатита С, В (при отсутствии декомпенсации и выраженной активности, а также при наличии маркеров репликации вируса) включают противовирусные препараты.

Больным первичным билиарным циррозом назначают длительную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

Болезнь Вильсона-Коновалова поддастся терапии Д-пенициллами-ном в индивидуально подобранной дозе.

Особенностью лечения цирроза при гемохроматозе является использование десферала на фоне кровопусканий под контролем гемоглобина и железосвязывающей способности сыворотки крови.

Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ больного от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны гепатопротекторы и ферментные препараты.

Кроме того, при выраженном холестатичееском синдроме в лечение включают жирорастворимые витамины, препараты кальция (до 1 г ежедневно) и средства, устраняющие печеночный холестаз (см. лечение гепатитов).

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.

Лечение портальной гипертензии

1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).

2. Хирургические методы лечения.

Лечение асцита

1. Режим постельный.

2. Диета с ограничением соли до 1-2 г в сутки, или 7а стол. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в сутки.

3. Медикаментозная терапия. Первым шагом является назначениеверошпирона в дозе 100- 200 мг в сутки с последующим наращиванием дозы до 400 мг, при отсутствии успеха (о неэффективности терапии асцита говорят при отсутствии снижения массы тела за 4 суток минимум на 1,5 кг). Далее присоединяют 40-80 мг фуросемида (максимальная суточная доза - 120 мг). При введении мочегонных желательно вводить внутривенно капельно альбумин. Если эти меры неэффективны, рекомендуется назначение небольших доз преднизолона (20-25 мг/сут.). В последнее время применяют также ингибиторы АПФ, например, эналоприл 10-20 мг в день при асците, резистентном к диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона, ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является физиологическим активатором образования альдостерона.

4. При неэффективности вышеизложенного - парацентез с эвакуацией асцитической жидкости и введением 10%альбумина (10 г на 1 литр эксфузии) иполиглюкина (150- 200 мл).

В последние годы парацентез выполняется практически по жизненным показаниям, когда огромное количество жидкости в полости живота блокирует венозный отток. В остальных случаях велик риск прогрессии гипопротеинемии, коллапса и тромбоза в системе воротной вены. Поэтому следует стремиться удалить жидкость с помощью медикаментозной терапии.

Лечение мочегонными требует ежедневного контроля массы тела, диуреза, определения показателей электролитов крови и мочи, кислотно-щелочного состояния и функции почек (мочевины, креатинина, индикана).

Купирование пищеводно-желудочного кровотечения

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет угрозу для жизни больного и требует экстренной эзофагогастродуоденоскопии с целью локализации источника и попытки консервативного гемостаза. С использованием эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование или клипирование кровоточащих сосудов, тампонаду зондом Блекмора. Параллельно парентерально вводится питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. В современное время используют пролонгированный аналог вазопрессина – терлипрессин. Используют также октреотид - синтетический аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции, включая слизистую пишеварительного канала (суточная доза не превышает 1,5 мг). Проводится заместительная и гемостатическая терапия (5% раствор аминокапроновой кислоты - 100-200 мл внутривенно капельно; дицинон (этамзилат) — 12,5% раствор - 24 мл, викасол и др.)

При неэффективности вышеизложенного прибегают к гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка.

Лечение спонтанного бактериального перитонита

Показана массивная антибиотикотерапия в/м или внутриперитонеально не менее 10 дней, в том числе не менее 10-12 дней после стихания перитонита. Для точного выбора антибиотика обязательно бактериологическое исследование асцитической жидкости.

Лечение печеночной комы

1. Больные с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врачом.

2. Диета: из пищи полностью исключается белок, питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5-20% раствора глюкозы.

3. Медикаментозная терапия:

а) для обезвреживания уже всосавшегося аммиака - глютаминовую кислоту (100-150 мл 10% раствора внутривенно капельно каждые 8 часов или альфа-аргинил 25 г внутривенно капельно);

б) для подавления всасывания аммиака используют лактулозу внутрь (или через зонд) по 30-50 г через час до наступления диареи, затем дозу снижают, чтобы у больного был мягкий стул 3-4 раза в сутки, суточ­ная доза лактулозы - до 110 г.;

в) применяют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры; можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики; после купирования комы антибиотикотерапию прекращают; при глубокой коме введение препаратов можно использовать в виде высоких клизм;

г) борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл в сутки под контролем гематокрита и диуреза; вводят внутривенно глюкозу 5-10% раствор до 2 л в сутки, гемодез 300-400 мл в сутки, сорбид 15% 400 мл в сутки, парентерально витамины вместе с глюкозой; можно вводить эссенциале, пирацетам (до 4-6 г в сутки); при введении больших количеств жидкости показаны диуретики (лазикс 40-80 мг);

д) вопрос о целесообразности введения глюкокортикоидов до сего времени является спорным;

е) при ацидозе вводят 3-4% гидрокарбонат натрия 200-600 мл; в случае развития алкалоза назначают калия хлорид, дают кислород.

4. Из экстракорпоральных способов лечения печеночной комы нашли применение плазмофорез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция. Широко используют сеансы гипербарической оксигенации (давление 2-3 атмосферы в течение 1-3 часов).

5. Трансплантация печени.

Лечение гиперспленизма

Используют стимуляторы лейкопоэза:

Нуклеиновокислый натрий (0,3г х 3-4 раз/день) или пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2-3 недели. При неэффективности - преднизолон (20-40мг/сут) – 2-3 мес. При неэффективности - эритроцитарная масса.

Хирургические методы лечения: спленэктомия, эмболизация селезёночной артерии.

Лечение гепаторенального синдрома

Ограничение в суточном рационе белка до 30-40 г и жидкости до 1 л. Лечение печеночной недостаточности.

Для увеличения объема плазмы в/в капельно назначают декстраны (по 400 мл полиглюкина, реополиглюкина). При резком уменьшении диуреза применяют в/в введение через каждые 2 ч 150 мл 20% раствора маннитола и 50 г альбумина в сочетании с мочегонными (фуросемид плюс верошпирон). Применяют эуфиллин в/в (10 мл 2,4% раствора), допегит по 0,25 г 3 раза, капотен по 0,025 г 2-3 раза внутрь, устраняющие вазоконстрикцию в корковой зоне и усиливающие почечный кровоток. Неробол, ретаболил, 5% глюкоза с небольшими дозами инсулина для уменьшения белкового катаболизма. Перитонеовенозное шунтирование при неэффективности других способов лечения.

Однако все вышеперечисленное не эффективно: применение маннитола при асците может вызвать внутриклеточный ацидоз, гемодиализ не увеличивает выживаемость больных и может привести к желудочно-кишечным кровотечениям. Простагландины не вызывают существенного улучшения функции почек. Сосудосуживающие препараты снижают минимальный сердечный выброс, но не влияют на функцию почек. Изучается влияние ингибиторов NO и других сосудорасширяющих средств, но это в эксперименте. Перитонеальный шунт не эффективен. Эффективна пересадка печени.

Лечение гепатопульмонального синдрома

Не разработано!

Прогноз при всех вариантах циррозов печени определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией прогрессирования и отсутствием эффективных методов лечения. Средняя продолжительность жизни 3-5 лет, редко 10 и более.

Дата добавления: 2014-01-05