Митральный стеноз

(сужение левого атриовентрикулярного отвер­стия)

Наиболее часто встречающийся порок. Происходит сращение створок клапана по свободному краю, склерозированию их сухожильных нитей.

Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4—6 см². Площадь, при которой начинаются гемодинамические расстройства, — 1—1,5 см².

Встречается в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Изолирован­ный стеноз бывает редко, чаще он сочетается с митральной недостаточ­ностью или с аортальным ПС.

Гемодинамика. Прогрессирующее уменьшение площади митраль­ного отверстия создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия, которое переполняется кровью.Это ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно дилатируется и гипертрофируется.

Одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах. Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное сужение артерий легких (рефлекс Ф. Я. Китаева), в силу чего значительно повышается давление в легочной артерии. Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается уменьшением просвета сосудов, еще больше увеличивается давление в легочной артерии и, следовательно, больше нагрузка на правый желудо­чек. При длительной гипертензии в малом круге кровообращения мыш­ца правого желудочка гипертрофируется.

Умеренная степень митрального стеноза может быть компенсирова­на левым предсердием (его гипертрофией). В то же время в результате спазма легочных артериол развивается пневмосклероз, застой в легоч­ных сосудах. При более выраженном стенозе митрального отверстий компенсация осуществляется за счет гипертрофии правого желудочка.

Длительное течение болезни приводит к ослаблению правого желудочка и общему венозному застою крови в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Симптомы развиваются посте­пенно. Нередко митральный стеноз обнаруживается совер­шенно неожиданно для пациен­та, так как прогрессирование порока часто продолжается много лет. Симптомы проявля­ются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебие­ние, перебои и боли в сердце, отеки на ногах, боль в правом подребе­рье, увеличение живота

.

Объективные признаки. Осмотр — хрупкое телосложение или неболь­шой рост, цианотичные губы на фоне бледного с синюшно-багровым румянцем лица(Facies mitzalis). Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз, отеки, асцит, набухание шейных вен. Если развивается с детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофиии пра­вого желудочка), пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Верхушечный толчок ограниченный и обычно определя­ется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При паль­пации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание — «ко­шачье мурлыканье».

Можно выявить симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы — на основание сердца, то ладонь воспринимает удары двух «молоточков» — хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона на легочной артерии. Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возмож­на аритмия.

Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расши­рена вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого же­лудочка.

Аускультация. Хлопающий первый тон (митральный щелчок), ритм «перепела» (трехчленный ритм). Акцент и раз­двоение второго тона на легочной артерии. Диастолический убывающий шум на верхушке. Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД сниже­но, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление.

Инструментальные исследования.

ЭКГ: гипертрофия левого пред­сердия и правого желудочка, отклонение электрической оси сердца впра­во, возможна мерцательная аритмия.

ФКГ: на верхушке большая амплитуда первого тона, диастолический шум, увеличение амплитуды и расщепление второго тона на легочной артерии.

Рентгеноскопия сердца: Митральная конфигурация сердца, сглажи­вания талии сердца. Расширение корней легких, резкое выбухание легточной артерии.

УЗИ: расширение полости правого желудочка, снижение амплитуды движения створок, увеличение полости левого предсердия и гипертрофия миокарда.

Дата добавления: 2014-01-05