Дополнительные методы исследования

Лабораторные методы и, в частности, исследование крови выявляет лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом влево, гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

Эндоскопия. С помощью RRS, колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), возможна реканализация обтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела. При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

Лечение.

ОКН вызывает ряд тяжёлых, угрожающих жизни нарушений физиологических функций организма, причём степень тяжести расстройств нарастает по мере повышения уровня непроходимости. Чем выше место препятствия, тем резче выражены изменения всех видов обмена: водно-солевого, белкового, углеводного. Потери жидкости в сутки могут достигать 8-10 л, белка - 300 г.

Важнейшая задача в пред- и послеоперационном периодах - компенсация потерь воды, солей, белков, поддержание гомеостаза.

В представленной ниже схеме определены основные задачи лечения больных ОКН.

I. Восстановление и поддержание нормального состава внутренней среды организма.

1. Точное возмещение жидкости путём расчёта потерь её с рвотой, транссудатом в брюшной полости и просвете кишечника, мочой и другими потерями под контролем диуреза.

2. Восполнение дефицита электролитов, в первую очередь калия, натрия, хлора.

3. Введение минералокортикоидов.

4. Компенсация потерь внеклеточного белка переливанием альбумина, плазмы, крови и т.д.

5. Компенсация потерь эритроцитов при странгуляционной кишечной непроходимости.

6. Устранение нарушений кислотно-щелочного равновесия (чаще метаболического ацидоза).

II. Улучшение функций внутренних органов.

1. Сердце: введение сердечных средств, глюкозы, восполнение ОЦК, устранение нарушений микроциркуляции.

2. Нервная система: оксигенотерапия, профилактика отёка мозга, борьба с болью.

3. Печень: введение глюкозы с инсулином, витаминов В₁, С, глютаминовой кислоты, белков.

4. Почки: контроль диуреза, восстановление нормального количества жидкости, восстановление онкотического давления переливанием плазмы или полиглюкина, улучшение кровоснабжения почек путём паранефральной блокады.

5. Надпочечники: введение витамина С, гидрокортизона.

III. Борьба с болевым шоком - применение наркотиков и аналгетиков, паранефральные блокады, введение новокаина в корень брыжейки во время операции, совершенное обезболивание во время операции.

IV. Борьба с интоксикацией - введение антибиотиков широкого спектра действия в/в, в брюшную полость, введение глюкокортикоидов, тщательное удаление транссудата из брюшной полости, санация брюшной полости с помощью большого количества растворов, борьба с перерастяжением кишечника.

V. Борьба с перерастяжением и восстановление кишечной моторики - эвакуация кишечного содержимого во время операции, декомпрессия в послеоперационном периоде путём интубации кишечника, постоянная аспирация желудочного содержимого, стимуляция моторики кишечника, оксигенотерапия.

По данным Д.П. Фёдоровича, Д.П. Чухриенко от 38 до 60% больных ОКН излечиваются консервативно. Лечение заключается в устранении кишечной непроходимости, дренировании желудка, постановке сифонных клизм, введении спазмолитиков, производстве паранефральных блокад, терапии, направленной на ликвидацию интоксикации, обезвоживания, нарушений солевого баланса, борьбу с расстройствами функций нервно-мышечного аппарата кишечника. Большинство авторов рекомендует на консервативные мероприятия тратить не более 2-3 часов. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция. Консервативному лечению подлежит диагностированная острая спаечная кишечная непроходимость, илеоцекальная инвагинация, заворот сигмы, низкая обтурационная кишечная непроходимость.

Лечение функциональной кишечной непроходимости заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию основного процесса (перитонита, пневмонии и др.), стимуляции кишечника всеми имеющимися средствами (атропин, прозерин, убретид, питуитрин, гипертонические растворы, клизмы, зондирование желудка и кишечника, паранефральные блокады). В большинстве случаев лечение успешно. Все формы ОКН механического порядка, за исключением некоторых форм - заворотов сигмы, инвагинаций и др., протекающие с выраженной тяжёлой интоксикацией, осложнённые перитонитом, - подлежат оперативному лечению.

Предоперационная подготовка предполагает:

1. Дренирование желудка.

2. Введение препаратов для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объёме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропин, димедрол.

В настоящее время обезболиванием выбора следует считать общий эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Оперативный доступ должен быть достаточно широким. Обычно - это средне-срединная лапаротомия.

Характер оперативных вмешательств при различных формах ОКН различен, различна и тактика хирурга во время операции.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение “двустволок”. С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. При узлообразовании, завороте - устраняют узел, заворот; при некрозе показана резекция участка кишки; при перитоните показано наложение кишечной стомы. При инвагинации производят дезинвагинацию. Если она обусловлена дивертикулом Меккеля - резецируют участок кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. Если причина непроходимости - раковая опухоль, - можно предпринять различные тактические варианты.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, производят блокаду корня брыжейки, вводят интубационные разгрузочные зонды в кишечник.

Прогноз зависит от вида ОКН, срока заболевания, своевременности выполнения хирургического вмешательства.

Перитонит

проф. В.В. Жебровский, А.С. Беловидов

Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно 1%. Наибольшее клиническое значение имеют вторичные перитониты, встречающиеся как осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Летальность при тяжёлых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 85-90%.

В прогностическом отношении хирурги вернулись к позициям, которые ещё в 1926 году сформулировал С.И. Спасокукоцкий: “При перитонитах операция в первые часы даёт до 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже 3-го дня всего 10%”.

Брюшная полость. Анатомо-физиологический очерк.

Брюшная полость – узкий лабиринт пространств между её стенками и органами, расположенными в ней, а также между отдельными органами. У мужчины они замкнуты со всех сторон серозной оболочкой и не сообщаются с внешней средой, а у женщин полость брюшины негерметична, так как сообщается с внешней средой через маточные трубы, полость матки и влагалище. Брюшина - покрытая плоским эпителием серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая поверхность внутренних органов. Брюшина делится на париетальную – листок брюшины, выстилающий стенки живота изнутри и висцеральную – листок брюшины, покрывающий поверхность внутренних органов. Висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы, по отношению к ним расположена различно. По этому принципу органы брюшной полости делят на три группы:

А) интраперитонеальные органы покрыты брюшиной со всех сторон: тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной), желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел прямой кишки, селезёнка, яичники, матка.

Б) мезоперитонеальные органы покрыты брюшиной с трёх сторон (обычно спереди и по боковой поверхности): восходящая и нисходящая ободочная кишка, печень, мочевой пузырь.

В) Экстраперитонеальные органы покрыты брюшиной только спереди: поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники, мочеточники, крупные сосуды.

Общая поверхность брюшины – около 2 м². В брюшной полости в нормальных условиях содержится небольшое количество (до 20 мл) прозрачной жидкости и единичные клетки (отторгнувшийся эпителий, эритроциты, лейкоциты, макрофаги). Жидкость увлажняет поверхность внутренних органов и тем самым облегчает перистальтику ЖКТ.

Связки – переход брюшины с органа на орган – соединение соседних участков висцеральной брюшины (например, печёночно-двенадцатиперстная связка) или с органа на стенку – соединение участков висцеральной и париетальной брюшины (например, венечная и серповидная связки печени).

Складки – брюшинные тяжи, образующиеся при выпячивании брюшины каким-либо органом (например, сосудом) с формированием валика (например, надчревные складки).

Брыжейки – дубликатуры брюшины, идущие от брюшной стенки к отделам кишечной трубки, удерживающие их в определённом месте и приводящие к ним кровеносные сосуды и нервы.

Сальники – дубликатуры брыжейки, содержащие между ними большое количество жировой ткани.

А) большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде “фартука” свисает вниз, нередко до уровня лобковых костей. Проксимальную часть большого сальника (между желудком и поперечно-ободочной кишкой) выделяют под названием желудочно-ободочная связка.

Б) малый сальник идёт от ворот печени и малой кривизны желудка к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Состоит из 3-х связок:

1) печёночно-желудочная.

2) печёночно-привратниковая.

3) печёночно-двенадцатиперстная.

Этажи брюшной полости.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки вместе с последней разделяет брюшную полость на два этажа. В верхнем этаже расположены печень с желчным пузырём, абдоминальный отдел пищевода, желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, селезёнка.

В нижнем этаже брюшной полости расположены остальная часть двенадцатиперстной кишки, все петли тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая и нисходящая ободочные, сигмовидная и прямая кишки, мочевой пузырь и внутренние половые органы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют четыре отдела: два внутренних, имеющих треугольную форму, - синусы и два наружных, располагающихся в продольном направлении, - боковые каналы.

Правый брыжеечный синус замкнут и отграничен:

- справа – восходящей ободочной кишкой;

- слева – корнем брыжейки тонкой кишки;

- сверху – поперечно-ободочной кишкой.

Левый брыжеечный синус свободно сообщается с полостью малого таза и ограничен:

- справа – корнем брыжейки тонкой кишки.

- слева – нисходящей ободочной кишкой.

- снизу – сигмовидной кишкой.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с правой печёночной сумкой, до слепой кишки.

Левый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, а между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

Дата добавления: 2014-01-05