Хирургическая тактика

Подготовка ЖКТ.

На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.

В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии в/в вводят антибиотик широкого спектра действия.

Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Основным методом обезболивания при операциях по поводу перитонита является многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

В последнее время стала широко применяться спинно-мозговая анестезия. При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из пяти последовательно выполняемых этапов:

1. Оперативный доступ – срединная лапаротомия, обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

2. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия и т.д.). Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных условиях для пациента.

3. Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (10⁵ в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения кроме перитонитов, вызванных анаэробной флорой), так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать бактерицидное действие на перитонеальную флору. Для промывания используют растворы (8-10 л), предварительно охлаждённые до +4-6⁰С. Целесообразность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в снижении интенсивности обменных процессов, резко повышающихся при перитоните, подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза, достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.

4. Декомпрессия кишечника.

Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно. Декомпрессия достигается с помощью назогастроинтестинальной интубации тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяжённость интубации - 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстая кишка дренируется через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

5. Операция завершается дренированием брюшной полости хлорвиниловыми дренажами для внутрибрюшного введения антибиотиков и аспирации перитонеального экссудата. Выбор методики дренирования зависит от степени распространения поражения поверхности брюшины и может заключаться как в дренировании непосредственно гнойного очага при местном перитоните, так и дренировании подпечёночного пространства, боковых каналов и подвздошных ямок при общем тотальном перитоните для проведения перитонеального диализа. Хорошо зарекомендовал себя метод запрограммированных релапаротомий, при котором производится временное закрытие брюшной полости для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж.

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде предполагает:

Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических аналгетиков, всё шире применяется эпидуральная анестезия местными анестетиками, иглорефлексотерапия.

Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м²), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.

При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них.

Дата добавления: 2014-01-05