Перелом диафиза бедра

Перелом диафиза плеча.

Лечение переломов

ЛЕКЦИЯ 4. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ.

Классификация переломов:

1.По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2.По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3.По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4.По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5.По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6.По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7.По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

1. Все открытые переломы.

2. Отрывные переломы.

3. Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

4. Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ротируется кнаружи, а дистальный – под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

2) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. pectoralis major, но ↑ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

3) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смещения. Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шовного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», используется для фиксации костных трансплантантов.

2.«Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3.Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнажения места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную область, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отломок.

4.Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5.Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппарат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях образования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой нитью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошивается в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее значимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоскости.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция суставных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и производится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Выбивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт вставляемся в насечку – остается небольшой зазор.

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, сухожилие проводится через отверстие и прошивается.

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фасция, кожа, твердая мозговая оболочка).

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажается большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отверстие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остается, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распиливается кость);

• Чрезнадкостничная.

Дата добавления: 2014-01-05