Тактика и неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе

(методические рекомендации)

Авторы:

Е.В.Аникин, ассистент кафедры СМП УрГМА, врач кардиолог отделения анестезиологии и реанимации №1 МУ «ССМП»

г. Екатеринбург.

Д.Ф.Хусаинова, к.м.н. ассистент кафедры СМП УрГМА.

Рецензент: М.В.Архипов, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ПП УрГМА.

Екатеринбург 2010 г.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушения проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Нарушения образования импульса в синусовом узле при повышении его автоматизма приводят к синусовой тахикардии, а при понижении к синусовой брадикардии. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым основным механизмом их образования является повторный вход возбуждения и круговое движение импульса. Помимо этого, к развитию экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания величины трансмембранного потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов). Различные причины (ишемия, воспаление, дистрофия, изменения кислотно- щелочного состояния и др.) приводят к нарушению проницаемости полупроницаемой клеточной мембраны и нарушению ионного состава миокардиальных клеток, ведущих к указанным выше основным электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Эти нарушения встречаются при самых различных заболеваниях и состояниях. Наиболее частые из них:

1. Органические (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии и др.);

2. Токсические (интоксикации различными лекарствами-сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином, антиаритмическими средствами и др.);

3. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, в климактерическом периоде и др.);

4. Функциональные (нейрогенные, спортивные и др.);

5. При хирургических вмешательствах;

6. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.).

При лечении аритмий большое значение имеет воздействие на основное заболевание (применение тиреостатических средств при гипертиреозе, комиссуротомия при митральном стенозе, антиангинальные средства при ишемии миокарда) и устранение провоцирующих факторов (алкоголь, употребление крепкого чая, кофе, тяжелая физическая нагрузка). При возникновении аритмий в связи с прогрессированием сердечной недостаточности необходима адекватная терапия вазодилататорами, мочегонными средствами, сердечными гликозидами. Аритмия, развивающаяся при артериальной гипотонии, может быть устранена при повышении АД, например, при введении мезатона. Нарушение ритма, связанное с эмоциональным стрессом, поддаётся лечению седативными средствами. При выборе лекарственных средств необходимо учитывать вид и механизм развития аритмии, её причину, тяжесть основного заболевания, наличие нарушений гемодинамики, сопутствующих заболеваний, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику антиаритмических препаратов, возможность взаимодействия их с другими препаратами и побочных реакций и т. д..

Высокая распространённость нарушений сердечного ритма и проводимости в структуре кардиологической патологии и неотложных состояний диктует необходимость постоянного повышения уровня подготовки практикующих врачей по вопросам аритмологии. Основная задача представленного руководства - обеспечить врачей современными сведениями оказанию неотложной помощи при различных нарушениях сердечного ритма и проводимости. В настоящее время врач имеет широкие возможности в лечении аритмий, включая многочисленные лекарственные средства, электроимпульсную терапию, имплантацию электрокардиостимуляторов и автоматических кардиовертеров (дефибрилляторов), оперативные методы.

Однако на практике возможности лечения аритмий ограничены применением только антиаритмических препаратов. В связи с этим основное внимание в руководстве уделено общим подходам к противоаритмической терапии, выбору антиаритмических средств в зависимости от вида аритмий. Перед назначением лекарственных препаратов следует решить вопрос: нужно ли вообще лечить данную аритмию?

Это связано с тем, что:

- некоторые нарушения ритма не имеют существенного клинического значения и прогностически благоприятны, следовательно, противоаритмическая терапия не принесет существенной пользы;

- противоаритмические средства могут сами оказывать аритмогенное действие;

- длительное применение некоторых антиаритмических препаратов способно ухудшать прогноз, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Поэтому при выборе стратегии лечения следует учитывать ряд факторов, таких как вид аритмии, ее влияние на гемодинамику, степень выраженности клинических симптомов, наличие и характер заболевания сердца, возраст пациента, результаты применения противоаритмических средств в прошлом.

При определении тактики лечения нарушений ритма необходимо достичь три цели:

- устранение аритмии или уменьшение ее симптомов;

- устранение последствий или осложнений аритмии;

- улучшение качества жизни и выживаемости больных в отдаленном периоде.

Выбор противоаритмических средств должен строиться исходя из принципов доказательной медицины, в соответствии с которыми принято учитывать:

1. Уровни доказанности данных:

а) уровень А (данные многоцентровых, крупномасштабных, проспективных, рандомизированных исследований или метаанализа рандомизированных исследований);

б) уровень В (данные небольших (по количеству центров и пациентов) рандомизированных исследований или контролируемых нерандомизированных исследований);

в) уровень С (данные описательных исследований: случай - контроль, одномоментные, сравнительные);

г) уровень О (соглашение экспертов или исследования отдельных случаев).

2. Классы рекомендаций, определяющие рациональность применения того или иного вмешательства:

а) класс I (высокий уровень доказанности и/или общее соглашение о выгоде, пользе и эффективности процедуры и способа лечения);

б) класс II (способы диагностики или лечения, о пользе/эффективности которых имеются противоречивые данные клинических исследований и/или расхождения экспертного мнения);

- 11a (отчетливое преобладание данных о пользе и эффективности способа лечения),

- 11b (менее очевидное преобладание данных о пользе и эффективности метода терапии);

в) класс III (способы диагностики или лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения).

К сожалению, не все антиаритмические средства, имеющие высокий уровень доказанной эффективности, имеются в распоряжении практических врачей (например, флекаинид и дофетилид не зарегистрированы в РФ, ряд антиаритмических препаратов из-за высокой стоимости может отсутствовать на фармацевтическом рынке некоторых регионов РФ).

Дата добавления: 2014-01-05