Клиника и диагностика гестоза

Форма роботи

· засідання (кворум роботи 2/3 членів)

· приймають рішення ½ (вирішальний голос голови)

· засідання щоквартальні

· позачергові по вимозі голови, правління та 1/3 членів ради

Рада підзвітна засновникам і зборам, надає щорічний звіт про свою роботу. При визнанні роботи ради незадовільною змінюють склад ради. Утримується Рада за рахунок АТ.

Диагностика гестоза на доклинической стадии (начало II триместра):

· Тест с переворачиванием (3-х кратное измерение АД с интервалом 5 мин в положении на боку, на спине и опять на боку). Тест положительный, если диастолическое давление изменяется более 20 мм.рт.ст.

· Нарушение маточно-плацентарного кровотока (отсутствие снижения СДО в маточных и спиральных артериях в 14-16 недель).

· Прогрессирующее снижение тромбоцитов ниже 160х10⁹/л.

· Гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звеньях гемостаза.

· Снижение уровня антикоагулянтов.

· Лимфопения.

· Активация перекисного окисления липидов.

· Снижение уровня антиоксидантной активности крови.

· Тенденция к повышению гемоглобина и гематокрита на 15-20%.

· Снижение параметров центральной материнской гемодинамики и повышение ОПСС.

О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2-3 признаков.

Триада Цангейместера (1913г.):

- отечный чиндром

- гипертензионный синдром

- протеинурия.

Легкое течение гестоза – преобладают моносимптомные формы. Триада Цангейместера – 7,7%

Гестоз средней степени тяжести –триада Цангейместера – 88,9%.

Гестоз тяжелое течение – триада Цангейместера - 90,2%.

Длительно текущий гестоз -60% всех беременных.

Сочетанный гестоз – 90,7% женщин, гестоз развивается у исходно больных.

«Чистых» форм гестоза не существует.

Вывод: существует столько клинических вариантов гестоза, сколько беременных женщин с этим осложнением.

Отечный синдром – 74,4% случаев

F Стадия скрытых отеков

- никтурия,

- снижение диуреза ниже 1000-900 мл при водной нагрузке в количестве 1400-1500 мл,

- патологическая или неравномерная прибавка массы тела (более 300 г за неделю – I триместр, 200-250 г за неделю – II триместр, или ежедневная прибавка массы тела более 40-50 г),

- положительный симптом кольца,

- положительная проба Мак-Клюра-Олдрича (проба на гидрофильность тканей: после внутрикожного введения 1 мл изотонического раствора NaCl волдырь рассасывается менее чем за 30 мин).

F Стадия явных отеков

I степень – отеки только на нижних конечностях

II степень – распространение отеков на переднюю брюшную стенку

III степень – генерализованные отеки по всему телу.

o Отечный синдром в тяжелых и средне-тяжелых случаях сопровождается значительной гемоконцентрацией, высоким ОПСС, снижением сердечного индекса, интраоперационно – гидрофильностью всех тканей, полисерозитами.

Гипертензионный синдром:

Ø Наиболее часто встречаемый синдром.

Ø Проявление системного сосудистого спазма.

Ø Лабильность АД, ассиметрия численных значений АД более чем на 10 мм.рт.ст.

Ø Страдает микроциркуляторное русло → повышается диастолическое давление.

Ø Важна оценка исходного АД:

- если исходная гипотония → острое повышение АД → легко провоцирует приступ эклампсии или геморрагического инсульта, отека мозга.

Ø Оценка сроков развития гипертензии (до или после 20 недель) и цифры диастолического давления больше 90 мм рт.ст.

- Повышение АД после 20 недель → прогноз ухудшается – организм не адаптирован к гипертензии.

Ø Оценка уровня диастолического давления и среднего артериального давления:

- Неосложненная беременность средняя АД 81,48 ± 5,45 Нg

- Гестоз легкой степени тяжести АД 95,7 ± 4,79 Нg

- Гестоз тяжелое течение - 115,06 ± 4,8 Нg

АД ср.= АДg + (АДс – АДдд) /3

Протеинурия:

F Наиболее поздний симптом гестоза.

F В среднем возникает в 29,4 недели вслед за патологической прибавкой веса и артериальной гипертензией.

F Потеря 300 мг белка в суточной порции мочи или 1 г/л в любой порции мочи – значительная протеинурия.

F Снижение суточного диуреза ниже 1200-1300 мл на фоне избыточной прибавки массы тела беременной → начинающийся гестоз.

F Снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л и количества альбумина меньше 50% → прогностический фактор развития гестоза.

F Тяжелые формы гестоза:

- протеинурия больше 1 г/л

- гипопротеинемия меньше 50 г/л

- стойкая диспротеинемия.

Шкала тяжести гестоза (Савельева Г.М – Gook, 1987г.)

Симптомы	Баллы
Отеки (протеинурия)	Нет	0,033 – 0,132	0,132 – 1,0	1,0 и выше
САД	< 130	130 – 150	150 – 170	> 170
ДАД	< 85	85 – 90	90 – 110	> 110
Гипотрофия плода	Нет	Нет	Отставание на 1-2 недели	Отставание на 3 и более недель
Фоновые заболевания	Нет	До беременности	Во время беременности	До и во время беременности

До 7 баллов –легкая степень тяжести, 8-11 баллов – средняя степень тяжести, 12 баллов и более - тяжелая степень тяжести.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большей вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

· Систолическое АД 160 мм рт.ст. и выше.

· Диастолическое АД 110 мм рт.ст. и выше.

· Протеинурия до 5 г в сутки и более

· Олигурия (объем суточной мочи менее 400 мл)

· Тромбоцитопения (100х10⁹/л)

· Гипокоагуляция

· Повышение печеночных ферментов

· Повышение билирубина

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной, и нередко предшествует эклампсии.

СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ С ГЕСТОЗОМ:

§ Оценка неврологического статуса и состояния глазного дна (невропатолог, окулист).

§ Общий анализ крови: гемоконцентрационные показатели Hb, гематокрита, эритроцитов. Гиповолемия ведет к увеличению этих показателей.

§ Общий анализ мочи: уровень протеинурии; относительная плотность; анализ осадка мочи – клетки плоского эпителия, гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные цилиндры; микрогематурия; глюкозурия; ацетонурия; лейкоцитурия.

§ суточная экскреция белка с мочой – значительная протеинурия – экскреция белка с мочой 300 мг и более.

§ Исследование функции почек: проба Зимницкого и Реберга.

§ нарушение концентрационной функции, суточный объем мочи и относительная плотность мочи; Норма 1010-1030 (1200-1600 мл).

Гестоз – изо- и гипостенурия, монотонность плотности мочи и никтурия.

§ Биохимические показатели крови, протеинограмма, концентрация мочевины, креатинина, остаточного азота, билирубина, глюкоза крови, сывороточного железа, степень активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы.

§ Гестоз - гипопротеинемия < 60-50 г/л,

- диспротеинемия ↓ альбумина и ↑ γ-глобулина,

- повышается активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы,

- гипербилирубинемия,

- увеличение мочевой кислоты.

§ Обследование системы гемостаза:

- тромбоциты,

- активированное время рекальцификации (АВР),

- активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ),

- протромбиновый индекс (ПТИ),

- концентрация фибриногена,

- фибриноген В,

- качественные тесты на выявление продуктов деградации фибрина и фибриногена,

- уровень растворимого комплекса фибрин-мономер (РК ФМ),

- антитромбин 3 (АТ-3).

Гестоз:

Гиперкоагуляция: тромбоцитопения; укорочение АЧТВ и АВР; повышение ПТИ; гиперфибриногенемия; продукты деградации фибриногена.

Гипокоагуляция ДВС синдром: удлинение АЧТВ и АВР; снижение ПТИ; фибриногения; этаноловый тест +++.

Фаза потребления: нарастает уровень ПДФ и РКФЛ, снижается АТ-3.

§ УЗИ жизненно-важных органов беременной женщины.

§ УЗИ плода, биофизический профиль плода.

§ Исследование центральной материнской гемодинамики:

- ударный объем (УО)

- сердечный индекс (СИ)

- общее периферическое сосудистое сопротивление ОПСС

§ Гипокинетический тип ЦМГ СИ менее 2,4 л (мин) м²;

§ Эукинетический тип СИ от 2,4 до 5,0 л (мин) м²;

§ Гиперкинетический тип СИ более 5,0 л (мин) м²;

§ ОПСС при нормальной беременности снижается с 1450 дин (с) м-5 до 1224 дин (сек) м-5.

Норма беременности эукинетический или гиперкинетический тип с нормальным или пониженным ОПСС.

Гестоз:

- снижается сердечный индекс, ударный объем, повышается ОПСС.

§ Допплерометрическое исследование кровотока:

- ДМ маточных, спиральных артерий, артерии пуповины; терминальные ветви артерии пуповины.

Пропорциональная зависимость между повышением СДО в этих сосудах и тяжестью гестоза.

ОСЛОЖНЕНИЕ ГЕСТОЗОВ:

· Эклампсия (судорожный синдром на фоне преэклампсии):

- гипертоническая энцефалопатия, отслойка сетчатки, кровоизлияние в головной мозг.

- синдромострого повреждения легких (СОПЛ).

- HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени.

- острая почечная недостаточность (кортикальный и тубулярный некроз).

- ДВС-синдром и геморрагический шок.

- преждевременная отслойка плаценты.

- внутриутробная гипоксия и гибель плода.

Клиника преэклампсии:

© Головная боль различной локализации

© Ухудшение зрения

© Боли в правом подреберье или эпигастрии

© Тошнота, рвота, чувство жара

© Затруднение носового дыхание, заложенность носа

© Кожный зуд

© Сонливость или состояние возбуждения

Объективные симптомы преэклампсии:

o Гиперемия лица

o Покашливание

o Осиплость голоса

o Плаксивость

o Неадекватность

o Снижение слуха

o Речевые затруднения

o Цианоз

o Тахипноэ

o Двигательные возбуждения

o Ознобы

o Гипертермия

Дата добавления: 2014-01-05