Менструальная фаза-

• характерно скопление эпителиальных клеток в плотные группы, они изогнуты, деформированы, плохо окрашиваются. Преобладают базофильные поверхностные, промежуточные и немного парабазальных клеток.

• Мазок покрыт большим числом эритроцитов, встречаются многочисленные лейкоциты, гистиоциты и другие эпителиальные клетки шейки и эндометрия. Все они вместе с обильной слизью, окружают эпителиальные клетки, часто изменяют их структуру и делают мазок неотчетливым.

• Кольпоцитограмма в менструальной фазе показывает признаки резкого снижения уровня гормонального воздействия (прогестеронового и в особенности эстрогенного), в результате чего, наряду с распадом эндометрия, наступает интенсивная десквамация слизистой оболочки влагалища.

2. Фолликулиновая фаза - кольпоцитологическая картина в течении этой фазы обусловлена прогрессирующим возрастанием воздействия эстрогенов, достигающего максимума во время овуляции.

• Ранняя фаза- (от конца менструации до 9 дня)-сохраняются примеси менструального кровотечения (эритроциты, эпителиальные клетки верхних участков) сравнительно быстро уменьшаются и исчезают. Полем овладевают промежуточные и поверхностные базофильные клетки. К концу этой фазы преобладают поверхностные клетки, изолированы, гладки, хорошо окрашены, но встречается довольно много согнутых и скрюченных клеток. Влагалищная слизь и лейкоциты прогрессивно уменьшаются.

• Промежуточная (средняя) фаза (от 10 до 13 дня) - характеризуется наличием исключительно поверхностных клеток, изолированных плоских хорошо окрашенных

• Поздняя фаза (овуляцнонная) (от 14 до 15 дня) - резкое преобладание поверхностных кариопикнотических клеток. Клетки большие, изолированные, плоские. Лейкоциты и слизь почти отсутствуют. Мазок чистый, ясный, хорошо окрашенный. Кольпоцитограмма соответствует максимальному эстрогенному воздействию. Продолжительность 24-48 часов и совпадает с овуляцией. В некоторых случаях овуляция может выразиться и появлением небольшого числа эритроцитов в мазке.

3. Лютеиновая (прогестероновая) фаза. Цитологическая картина этой фазы обусловлена уменьшением эстрогенной активности и возрастанием прогестеронового воздействия.

• Ранняя фаза (от 16 до 18 дня) - встречаются исключительно поверхностные клетки, остаются изолированными, хорошо окрашены, но начинают изгибаться и деформироваться. Обнаруживается умеренное количество лейкоцитов и слизи.

• Промежуточная (средняя) фаза (от 19 до 24 дня) – в следствии интенсивной десквамации слизистой оболочки влагалища, большая часть клеток образует плотные группы, многие из них изогнуты, деформированы (поэтому выглядят маленькими), окрашиваются бледнее. Наряду с преобладанием поверхностных клеток, появляются в небольшом количестве промежуточные клетки. Изменение морфологии клеток, наличие слизи и лейкоцитов, придают мазкам "нечистый" неясный вид.

• Поздняя фаза (от 24 до 28 дня) характеризуется еще более выраженными признаками прогестеронового воздействия. Наблюдаются большие плотные группы поверхностных и промежуточных клеток. Поверхностные клетки почти все без исключения, сильно изогнуты и деформированы. Среди промежуточных клеток встречаются характерные ладьевидные клетки. Характерным для этой фазы является быстрое возрастание числа лейкоцитов, а в конце фазы появляются и малочисленные эритроциты, предвестники наступающего менструального кровотечения.

& 4 Менопауза.

Постепенное угасание овариальной функции неизбежно изменяет облик влагалищного мазка. Эти изменения совершаются постепенно, медленно, в течение нескольких лет. Соответственно этому мазки отражают различную степень гормональной недостаточности, достигая в старости картины, свойственной полной овариальной афункции.

1. Ранняя стадия менопаузы протекает с умеренной гормональной недостаточностью, мазки могут быть различного вида:

• В большеногое случаев преобладают поверхностные клетки, встречается небольшое количество промежуточных, клетки глубоких слоев практически не встречаются. Клетки изолированы, гладки, или изогнуты, лейкоциты и слизь скудны. Высок процент клеток с пикнотическим ядром. Овариальная активность еще не совсем прекратилась - фолликулы продолжают созревать, выделяя эстрогены, но не достигают до овуляции и образования желтого тела. Поэтому, протекая на низком уровне, эти циклические процессы не могут вызвать менструального кровотечения.

• Приблизительно в 30% случаев ранней менопаузы наблюдаются так называемые мазки пременструального типа, в них преобладают промежуточные клетки, а поверхностных -10%. Большинство клеток изогнуты и скрючены. Имеется довольно много лейкоцитов и слизи. Этот тип мазка считают выражением значительно низкой эстрогенемии

• В некоторых случаях мазки характеризуются необычным изобилием bact. Doderlein. Преобладают промежуточные клетки, остальные клетки - поверхностные. Характерны ясно выраженные явления цитолиза.

2. В средней стадии менопаузы соответственно значительному снижению овариальной функции, мазки характеризуются приблизительно одинаковым числом поверхностных и промежуточных клеток, последнии приближаются по своей морфологии к парабазальным клеткам - кругловаты, с объемистыми ядрами. Лейкоциты - довольно обильны.

3. В поздней стадии менопаузы, протекающей с выраженной овариальной гипофункцией, мазки состоят из промежуточных и парабазальных клеток. Поверхностных клеток не более 5%. Лейкоциты обильны.

4. Полное прекращение деятельности яичников в старческом возрасте выявляется так называемыми атрофическими мазками, возникающими в следствии выраженных атрофических изменений слизистой оболочки влагалища. Такие мазки наблюдаются обычно после 60 лет. В мазках наблюдаются исключительно парабазальные и базальные клетки, скопившиеся в плотные группы,
много лейкоцитов, слизь обильна Могут быть эритроциты, в следствии уязвимости тонкой, атрофической слизистой эта картина сохраняется без изменений до конца жизни.

&5 Морфологические особенности эпителия влагалища.

В основу оценки кольпоцитологических данных положены изменения клеточного состава, обусловленные степенью созревания эпителия влагалища, в соответствии с чем во влагалищных мазках различают парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки. Базальные клетки не отторгаются и в мазок попадают лишь при травматизации эпителия влагалища или при воспалительном процессе, повреждающем его стенку. Парабазальные клетки имеют овальную или округлую форму и диаметр 15-25 мкм. Ядра их большие, круглые или везикулярные, с тонкой сетью хроматина в центре цитоплазмы, иногда с небольшими ядрышками. Парабазальные клетки нижних слоев могут быть очень маленькими, иногда не больше лимфоцита, округлой формы, с большими ядрами, занимающими почти всю поверхность цитоплазмы. Парабазальные клетки верхних слоев в 2-3 раза больше клеток нижних слоев. Чем выше расположены парабазальные клетки, тем меньше диаметр их ядер. Появление в мазках парабазальных клеток свидетельствует о недостаточном созревании влагалищного эпителия, что обычно обусловлено слабой гормональной стимуляцией.

Следующий этап созревания эпителия влагалища характеризуется появлением в мазке промежуточных клеток овоидной или треугольной формы, часто вытянутых или складчатых, диаметром 25 - 30 мкм, с более прозрачной цитоплазмой. Разновидностью промежуточных клеток являются навикулярные, или ладьевидные (в форме ладьи с завернутыми краями), характерные для беременности. Ядра промежуточных клеток везикулярные, круглые или овальные, с выраженной, нередко грубой сетью хроматина. Появление большого количества промежуточных клеток во влагалищных мазках свидетельствуют об усилении процесса созревания эпителия влагалища. Процесс дальнейшего созревания эпителия влагалища характеризуется появлением в мазках поверхностных клеток. Они представляют собой крупные (диаметром 30-60 мкм) полигональные тонкие плоские пластинки с прозрачной цитоплазмой и маленьким ядром. Поверхностные клетки, прилежащие к промежуточному слою, имеют более круглую форму и более крупное ядро (препикнотическое). Пикноз ядер (размером менее 6 мкм) поверхностных клеток свидетельствует об их максимальной зрелости, наступившей лишь под влиянием эстрогенной стимуляции.

&6 Цитологическая оценка влагалищных мазков.

Для гормональной цитодиагностики производится подсчет тех или иных клеток мазка (количественная характеристика). Кроме того, оценивается расположение клеток в препарате (пластами или раздельное), наличие или отсутствие их складчатости. Для количественной оценки кольпоцитологических данных используют индексы созревания, кариопикнотический и эозинофильный.

Индекс созревания (ИС), или числовой

Представляет собой процентное соотношение во влагалищным мазке трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных. Определяют ИС путем подсчета в нескольких полях зрения 100 -200 и более клеток в мазке. Изображают его в виде формулы, в которой слева записывают процент парабазальных клеток, посредине - промежуточных, справа - поверхностных. Отсутствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой 0.

Возможно несколько вариантов индекса созревания.

А. Выраженная атрофия - в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, а промежуточные и поверхностные отсутствуют (например, ИС= 100/0/0).

Б. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, а поверхностные клетки отсутствуют (например, ИС =80/20/0 или 65/35/0.)

В. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки (например, ИС=0/80/20). Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой направленной вправо (например, ИС=0/60/40).

Г. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки (например, ИС=0/15/85 или 0/0/100). Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево.

Кариопикнотический индекс (КИ).

Представляет собой процентное отношение всех поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству во влагалищном мазке. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывает пролиферативные изменения слизистой оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структуры ядер эпителиальных клеток.

Эозинофилъныы индекс (ЭИ) (подсчитывается только при полихромном методе окраски)

Представляет собой процентное отношение всех зрелых поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к общему количеству клеток во влагалищном мазке. При подсчете ЭИ величину ядер поверхностных клеток во внимание не принимают. Величина ЭИ находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенного влияния. Качественная оценка мазка производится по индексам складчатости и скученности.

Индекс складчатости.

Представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к общему количеству клеток во влагалищном мазке. Этот индекс выражен при прогестероновой стимуляции. В этом случае происходит скручивание или свертывания краев цитоплазмы клеток, в результате чего они приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости чаще всего дают описательно, как дополнение к индексу созревания, либо оценивают по 3-х балльной системе.

Индекс скученности или группировки клеток.

Представляет собой соотношение клеток, находящихся в скоплениях (от 4 и более),к клеткам, к клеткам расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости, отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища. Оценивается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

Клеточные элементы слизистой оболочки влагалища: 1 - поверхностный эпителий; 2 - промежуточный эпителий; 3 - парабазальный эпителий.

Схема изменения степени профлиферации эпителия влагалища (сдвиг вправо)

&7 Микроэкология влагалища.

Если об инфекциях передаваемых половым путем нам известно многое от врачей древнего Египта, Галена, Авинценны до Нейссера и Эрлиха шло накопление знаний о симптомах, лечении и профилактике этих инфекций, то вопрос, что такое нормальное состояние слизистых оболочек гениталий, естественный баланс их микрофлоры, остается открытым.

Для многих современных женщин стало привычным состояние «условного здоровья»: эпизоды выделений из влагалища, чувство дискомфорта (ощущение избыточно влажного или сухого влагалища, нарушение чувствительности, появление странного запаха), иногда ноющие боли в низу живота.

Как правило, обследования на инфекции, передаваемые половым путем, дают отрицательный результат. Тем не менее, описанные явления беспокоят женщину. Порой это приводит к неуверенности в себе, тревоге, боязни оттолкнуть партнера и, как следствие – к глубоким нарушениям сексуальности: «привычному», обыденному и часто нежелательному коитусу.

Нормальная миклофлора влагалища у женщин характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигативную, характерную для здоровых женщин, и транзиторную части. При самых разнообразных неблагоприятных внешних воздействиях – в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, возникновении гинекологических заболеваний как инфекционной, так и не инфекционной этиологии – в генитальном тракте могут происходить качественные и количественные изменения миклофлоры.

Следует отметить, что антибактериальная терапия является одной из причин развития дисбактериоза влагалища.

В настоящее время установлено, что влагалищной флоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и др. функции. Ее следует рассматривать не только как индикатор определенного состояния влагалища, но и как индикатор здоровья в целом, так как влагалищный биоценоз является интегрированным показателем суммарных влияний эндокринной, иммунной, сосудистой и др. систем организма.

В женских половых органах постоянно происходят циклические изменения, связанные, прежде всего, с функцией яичников. Следовательно, нормальную микрофлору можно представить в виде динамической системы, которая в физиологических условиях повергается влиянию менструального цикла, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. Кроме того, на микрофлору могут оказывать влияние инвазивные, диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. Однако, несмотря на постоянные изменения, микрофлора гениталий относительно стабильна.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов была разработана и используется в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища.

1. Нормоценоз – характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

2. Промежуточный тип биоценоза влагалища – характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

3. Дисбиоз влагалища выражается значительным уменьшением или полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.

4. Вагинит – полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Дата добавления: 2014-01-05