Конспекты лекций по дисциплине

«ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ»

для студентов, обучающихся по специальности

Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Вклад отечественных ученных в становлении и развитии отечественной школы хирургов

1. Содержание курса оперативной хирургии и топографической анатомии, ее место в подготовке врача.

2. Петербургская и московская школы оперативной хирургии и топографической анатомии. Н.И. Пирогов - основоположник анатомо-физиологического направления в хирургии.

3. История развития кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова.

Доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего.

Нормальная анатомия объединяет сведения о строении тела человека по описательному принципу по системам (костная, мышечная, кровеносная, лимфатическая, внутренности, органы чувств).

В последние 2-3 десятилетия в нашей стране, а за рубежом и ранее стали активнее пользоваться термином «клиническая анатомия».

Понятие «клиническая анатомия» подразумевает изучение строения человека с клинических позиций различных специалистов и включает топографическую анатомию и хирургическую анатомию. Клинические анатомы трактуют сведения, полученные в результате различных методов исследований: рентгенологических, копьютерно-томографических, ультразвуковых и магниторезонансных исследований.

Топографическая анатомия рассматривает строение тела человека в пределах условно выделенных границ, в связи с чем ее называют областной или регионарной анатомией. Свое название топографическая анатомия получила от греческих слов топос – место и графо – описываю, то есть в пределах выделенных границ послойно описываются все ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, органы). Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования».

Для описания топографо-анатомических данных о каждом анатомическом объекте (органе) используют три основных характеристики:

1) голотопию – определение положения анатомического объекта по отношению к телу человека как целому. Для определения голотопии органов обычно используют:

· отношение к сагиттальной (срединной) плоскости;

· отношение к фронтальной плоскости тела (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение);

· отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей - проксимальное, дистальное положение).

· В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трехмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчета (чаще по костным ориентирам).

2) скелетотопию – определение положения объекта относительно костных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных при визуальном наблюдении, пальпаторном или рентгенологическом обследования. Определение скелетотопии осуществляется путем проецирования границ органа или его наиболее важных частей (отделов) на костные ориентиры. Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентгеноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

3) синтопию – определение отношения объекта к соседним анатомическим образованиям (органам, мышцам, сосудам, нервам и т.д.), непосредственно к нему прилегающим. Специальными способами исследования располагает топографическая анатомия для изучения синтопии органов или их частей. Для этой цели могут быть использованы распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии, предложенный Н.И.Пироговым), инъекции различными красителями («отпечатки» окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, ультразвуковые исследования. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.

Хирургическая анатомия – преломление сведений по топографической анатомии с точки зрения хирурга. Хирургическая анатомия не является синонимом топографической анатомии, она включает в себя сведения по топографической анатомии органа, сосуда или сустава, т.е. объекта оперативного вмешательства, с обращением особого внимания кровоснабжению и иннервации органа, а также синтопии данного объекта.

В теле человека выделяют семь частей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, верхняя и нижняя конечности. Названные части тела нередко обозначают как области, что не совсем верно. Части тела, в свою очередь, делятся на области.

Вместе с тем, такой прикладной, клинический подход к изучению топографической анатомии выдвигает ряд новых вопросов. Среди них на первое место выступает проблема индивидуальности как здорового, так и больного человека.

Хорошо известно, что нет абсолютно похожих друг на друга людей (рост, масса тела, цвет глаз и волос и т.д.), кроме того имеются различия: возрастные, половые, расовые, проявляющиеся не только во внешности людей, форме и положении внутренних органов, но наблюдаемые и на более глубоких функциональных, биохимических, микроморфологических и даже молекулярных уровнях.

Наконец, даже сравнительно постоянные соотношения, которые, как правило, описываются в анатомических руководствах в качестве так называемой нормы, у больного человека в результате патологических нарушений почти всегда подвергается серьезным изменениям. Лечащему врачу приходится иметь дело с топографической анатомией не только здорового, но и больного организма. Поэтому понятие о клинической анатомии еще более усложняется.

Рассматривая значение клинической анатомии, нельзя не обратить внимания на одну из важнейших проблем в изучении человека - соотношение части и целого, формы и функции. Эта проблема издавна привлекала к себе внимание как клиницистов, так и ученых-анатомов. В наиболее общей форме она нашла отражение в таком разделе науки о человеке (антропологии), как учение о конституции.

Понятие о конституции включает в себя совокупность морфологических и функциональных признаков, обусловленных, с одной стороны, наследственными факторами, с другой - длительными и интенсивными влияниями окружающей среды (как биологической, так и социальной).

Конституцию можно рассматривать как интегральную характеристику человеческой индивидуальности, как своеобразный биологический паспорт. Наиболее полное научное теоретическое обоснование и решение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком Виктором Николаевичем Шевкуненко.

Многочисленные исследования позволили В.Н. Шевкуненко вместе с его учениками сформулировать следующие постулаты:

I-ый: индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека;

II-ой: В изучении индивидуальной изменчивости необходимо использовать принципы вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов.

Т.е. все многообразие формы и положения органов и тканей можно представить в виде вариационного ряда, на концах которого будут находиться признаки, наиболее отличающиеся друг от друга. Для обозначения этих крайних вариантов и стал применяться термин «крайние формы (типы) изменчивости».

Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение. Вместе с тем, В.Н. Шевкуненко постоянно подчеркивал, что для построения вариационного ряда и правильной интерпретации выявленных закономерностей следует использовать не случайные признаки, а учитывать «направление развития», выбирая из многих морфологических особенностей, в первую очередь, те, которые детерминированы процессами фило - и онтогенеза. При этом, безусловно, нужно учитывать, что развитие органов, систем и организма происходит при постоянном влиянии факторов внешней среды, как биологических, так и социальных.

III-тий: индивидуальные анатомические различия - не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.

Учение В.Н. Шевкуненко позволило определить наиболее волнующие медиков понятия: нормы, аномалии и порока развития.

Норма это варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости, при этом функция органов и систем в пределах этого диапазона индивидуальной изменчивости сохранена и обеспечивает в полном объеме жизнедеятельность организма (при условии сохранения адекватных соотношений с экологическими факторами).

Учитывая, что норма - это результат правильного («нормального») развития, аномалия - это результат нарушенного, «извращенного» процесса развития при сохранении функций. Классический пример аномалии, как следствия извращенного развития, - situs viscerum inversus.

Пороком развития являются такие врожденные нарушения анатомической структуры (или положения) органов, которые влекут за собой большие или меньшие нарушения функции (например, незаращение артериального протока между аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки, атрезии пищеварительного тракта у новорожденных и т.п.).

Учение В.Н. Шевкуненко вызывает постоянный интерес врачей разных специальностей до сегодняшнего дня. Потребности современной медицины вызывают необходимость его дальнейшего развития и углубления. На современном этапе это учение развивается в нескольких направлениях:

1. Клинико-морфологическое направление. Включает изучение морфологических основ клинической симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных заболеваний. То есть обоснование различных клинических проявлений заболевания топографо-анатомическими особенностями данной области в совокупности с индивидуальными анатомическими особенностями. Например, почему при почечной колики боли иррадиируют в ногу на стороне поражения, при чем на медиальную поверхность и в область наружных половых органов?

2. Медико-биологическое направление. Оно получило особое развитие в 60-70-е годы в работах многих учеников и последователей В.Н. Шевкуненко, в которых была убедительно доказана роль отдельных органов и целых топографо-анатомических комплексов в регуляции жизнедеятельности организма, поддержании гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам. Пример, наличие коллатерального кровообращения, которое в обычной жизни практически не функционирует, но при окклюзии магистральных сосудов спасает не только ишемизированный орган, но может быть и в целом жизнь человека. Например, кровоснабжение головного мозга осуществляется за счет двух внутренних сонных артерий и двух позвоночных артерий, которые потом сливаются и образуют базилярную артерию. При этом базилярная артерия, правая внутренняя и левая внутренняя сонные артерии дают передние, средние и задние мозговые артерии, соединяющиеся на основании везилиевым кругом. У 80% людей он замкнут, то есть окклюзия какого-либо сосуда будет компенсирована за счет кровоснабжения из другого. Гораздо меньше повезло 20% с незамкнутым везилиевым кругом.

3. Анатомо-хирургическое. Всем известно одно их частых осложнений хирургических вмешательств на органах брюшной полости – спаечная болезнь, в результате которой формируются спайки в брюшной полости, которые обусловливают хронический болевой синдром, а также нарушение функции кишечника. Единственным методом лечения таких больных является адгезиолизис – разведение спаек. Может ли хирург, не знающий и не представляющий варианты нормальной топографической анатомии адекватно выполнить адгезиолизис и предать органам нормальное положение?

4. Исследования в области возрастной изменчивости. Хорошо известно, что развитие организма начинается с момента оплодотворения и продолжается как во внутриутробном периоде, так и после рождения, вплоть до конца жизни. При этом темпы развития отдельных тканей, органов и систем, глубина наблюдаемых преобразований совершаются с разной скоростью и интенсивностью в различные периоды развития организма. Этот непрерывный процесс развития (пре- и постнатальный онтогенез) обусловливает существенные различия в строении и топографии органов на разных этапах жизни человека. Например, яичники у девочек препубертатного возраста располагаются высоко практически на уровне терминальной линии на стенках таза, в то время как у женщин репродуктивного возраста – они расположены в малом тазу по бокам от матки. Не знание данной топографической анатомии привело к диагностической ошибке врача лучевой диагностики!!!

5. Наиболее традиционное – выявление индивидуальной изменчивости с целью разработки рациональных хирургических доступов и оперативных приемов. Это направление было начато самим В.Н. Шевкуненко. В настоящее время оно привлекает особое внимание в связи с необходимостью клинико-анатомического обоснования новых методов реконструктивной хирургии кровеносных сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов, видеоэндохирургии, стереотаксической хирургии и т.д.

Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, включающее в себя изучение техники, способов и правил выполнения оперативных вмешательств.

Известный хирург Н.И. Бурденко рекомендовал при выполнении любого оперативного вмешательства руководствоваться следующей триадой:

· анатомическая доступность – возможность провести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства. Хирург при этом руководствуется разработанными проекциями органов на поверхность тела.

· Физиологическая дозволенность – возможность сохранить в той или иной степени функцию органа после операции. Например, операции на поджелудочной железе анатомически вполне доступы, технически не сложны, однако должны в наибольшей степени сохранить функциональную способность органа.

· Техническая возможность – пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства. Использование сшивающих аппаратов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.

Любая операция включает в себя три компонента: доступ, оперативный прием и завершение операции.

В последние годы отношение к доступу кардинально изменилось. Если 20-30 лет назад в ходу было выражение «Большой хирург – большой разрез», подразумевая квалификацию хирурга, то в настоящее время высококвалифицированный хирург использует малоинвазивную хирургию.

В настоящее время используют следующие доступы: макротомию, медитомию, минитомию и микротомию.

Макротомия – традиционный доступ «классической хирургии», обеспечивающий широкий обзор и достаточный угол операционного дейстивя хирурга (лапаротомия срединная, переднебоковая торакотомия).

Меди - или минитомия – ограниченный доступ, когда используют специальные удлиненные инструменты, для обеспечения операционного действия используют специальные глубинные ранорасширители, осветители и манипуляторы. Эти доступы отвечают современным тенденциям малоинвазивной хирургии. Хирургическое вмешательство производится под непосредственным контролем глаза или оптических приборов.

Микротомия – разрезы и проколы, через которые вводится оптическая система (видеокамера), манипуляторы, степлеры, отсосы. Операция выполняется в искусственной газовой среде (пример, лапароскопические вмешательства).

Оперативный прием – основная часть операции, включающее в себя манипуляции на пораженном органе или ткани (примеры, резекция молочной железы, резекция легкого, ушивание раны печени и т.д.).

Завершение операции – выход из операции – восстановление целостности тканей и кожи, нарушенных в результате оперативного доступа или ранящим снарядом.

Радикальные – одномоментное удаление пораженного органа (аппендэктомия, холецистэктомия).

Паллиативные – ограниченные вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (например, наложение гастростомы при неоперабельном раке пищевода и невозможности приема пищи через рот).

Среди многих вариантов операций выделяют операции выбора – это операция, которая по существующим научным представлениям наиболее полноценно обеспечит достижение цели хирургического вмешательства в интересах больного (например, при бедренной грыже операцией выбора является паховый способ, а не бедренный).

Лечебные операции – операции в результате выполнения, которых достигается лечебный эффект, в то время как во время диагностических операций получают ответы на диагностические вопросы (пункционные биопсии, диагностические лапароскопии). Профилактические операции дают возможность избежать нежелательных последствий и осложнений (стерилизация, например).

1. одноэтапные операции – когда возможно одномоментное удаление пораженного органа (пульмонэктомия при туберкулезе);

2. двухэтапные – обусловлены тяжелым состоянием больного, когда невозможно выполнить одномоментно (например, при раке толстой кишки, в первый этап накладывают разгрузочную колостому, а во второй этап – резецируют пораженный опухолью отдел кишки);

3. многоэтапные – чаще встречаются в реконструктивной и пластической хирургии (например, замещение рубцов лоскутами кожи при ожоговой болезни).

Повторные операции выполняются при развитии осложнений после первой операции (например, если после ампутации конечности формируется «порочная» культя, не пригодная для ношения протеза, то возникает необходимость реампутации).

По количеству одномоментно выполненных операций различают одну операцию или более двух операций – симультанные операции (к примеру, устранение грыжи белой линии живота, паховой грыжи и удаление липомы боковой стенки живота или кесарево сечение и перевязка маточных труб с целью стерилизации, удаление маточной трубы при воспалительном процессе и аппендэктомия).

Экстренные – вмешательства, осуществляемые немедленно, часто по жизненным показаниям (внутрибрюшное кровотечение) или в течение нескольких часов (перфорация язвы желудка, странгуляционная кишечная непроходимость);

срочные – выполнение операции может быть отложено на незначительный срок (сутки) либо для уточнения диагноза или подготовки больного

плановые – выполняют в различные сроки после уточнения диагноза и подготовки больного.

В зависимости от характера повреждения раны классифицируют следующим образом:

· Рванные (ушибленные, размозженные, укушенные)

· Множественные (в пределах одной части тела)

· Сочетанные (в пределах нескольких частей тела)

· Комбинированные (механическое повреждение в комбинации с химическим или термическим ожогом или отравлением ядами).

Для всех ран характерны определенные признаки: боль, зияние раны (нарушение целостности кожных покровов), кровотечение, нарушение функции. Большинство ран опасны развитием осложнений: повторные кровотечения, инфицирование вплоть до развития анаэробной инфекции и нарушение функции. Наиболее опасными и сложными являются огнестрельные и минно-взрывные ранения. В современных условиях наибольшее число ран являются осколочными, а по количеству и локализации повреждений множественными и сочетанными.

Любая рана, кроме операционной, в разной степени имеет микробное загрязнение.

В зависимости от вида раны, ее объема и степени загрязнения ее подвергают неоперативному лечению или хирургической обработке раны.

Неоперативному лечению подлежат следующие раны:

2. Колотые раны небольшого объема (укол шилом),

3. Сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения сосудов, нервов и внутренних органов,

5. Поверхностные раны лица, кистей и пальцев.

Элементы неоперативного лечения включают в себя:

· промывание раневого канала раствором антисептика,

На резанные и рубленные раны при отсутствии признаков воспалительных изменений допустимо наложение швов.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие зону первичного и вторичного некроза.

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение или лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) решает задачи по удалению нежизнеспособных тканей предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

ПХО по срокам ее выполнения подразделяется на три вида:

ПХО раны включает в себя шесть основных этапов:

1. Рассечение раны производится скальпелем в зоне входного и выходного отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательства в поврежденной зоне. Целью рассечения тканей является: обеспечения доступа для полноценной ревизии раны, а также уменьшение отрицательного влияния травматического отека на окружающие ткани и возможность развития вторичного некроза.

2. Удаление инородных тел (обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани) из зоны повреждения. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей.

3. Иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. Для определения жизнеспособности тканей используют правило четырех «К»: кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат), консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных тканей, обладают характерной консистенцией «живой» ткани), контрактильная способность (при механическом раздражении жизнеспособная мышечная ткань сокращается), цвет (kolor) – жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.

4. операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головной и спинном мозге, внутренних органах и т.д.) При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целостности и функции органа и тканей. Особенности обработки ран отдельных органов описаны в соответствующих руководствах (кишечный шов, шов печени, сосудистый шов, шов нерва и сухожилия).

5. Дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для приточно-отливного промывания полости раны. Использование вакуумных дренажей, сорбентов.

!!! NB Первичный шов на огнестрельные раны после хирургической обработки не накладывают!!! Исключения составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки и полового члена.

Зашиванию подлежат раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины.

На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисептиков, водорастворимых мазей, угольных сорбентов, производят иммобилизацию.

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее частое из них – прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Объем вмешательства зависит от характера возникших осложнений. Вмешательство может быть ограничено вскрытием нагноившихся гематом или иссечением омертвевших тканей (некрэктомия). Обширные вмешательства производят при развитии анаэробной инфекции. По мере стихания воспалительного процесса и очищения раны накладывают вторичные швы.

По срокам наложения швов на рану их подразделяют следующим образом:

2. Первично-отсроченный шов (на 4-6–е сутки), по мере очищения раны, но до развития грануляций;

3. Ранний вторичный шов (накладывают на фоне развития грануляционной ткани, при этом частично иссекают грануляции и мобилизуют края раны);

4. Поздний вторичный шов (накладывают при развитии рубцовой ткани, при этом иссекают рубцы и мобилизуют края раны);

Особенности хирургической обработки ран отдельных органов, полостей и тканей приведены в соответствующих разделах.

Список литературы:
1.	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
2.	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
3.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
4.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
5.	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
6.	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
7.	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер,2002 г.
8.	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
9.	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. – СПб., 2000 г.
10.	Нетер Ф. Атлас анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
11.	Гончаров Н.И., Сперанский Л.С., Краюшкин А.И., Дмитриенко С.В. Руководство по препарированию и изготовлению анатомических препаратов. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. – 192с.

Топографическая анатомия сосудов конечностей. Основы оперативных вмешательств на сосудах конечностей.

1. Эволюция сосудистой хирургии и показаний к оперативным вмешательствам на кровеносных сосудах.

2. Анатомические и физиологические исследования как научная основа хирургии сосудов.

3. Сосудисто-нервный пучок, его анатомо-функциональная характеристика.

4. Коллатеральное кровообращение, компенсаторные возможности сосудистой системы.

6. Виды оперативных доступов к кровеносным сосудам и оперативных вмешательств: перевязка, шов (ручной и механический), шунтирование, протезирование.

8. Методы хирургических вмешательств при аневризмах. Ангиопластика: ее виды.

11. Оперативный доступ и катетеризация грудного (лимфатического) протока.

Показания к перевязке сосуда на протяжении:

1. невозможность отыскать кровоточащие культи сосудов в размозженной ране,

2. вторичное кровотечение в инфицированной ране, когда наложенная на сосуд лигатура может прорезаться.

Общая техника перевязки сосуда на протяжении.

При осуществлении доступа необходимо придерживаться:

1. Кожу и подкожную клетчатку следует рассекать одним движением скальпеля для получения правильного линейного послеоперационного рубца.

2. Разрез фасции (апоневрозе) проводят соответственно разрезу кожи по желобоватому зонду, введенному под фасцию через небольшой разрез.

3. Мышцы разъединяют путем разреза по межмышечным промежуткам или расслаивают по ходу волокон тупым инструментом (зонд Кохера, зажимы Кохера, Бильрота и т.д.).

!!!NB При выборе уровня перевязки артерии учитывают порядок отхождения ее ветвей для создания оптимальных условий для развития окольного кровообращения (лопаточный артериальный круг).

После обнажения сосудисто-нервного пучка приступают к выделению сосуда. Для этого во влагалище сосудисто-нервного пучка вводят желобоватый зонд, над которым и производят его рассечение.

Артерию, вену и нерв разделяют тупым путем при помощи сосудистых зажимов или зондов поперечно к длине сосудов.

!!!NB Не рекомендуется скелетировать сосуд на большом протяжении из-за опасности повреждения vasa vasorum и нервных сплетений.

Перевязку сосуда осуществляют с помощью лигатурных игл Дешана или Купера.

!!!NB Иглу с нитью всегда заводят со стороны вены, в промежуток между веной и артерией, во избежание ранения вены при выведении иглы с противоположной стороны сосуда.

· На проксимальную часть сосуда накладывают две лигатуры на расстоянии 0,5-1,0 см одна от другой. Первой накладывают нижнюю (дистальную) лигатуру с прошиванием сосуда и формированием по два узла спереди и сзади сосуда. После этого накладывают вторую (проксимальную) лигатуру без прошивания.

· На дистальную часть накладывают одну лигатуру без прошивания.

!!!NB Для предотвращения рефлекторного спазма периферических сосудов, возникающего при сдавлении лигатурой нервных сплетений в адвентиции артерии, сосуд между лигатурами пересекают. Устраняя спазм сосудов, перевязка артерии приводит к расширению периферических ветвей главного ствола и коллатералей.

Завершение операции: рану после перевязки сосуда зашивают узловыми швами послойно наглухо, накладывают асептическую повязку. Оперированную конечность фиксируют гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении.

Имя французского хирурга-экспериментатора и патофизиолога Алексиса Карреля прочно связано с понятием сосудистый шов.

24 июня 1894 года президент Франции Мари Франсуа Карно умирает от рук террориста. Причиной смерти стало кровотечение при повреждении артерии.

Это произвело на Карреля неизгладимое впечатление, и он задумывается над вопросом, можно ли ушивать сосуды. С 1902 года Каррель начинает заниматься разработкой методов сшивания кровеносных сосудов.

А в 1912 году получает Нобелевскую премию за разработку оригинальных методов сшивания сосудов «конец в конец».

Требования к сосудистому шву перечислены по мере их значимости:

3. Отсутствие сужения просвета сосуда в области соустья.

4. Сохранение стенки сосуда эластичной и растяжимой с ровной и гладкой внутренней поверхностью.

!!!NB У детей в области соустья сосуд должен обладать способностью к росту. Для наложения сосудистого шва необходимо строжайше соблюдать правила асептики. В условиях гнойной раны операции на сосудах противопоказаны. В этом случае методом выбора является перевязка сосуда на протяжении.

На любое механическое раздражение стенка сосуда (особенно артерии) реагирует спазмом, степень и длительность которого зависят от величины и вида травмы.

В связи с этим оперативное вмешательство на сосуде начинают с блокады его нервных окончаний околососудистой инфильтрационной анестезией 1-2% раствором новокаина.

Для этого фасциальное влагалище артерии прокалывают под острым углом, обращая срез инъекционной иглы параллельно сосудистой стенке, и вводят 6-10 мл анестетика.

Всю операцию на сосуде необходимо провести с минимальной травмой, поэтому артерию следует выделять только на достаточном для наложения кругового шва расстоянии (обычно 3-5 см, в зависимости от калибра сосуда).

!!!NB Боковые ветви при выделении артерии по возможности необходимо сохранять, поскольку они могут участвовать в коллатеральном кровообращении, поэтому их не перевязывают, а пережимают резиновыми полосками или микроклипсами, которые снимают после наложения сосудистого шва.

Для временного пережатия просвета сосуда используют различные зажимы и сосудистые клипсы (выбор зависит от диаметра сосуда). Любые зажимы накладывают на отрезки сосуда совершенно однотипно, под одинаковым углом к плоскостям тела. Отрезки сосуда должны располагаться без какой-либо ротации относительно друг друга.

Поперечное освежение следует предпочитать косому, поскольку оно менее травматично.

После резекции с концов сосуда свисает подвижный слой адвентиции. Ее захватывают малым анатомическим пинцетом и, стянув в виде конуса, срезают ножницами у самого края сосуда.

!!!NB Это делают для того, чтобы фрагменты адвентиции не попадали в просвет сосуда и не формировали участок повышенной тромбогенности.

!!!NB Контакт сосуда приводит к высыханию и гибели эндотелия, поэтому во время оперативного вмешательства надо постоянно увлажнять сосуд несильной струей изотонического раствора натрия хлорида. Это также приводит к вымыванию остатков крови из просвета выключенных из кровообращения отрезков сосуда, предупреждая тромбообразование.

Таким образом, перед наложением кругового шва необходимо убедиться в следующем:

2. Отрезки ее не ротированы вокруг их продольной оси,

3. Концы артерии можно свети без значительного натяжения,

4. В просвете нет остатков крови, фрагментов адвентиции и инородных предметов.

Сосудистый шов впервые был предложен Алексисом Каррелем, который получил в 1912 году Нобелевскую премию за это открытие.

Классический сосудистый шов Карреля начинают с точного сопоставления концов сосуда и наложения двух-трех швов-держалок.

В качестве швов-держалок накладывают либо простые узловые швы, либо П-образные швы. Швы-держалки должны обеспечивать небольшое выворачивание стенок сосуда, но без сужения соустья.

Они должны располагаться на одинаковом уровне друг от друга, т.е. разбивать окружность просвета сосуда на равные сегменты. Концы нитей не срезают. А выводят на одну сторону соустья, растягивая их во время наложения шва.

Вначале накладывают обвивной шов на ту часть сосуда, которая обращена к хирургу. Шов накладывают одним из двух концов нити, оставшейся после наложения шва-держалки на противоположном от хирурга крае формируемого соустья. Иглу при этом необходимо направлять по отношению к линии соустья строго перпендикулярно.

Первый стежок должен располагаться у самого шва-держалки. Расстояние стежков обвивного шва от свободных краев сосуда должно быть одинаковым для всех стежков и равным 0,7-1 мм. Расстояние от стежка до стежка тоже должно быть одинаковым и должно быть равно 0,7-0,8 мм. При более редких стежках шов получается негерметичным.

!!!NB Все швы затягивают только до плотного соприкосновения стенок сосуда во избежание прорезывания. Для исключения гофрирования линии соустья шов затягивают одновременным натяжением в противоположные стороны начала и конца шовной нити.

!!!NB При сшивании одной полукружности соустья необходимо следить за тем, чтобы не подхватить в шов стенку противоположной полукружности. Эта опасность особенно реальна в «углах» соустья. Завершая обвивной шов, последний стежок накладывают вплотную ко второму шву-держалке и связывают конец нити с одним из концов нити шва-держалки.

!!!NB У детей недопустимо наложение обвивного шва.

Первый шов накладывают на расстоянии 0,7 мм от шва-держалки с таки расчетом, чтобы в дальнейшем шить на «себя».

Концы нити предыдущего узлового шва используют в качестве дополнительной держалки при наложении последующего шва.

После наложения соустья его слегка прижимают марлевым шариком, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида, и вначале снимают периферический зажим. После ретроградного заполнения области соустья кровью снимают центральный зажим. Если кровотечения из области соустья нет, то шарик снимают сразу. При наличии кровотечения шарик прижимают в течении 7-10 минут до полной остановки кровотечения.

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ при наложении сосудистого шва:

1. При промывании просвета сосуда сильной струей возможно повреждение эндотелия;

2. Попадание в просвет сосуда ворсинок марли и тромбоз в зоне анастомоза (при осушении операционной раны марлевыми шариками нельзя прикасаться к просвету сосуда);

3. Массивный захват стенки сосуда пинцетом или зажимом приводит к ее повреждению;

4. Чрезмерное затягивание швов приводит к их прорезыванию, деформации и некрозу линии соустья.

Хирургическое лечение окклюзионных заболеваний сосудов.

Острая и хроническая окклюзия артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови.

Р.Вирхов определил три главных условия тромбообразования:

При острой окклюзии артерии показана срочная эмболэктомия не позже 6-8 часов начала заболевания во избежание гангрены конечности.

Эмбол почти всегда застревает в области бифуркация сосуда или сужении его просвета.

2. Место ответвления глубокой артерии плеча,

3. Область разделения глубокой артерии плеча на лучевую и локтевую артерии,

5. Область разделения подвздошных артерий на наружную и внутреннюю,

6. Место ответвления глубокой артерии бедра,

7. Область разделения подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые.

1. Обнажение артерии в месте локализации эмбола.

2. Введение через разрез артерии ретроградно катетера Фогэрти с баллоном.

5. Ушивание разреза при восстановлении кровотока.

Хроническая окклюзия развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения.

При хронической окклюзии предложено четыре типа операций:

2. Тромбэндартериэктомия, или интимтромбэктомия.

Чрескожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается в пункции бедренной артерии и введении в нее двухпросветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном.

Катетер подводят к месту сужения артерии, баллон раздувают и расширяют артерии до необходимого диаметра.

Тромбэндартериэктомия заключается в удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками в зоне сужения артерии. Эта артерия допустима на крупных сосудах с сильным кровотоком.

Обходное шунтирование создается с целью создания при помощи искусственного сосуда (протеза или аутовены) дополнительного пути кровотока в обход имеющегося препятствия.

NB!!! При помощи шунта создается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он приемлем.

Протезирование сосудов предусматривает замену пораженного участка сосуда искусственным пластмассовым, тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

Замещение дегенеративно или травматически измененных артерий.

Применяют тефлоновые или дакроновые заменители, характеризующиеся хорошими физическими и биологическими свойствами и прочностью.

гомопластику – замещение дефекта отрезком консервированного артериального ствола, взятого у трупа недавно умершего (неинфицированного) человека;

аллопластика – замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из синтетических средств (тефлона, дакрона и др.)

Это патологическое расширение вен, характеризующееся расширением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподоной извитости сосудов и функциональной недостаточностью клапанов с извращением кровотока. Является одним из наиболее распространенных заболеваний, встречается у 15-20% взрослого населения.

Осложнениями варикозной болезни являются:

· Хроническая венозная недостаточность с формированием трофических язв.

3. Косметический дефект при наличии расширенных варикозно-измененных подкожных вен.

Хирургические методы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей разделяют на несколько групп:

4. Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа.

5. Методы клапанообразования и пластики вен.

Предложены следующие оперативные вмешательства при варикозном расширении поверхностных вен нижней конечности:

Операция Маделунга (1884г) перевязка и тотальное иссечение всех варикознорасширенных подкожных вен из разреза от паховой связки до медиальной лодыжки. В 30-35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные сосуды.

Операция Нарата направлена на предупреждение рецидивов, характерных для операции Маделунга. Суть операции заключалась в удалении варикознорасширенных участков вен из нескольких доступов длиной 7-10 см.

Операция Троянова-Тренделенбурга заключалась в перевязке и иссечении vena saphena magna у места ее впадения в бедренную. Клинический эффект наступает сразу, однако, рецидивы случаются в 30% случаев.

Операция Бэбкокка – подразумевает удаление vena saphena magna из двух небольших кожных разрезов: одного в месте впадения большой подкожной вены в бедренную, а второго – несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез вену мобилизую, перевязывают и дистальнее места перевязки рассекают. Вводят в просвет вены специальный гибкой зон и продвигают его до уровня нижнего разреза, там дистальный отрезок вены перевязывают, пересекают и свободный конец фиксируют к пуговчатому зонду. Далее осуществляют ретракцию и извлекают вену.

Опасностями данной методики является отрыв анастомозов и формирование гематом по ходу раневого канала.

Операция Коккетта - перевязка и пересечение перфорантных вен голени над собственной фасцией с ушиванием дефектов в фасции, возможно только при отсутствии трофических расстройств.

Операция Линтона - перевязка и пересечение перфорантных вен голени под собственной фасцией в сочетании с удалением варикозно измененных большой и малой подкожных вен и восстановлением собственной фасции голени. Применяют при наличии выраженных трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки.

Список литературы:
1.	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
2.	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
3.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
4.	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
5.	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
6.	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
7.	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
8.	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
9.	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
10.	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
11.	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
12.	Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред. А.В. Покровского. В 2-х томах. М., 2004 г.
13.	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
14.	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.

Топографическая анатомия нервов конечностей. Основы оперативных вмешательств на нервах и сухожилиях конечностей.

5. Биофизические и регенераторные особенности нервных стволов, сроки регенерации, возможности стимуляции регенерации.

7. Показания к хирургическим вмешательствам на нервах.

8. Особенности оперативных доступов к нервам.

9. Виды операций на нервах: шов, склеивание, невролиз, пластика, перемещение.

11. Анатомо-физиологические особенности вегетативных нервов.

12. Методы оперативных вмешательств: блокады, их виды.

Хирургические вмешательства на периферических нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей.

Наиболее распространенные операции на нервных стволах:

2. операции при больших дефектах периферических нервов (аутонейропластика);

В 1850 году A. Waller описал процессы дегенерации в дистальном отрезке нерва после его пересечения, которые в последующем получили название «валлеровским перерождением».

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целостности нервных волокон, в периферическом нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации.

Нервные волокна, отделенные из-за травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде как осевого цилиндра на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки на жировые капли, которые рассасываются на всем протяжении. По ходу дегенерировавших нервных волокон сохраняется лишь запустевшая шванновская оболочка. Разрастающаяся шванновская оболочка перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения – шванномы.

Распад, или дегенерация, периферического нервного ствола начинается сразу после повреждения (в первые 24 ч) и заканчивается к концу первого месяца, когда развивается полная картина перерерождения нерва.

Изменения в центральном отрезке нерва проявляются периаксональной дегенерацией, выражающейся в распаде миелиновой оболочки. Одновременно возникает процесс «центрогенной регенерации нерва». Через несколько дней после травмы центральный конец осевого цилиндра начинает булавовидно утолщаться и прорастать в направлении периферического отрезка. При отсутствии диастаза «молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки периферического конца нерва.

При значительном расхождении концов поврежденного нерва или непреодолимом препятствии на пути аксонов (костные отломки, плотный рубец) в результате «нецелесообразной» регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется колбообразное утолщение – неврома.

Выраженность первичной дегенерации концов нерва на уровне травмы зависит от степени ее тяжести:

1. При тяжелых, чаще всего огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нервов подвергаются некрозу на значительном протяжении;

2. При повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше, чем при травме, нанесенной тупым предметом.

Таким образом, восстановление анатомической целостности и функциональной проводимости разрушенного ствола нерва – это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенными закономерностями.

В 1963 году Нелатон сообщил об успешном ушивании срединного нерва и восстановлении чувствительности на 8-ой день после операции. Очевидно, он не был знаком с работой A.Waller. В 1932 году Л.М.Пуусепп, ученик В.М. Бехтерева опубликовал результаты шва нерва при огнестрельных ранениях. Положительные результаты по данным разных авторов варьировали от 12,5 до 97%, однако введение унифицированной бальной шкалы для оценки степени восстановления функции нерва показал только 50% успешных случаев восстановления нерва.

Историю развития операций на нервах делят на два периода: домикрохирургический (1863 год –60-е годы XX столетия), микрохирургический (60-е годы XX столетия – настоящее время). В 1963 году I.Smith применил операционный микроскоп для сшивания нервов. В практику вошел микрохирургический эпиневральный шов.

Преимущества микрохирургического эпиневрального шва:

1. резекция измененных участков нервного ствола под микроскопом снижает вероятность оставления невромы;

2. использование тонкого шовного материала (6/0-10/0) позволяет избежать рубцевания в зоне наложения швов;

3. проведение шовного материала строго через оболочку позволяет избежать попадания в шов пучков нерва;

4. оптическое увеличение позволяет точнее сопоставить поперечные срезы концов нерва.

Скорость прорастания аксонов из центрального в периферический конец нерва равна 1-1,5-4 мм в сутки.

Все нервы могут быть могут быть подразделены в отношении полноты восстановления на три группы:

1. Нервы с наилучшей регенераторной способностью – лучевой и мышечно-кожный нерв;

2. Нервы с промежуточной регенераторной способностью – подмышечный, срединный и большеберцовый.

3. Нервы с наихудшей регенераторной способностью – локтевой, седалищный и общий малоберцовый;

Условия, необходимы для первичного шва на нервы:

1. Отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо.

4. Возможность проведения до операции неврологического обследования больного.

5. Хорошая техническая оснащенность операционной.

1. Выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2. Выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;

3. Меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;

4. Точность определения границ необходимой резекции нерва.

!!!NB Ранний отсроченный шов нерва является операцией выбора.

!!!NB При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны. При отсроченных операциях доступы необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.

!!!NB Для обнажения глубоких нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ. Для подхода к поверхностным стволам рационально применять окольный доступ.

1. Наложение эпиневральных швов должно производиться без скручивания нерва вокруг продольной оси.

2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться, изгибаться.

3. Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).

Техника наложения шва на периферические нервы включает следующие этапы:

1. Выделение нерва. Для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины).

2. Мобилизация нерва для устранения его натяжения и прорезывания швов в последующем.

!!!NB Для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе.

!!!NB Осмотр нерва важен для определения границ резекции,выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов.

3. Резекцию («освежение») поврежденных концов нерва проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго перпендикулярном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий без давления. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы – на периферическом.

1. Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановку кровотечения производят прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором);

2. Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.

Правила наложения швов на периферические нервы:

1. Использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0).

2. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва (2-8 шва).

3. Первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вколивыкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края.

!!!NB П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны! Их может применять только хирург высокой квалификации.

!!!NB Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения сращения с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.

Микрохирургический шов на периферические нервы.

Фасцикулярный (межпучковый) шов на нерв при малом количестве пучков. Шов показан при небольшом дефекте нервного ствола, наличии крупных пучков.

Техника наложения фасцикулярного шва на нерв при малом количестве пучков.

1. Выделение концов пересеченного нерва из параневральной ткани. Освежение концов.

2. Рассечение эпиневрия по бокам нервного ствола и иссечение его на протяжении 4-5 мм. NB!!! Иссечение эпиневрия производится с целью предотвращения формирования соединительнотканного рубца в области межпучкового шва.

3. Выделение и мобилизация пучков, при этом важно правильное расположение пучков.

4. Наложение шва начинают с задней (наиболее удаленной) стенки, прошивая только периневрий, без захвата нервных волокон. В зависимости от толщины пучка накладывают от 3 до 5 и более швов. Использование более тонкого шовного материала (10/0-11/0) позволяет с меньшейтравматизацией накладывать более частые швы. Этим обеспечивается более полный контакт концов без их насильственного сдавления. После сшивания одного пучка переходят к сшиванию следующего.

Техника наложения фасцикулярного шва на нерв при большом количестве пучков.

1. Выделение концов пересеченного нерва из параневральной ткани. Освежение концов.

3. Выделение и мобилизация пучков, при этом важно правильное расположение пучков.

4. Формирование групп пучков. Нитями 10/0-11/0 прошивая боковые поверхности периневральных футляров и не проникая в глубину самого пучка, объединяют мелкие пучки в группы.

5. Сначала сшивают наиболее крупные и расположенные в глубине группы пучки. Далее каждый входящий в группу пучок сшивают с аналогичным противоположного конца.

Показания к наложению вторичного шва нерва:

1. Отсутствие признаков восстановления функции поврежденного нерва в течение 3 нед и более после травмы;

2. Выраженный болевой синдром в различные сроки после повреждения нерва, не поддающийся консервативным методам лечения.

3. Отстутствие признаков регенерации после выполнения первичного шва нерва в условиях общих хирургических отделений.

!!!NB Оперативные вмешательства, проводимые спустя значительные сроки после травмы, имеют отрицательные стороны:

на месте бывшего повреждения возникают рубцовые изменения тканей, значительно затрудняющие наложение шва на нерв и отрицательно влияющие на регенерацию нерва.

При отсроченных операциях для доступа к поврежденному нерву применяют:

· Элипсовидные разрезы, при которых удаляют весь конгломерат рубцовых тканей (кожу, апоневроз, часть мышцы).

Нерв выделяют сначала со стороны здоровых участков в пределах здоровых тканей, выше и ниже уровня рубцовых изменений.

Затем ткани разделяют в зоне поврежденного участка нерва. Выделенный нерв берут на резиновые держалки.

!!!NB Если мобилизовать нерв без повреждения сосудов невозможно, то последние выделяют, перевязывают и пересекают не вплотную к нерву, а в окружающей клетчатке.

При дефекте более 4 см наложение фасцикулярного шва становится опасным из-за возможного нарушения кровоснабжения сшиваемого пучка (за счет вытягивания его из нервного ствола и обрыва питающих его сосудов). В этом случае целесообразно производить пластику дефекта аутонейротрансплантатом.

Впервые пластику нервных стволов консервированным отрезком нерва, взятого у недавно умершего человека предложил в 1916 году Нажотт.

1. В качестве трансплантата используют наиболее поверхностно расположенные кожные ветви нервов.

2. После выделения трансплантата его тщательно очищают от параневральной ткани.

3. Длина трансплантата должна быть примерно равна или чуть больше дефекта нервного ствола.

4. Производят сравнительную оценку протезуируемых пучков и заготовленных трансплантатов.

1. Пучок протезируемого нерва по площади сечения совпадает с таковой трансплантата;

2. Площадь сечения пучка больше, чем трансплантата, и для его замещения необходимо 1-2 заготовленных трансплантата,

3. Площадь сечения трансплантата больше площади сечения поврежденного пучка, из мелких пучков следует формировать группу.

При замещении дефекта следует соблюдать следующие правила:

1. Площадь сечения трансплантата (трансплантатов) должна быть несколько больше площади сечения протезируемого пучка (группы пучков);

2. Трансплантат необходимо вшивать под некоторым натяжением (после вшивания проксимального конца избыток дистального конца трансплантата иссекают при легком натяжении);

3. Сшивание пучка и трансплантата производят по принципу «эпиневрий трансплантата с периневрием пучка».

Нейротомия – пересечение нерва. В первыенейротомию в России произвел русский хирург И.В. Буяльский в 1835 году.

Целью операции является: временный или окончательный перерыв проводимости содержащихся в нем волокон, т.е. разобщения связи периферии с центральной нервной системой.

· спастические параличи (для ослабления силы мышц, вызывающих контрактуру),

1. После обнажения нерва покрывающий его слой клетчатки и фасциальное влагалище рассекают небольшим разрезом (длиной 1 см) и высвобождают нерв небольшим изогнутым крючком.

2. На нерв в области планируемого пересечения накладывают провизорные швы из тончайшего шелка круто изогнутой иглой по одному с латеральной и медиального краев нерва.

3. Нерв пересекают острым скальпелем или лезвием бритвы одним движением.