Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Операции на щитовидной железе

Показания:

· Доброкачественные опухоли щитовидной железы;

· Злокачественные опухоли щитовидной железы;

· Диффузный и узловой токсический

· Компрессия органов шеи.

Виды оперативных вмешательств на щитовидной железе:

1. Резекция щитовидной железы (при доброкачественных опухолях железы), резекция перешейка и медиальных частей боковых долей (для устранения компрессии воздухоносных путей железой, пораженной тиреоилитом или при врожденном зобе);

2. Субтотальная резекции щитовидной железы с оставлением до 1до5 г ее паренхимы (при диффузном и многоузловом зобе);

3. Гемитиреоидэктомия (при токсической аденоме и высокодифференцированном раке щитовидной железы Iстадии) – удаляют боковую долю с перещейком и пирамидальной долей;

4. Тиреоидэктомия (злокачественные опухоли щитовидной железы, в случае метастазирования в регионарные лимфатические узлы дополняются лимфаденэктомиейизменененных лимфатических узлов, при тотальном поражении щитовидной железе доброкачественной опухолью).

Доступ:

Воротникообразный разрез производят на 1-2 см выше грудины по ходу естественной складки кожи. Длина разреза зависит от размеров щитовидной железы, обычно его концы слегка заходят за медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи, мелкие вены лигируют или коагулируют.

Кожу и подкожную мышцу шеи по верхнему краю раны мобилизуют на протяжении 1-2 см и отодвигают крючком. Более обширная мобилизация может привести к ухудшению косметического результата из-за возникновения плотного инфильтрата в верхнем лоскуте и нависания его. Вены лежащие под поверхностной фасцией, рассекают между зажимами и лигируют. Тупо проникают между грудино-ключично-сосцевидной и грудиноподъязычной мышцами, и отводят в стороны и кзади грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Рассекают II и III фасции по средней линии шеи (белая линия обычно не выражена), и отодвигают в стороны грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы. Для получения более широкого доступа указанные мышцы или отдельно грудиноподъязычные мышцы можно пересечь. При пересечении их, при отсутствии опыта, слудет защищать зондом Кохера подлежащую щитовидную железу, так как могут быть повреждены расширенные вены передней поверхности.

Оперативный прием: пальпацией уточняют характер патологических изменений в щитовидной железе. Удаление щитовидной железы удобнее начинать с рассечения перешейка при отсутствии значительных его изменений. Тупо разделяя клетчатку над перстневидным хрящом, выделяют верхний край перешейка. Если имеется пирамидальная доля, то ее выделяют из окружающей клетчатки, над верхушкой ее накладывают два зажима, рассекают и лигируют сосуды.

Разделяют клетчатку у нижнего рая перешейка. Низшую щитовидную вену, идущую по передней поверхнсти трахеи к яремной венозной дуге, лигируюти пересекают. Перешеек железы тупо освобождают от подлежащей трахеи, пережимают двумя зажимами и пересекают. Заднюю поверхность перешейка

Освобождают от боковых стенок трахеи.

Далее приступают к удалению одной из долей, преимущественно выделение начинают с верхнего полюса. Рассекают поддерживающую связку железы.

Сосуды, входящие в верхний полюс, лигируют и пересекают. На центральный конец накладывают 2 лигатуры.

Мобилизованный верхний полюс оттягивают вниз, и у задней его поверхности обычно на границе верхней и средней третей находят и осторожно отделяют кзади верхнюю паращитовидную железу.

Долю железы отодвигают, натягивают рыхлую соединительную ткань между общей сонной артерией и щитовидной железой. Тупо разделяя ее, находят нижнюю щитовидную артерию. Однако перевязывать ее на расстоянии от железы не рекомендуется, так как ухудшается кровоснабжение паращитовидных желез. Поэтому придерживаясь капсулы доли, пережимают и лигируют ветви нижней щитовидной артерии там, где они входят в ткань железы, отодвигая клетчатку, где проходит возвратный гортанный нерв, в сторону. Здесь же на границе средней и нижней долей в разветвлении нижней щитовидной артерии обычно располагается и нижняя паращитовидная железа, которую необходимо сохранить.

После лигирования артерии мобилизуют нижний полюс доли. Иногда он опускается за грудину. Откуда его обычно можно извлечь подведенным под него пальцем. Тщательно лигируют у капсулы и рассекают между лигатурами все мелкие кровеносные сосуды, отходящие вниз от полюса. Культя такого сосуда уходит вниз за грудину, и возникшее кровотечение трудно остановить. Заднемедиальные части доли выделяют, чередуя отделение ткани железы от боковой поверхности трахеи и по задней ее поверхности, поэтапно захватывая капсулу железы кровоостанавливающими зажимами типа «москит». Эти части железы могут заходить далеко за трахею, охватывая ее кольцевидно. После окончания выделения и удаления правой доли приступают к выделению и удалению левой доли. Производят тщательный гемостаз.

Завершение операции: к ложу железы подводят дренажные трубки для активной аспирации раневого отделяемого, фиксируя их рассасывающимся швом к мышце. Последовательно сшивают пересеченные мышцы, подкожную мышцу шеи и кожу. Дренажные трубки извлекают через 24-48 часов после операции, после прекращения поступления раневого отделяемого. Швы снимают через 3 суток.

Ошибки и осложнения:

Повреждение нижнего или возвратного гортанного нерва приводит к параличу голосовой складки, на стороне поражения, проявляющемуся затруднением дыхания при физической нагрузке и изменением голоса. Двустороннее повреждение сопровождается афонией и тяжелым нарушением дыхания, что может потребовать наложения трахеостомы.

Можно выделить 3 зоны наибольшей опасности повреждения возвратного нерва:

1. У нижнего полюса, где нерв лежит не всегда в трахеопищеводной борозде, но может идти латеральнее нее, особую опасность представляет так называемый невозвращающийся возвратный гортанный нерв, возникающий из шейной части блуждающего нерва на уровне гортани или щитовидной железы и идущей прямо к гортани, не делая петли вокруг подключичной артерии справа или дуги аорты слева.

2. Пересечение возвратного гортанного нерва с нижней щитовидной артерией: отношение нерва к артерии весьма изменчиво, но сводится в основном к трем вариантам – нерв проходит впереди артерии или ее ветвей, позади артерии или между ветвями нижней щитовидной артерии. При посленем варианте нерв. Будучи, фиксирован «вилкой» сосудов, легко подтягивается при ротации железы во время операции, прилегая вплотную к ее задней поверхности. Для предотвращения повреждения возвратного гортанного нерва на этом уровне необходимо перевязывать и пересекать ветви нижней щитовидной артерии у места вхождения их в ткань железы.

3. На уровне 2 и 3 верхнего кольца трахеи щитовидная железа прикреплена к гортани значительным участком соединительной ткани, называемым поддерживающей связкой щитовидной железы; возвратный гортанный нерв здесь лежит в теснейшем контакте сос щитовидной железой, в 25% случаев проходит через связку, а в 10% даже прободая ткань железы. Для предотвращения ранения возвратного гортанного нерва необходимо отделение ткани железы в области подвешивающей связки.

Повреждение верхних гортанных нервов. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва проходит в непосредственной близости от верхней щитовидной артерии и может быть повреждена при ее лигировании, что приводит к ослаблению и повышенной утомляемости голоса. Рехе повреждается внутренняя (чувствительная) ветвь верхнего гортанного нерва. Симптомами повреждения являются дисфагия и аспирация. Избежать этого осложнения можно при тщательной идентификации и выделении верхней щитовидной артерии, особенно верхней ее ветви, перед лигированием и пересечением.

Повреждение или удаление паращитовидных желез ведет к нарушению метаболизма кальция (гипокальциемия). Паращитовидная железа обычно овоидной формы, желтовато-коричневого цвета, локализуется обычно позаднейповерхнсоти щитовидной железы, хотя может определяться и в окружающих щитовидную железу тканях. Верхняя пара желез располагается у задней поврехности верхнего полюса на границе верхней и средней третей: нижняя – на заднелатеральной поверхности доли на границе средней и нижней третей. При увеличении железы они определяются нисколько ниже указанных ориентиров. При операции следует идентифицировать три или по крайней мере 2 из них. Удаленную железу следует тщательно осмотреть, часть похожей на паращитовидную железу ткани направить на срочное гистологическое исследование, и при получении подтверждения произвести свободную трансплантацию паращитовидной железы в грудиноключично-сосцевидную мышцу.

 

 

Список литературы:
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
2. Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
3. Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
6. Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
7. Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
8. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
9. Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
10. Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
11. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
12. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
13. Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
14. Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
15. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2000 г.

 

 


Лекция 9.

Топографическая анатомия грудной клетки.

Особенности оперативных вмешательств на грудной стенке.

План лекции:

  1. Грудная стенка и полость груди.
  2. Значение анатомических особенностей грудной стенки для хирургической практики.
  3. Хирургическая анатомия молочной железы, операции при гнойном мастите и злокачественных опухолях.
  4. Торакотомия, виды, анатомо-физиологические обоснования.
  5. Плевральные полости. Дренирование плевральной полости.
  6. Изменения при раневом и операционном пневмотораксе; методы борьбы с пневмотораксом.
  7. Ушивание открытого пневмоторакса.
  8. Искусственный пневмоторакс.
  9. Торакопластика.

 

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Трахеостомия | Межреберный промежуток
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-05; Просмотров: 362; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.018 сек.