Трахеостомия

Показания: остро возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью.

Задержка отделяемого из трахеи и бронхов, требующая постоянной санации.

Нарушения дыхания, вызванные повреждением ЦНС или тяжелой ЧМТ, перевод больного на длительную искусственную вентиляцию вентиляцию легких.

NB!!! В настоящее время показания к трахеостомии сужены, поскольку в большинстве случаев она может быть заменена интубацией трахеи.

При невозможности выполнить интубацию трахеи рекомендуется в экстренных случаях выполнять крикотиреотомию.

У детей обычно выполняют нижнюютрахеостомию.

Условия для выполнения трахеостомии:

· Положение больного должно быть строго срединным, небольшой поворот ее приводит к отклонению трахеи, что может затруднить ее идентификацию;

· Длину и кривизну трубки необходимо подбирать индивидуально, чтобы предотвратить как давление ее конца на стенки трахеи, так и травматизацию трахеи и смещение трубки в правый бронх.

· Предпочтительнее использовать трубки из мягких пластических материалов, а не металлические;

· Фиксировать канюлю к шее необходимо тщательно, поскольку повторное введение трубки весьма трудно.

Положение больного: на спине, шея разогнута, под плечами – валик, подбородок – строго по средней линии.

Доступ: вертикальный разрез от перстневидного до яремной вырезки или воротникообразный разрез над 4-м кольцом трахеи длиной 6-8 см.

Техника нижней трахеостомии.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку шеи. Останавливают кровотечение из анастомозов передних яремных вен. По срединной линии рассекают IIи III фасции. Разводят в сторону грудинноподъязычную или грудинощитовидную мышцы. Проникают в претрахеальное клетчаточное пространство, рассекают IV фасцию и вскрывают кольца трахеи. Перешеек щитовидной железы, который обычно располагается над 1-3 хрящом трахеи, смещают вверх.

При широком перешейке щитовидной железы иногда приходится пересекать его и перевязывать. Крупные сосуды тоже лигируют и перевязывают. Производят тщательный гемостаз во избежание затекания крови в трахею. Трахею фиксируют острым однозубым крючком, вколотым ниже 2-го хряща. По средней линии рассекают 3-5-е кольца трахеи. При наложении трахеостомы на нерподолжительный срок в настоящее время чаще рассекают трахею по межкольцевой борозде в поперечном направлении, что позволяет исключить травматизацию е ехрящей и последующий хондроперихондрит хрящевых колец. Удерживая трахею острым крючком разводят края раны стандартным ранорасширителемТруссо и кровоостанавливающим зажимом. Анестезиолог подтягивает интубационную трубку так, чтобы конец ее был виден над верхним углом раны, и она оставалась в голосовой щели. Вводят трахеостомическую канюлю и через коннектор присоединяют ее к аппарату для искусственной вентиляции легких. Если на слух определяется выхождение воздуха из трахеостомической раны, то канюлю заменяют трубкой большего диаметра. Необходимо создать герметичность между канюлей и просветом трахеи. Канюлю фиксируют тесемкой, завязанной вокруг шеи. Накладывают шов на верхний угол раны кожи. Под щиток канюли накладывают марлевую салфетку.

Опасности и осложнения:

1. Верхний лоскут при использовании воротникообразного разреза кожи может оказывать давление на трахеостомическую канюлю. Вызывая разворот ее в трахее кзади, что может привести к ухудшению прохождения воздуха, а в дальнейшем к некрозу слизистой оболочки задней стенки. Заканчивая операцию хирург должен исключить это осложнение выполнением небольшого вертикального разреза верхнего лоскута над канюлей.

2. Насильственное введение канюли может привести вотрыву слизистой оболочки и обструкции просвета трахеи ею, поэтому следует вводить канюлю после «вдоха» больного;

3. Нижний угол слишком низко выполненного разреза при сгибании шеи может уходить в грудную полость и при отсутствии герметичности между раной и канюлей приводить к эмфиземе средостения.

4. Трахея довольно эластична, поэтому рассечение ее без фиксации или без введенной интубационной трубки может привести к ранению обеих стенок трахеи и формированию трахеопищеводного свища.

Дата добавления: 2014-01-05