Операции

Вплоть до начала 19 века все повреждения желудочно-кишечного тракта, которые сопровождались вскрытием просвета, вследствие перитонита имели летальный исход. В 1829 году французский хирург Лемберт (Lembert) установил, что можно спасти раненного в живот, если выворачивающуюся из поврежденного места слизистую вправить обратно в ее просвет, а это отверстие зашить серозно-мышечшыми швами. При сопоставлении серозы с серозой сразу же вырабатывается серозо-фибринозный экссудат, который за 1-2 часа склеивает края раны и прочно запирает это отверстие.

Большинство операций на желудочно-кишечном тракте состоит из трех моментов:

1. Подготовка к вскрытию просвета полого органа:
2. Выведение из брюшной полости и скелетирование оперируемого участка кишки.
3. Под скелетированием подразумевается перевязка сосудов, кровоснабжающих данный отдел. Различают два способа скелетирования:

вблизи от стенки кишки – перевязка прямых артерий /при доброкачественных заболеваниях/;

клиновидное – перевязка и резекция брыжейки органа клиновидно, как можно дальше одним блоком с участков кишки. При этом иссекается также приводящий сосуд у его устья, например, a.colica sinistra.

NB!!! При вскрытии просвета желудка или кишки основным правилом является то, чтобы как можно меньше содержимого полости этих органов контактировало с брюшиной. На протяжении всего пищеварительного тракта в кишечное содержимое входит около 400 видов микроорганизмов. Как правило, число и патогенность микроорганизмов увеличивается в направлении от пищевода к анальному отверстию. 1г кала содержит около 1 млрд.бактерий. Перитонит развивается при определенной длительности контакта содержимого полого органа с брюшиной. При перфорации желудка требуется около 12 часов, а при таком же диаметре перфоративного отверстия сигмовидной кишки – всего 2 часа.

NB!!! Кроме брюшины также нежелателен контакт содержимого со слоями брюшной стенки, поскольку возможно нагноение операционной раны.

Для решения всех указанных задач операционная рана тщательно обкладывается стерильными салфетками, к краям которых фиксируют зажимы Кохера, Микулича, для предотвращения оставления зажима в брюшной полости.

NB!!! Отжатие кишки можно осуществить зажимом, лигатурой, прошивающим аппаратом. Если конец кишки будет использован для анастамоза, то вблизи от пересечения кишку отжимают мягким зажимом. Мягкие кишечные зажимы надежно предохраняют от выхождения содержимого наружу, однако при слабом их наложении возникает венозный стаз, кишка становится цианотичной, край ее стенки сильно кровоточит. При значительном пережатии наступает артериальная ишемия. После наложения швов и снятия зажимов может наступить кровоточивость по линии разреза и возникнуть гематома.

NB!!! Вскрытие полого органа. Лучше всего использовать электродиатермический нож, что уменьшает кровотечение и инфицирование.

Наложение швов

Первую успешную резекцию привратника осуществил Billroth 29 января 1881 года. При раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки спустя 4 месяца после операции от рецидива заболевания, операция была признана целесообразной. Для того времени операция Billrothф была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, который прожил потом еще 5 лет после операции.

При злокачественном поражении желудка гистологическое исследование макропрепарата обнаруживает, что на расстоянии 1-2 см от видимой границы опухоли имеются скопления раковых клеток, которые простираются по лимфатическим путям на 6-7 см. В стенке желудка раковая опухоль простирается главным образом в сторону пищевода, и в меньшей степени – в каудальном направлении. С учетом этих сведений многие хирурги резецируют желудок отступя от опухоли 4-5 см в сторону пищевода и 2-3 см дистально.

Основным этапом операций на желудочно-кишечном тракте является наложение кишечного шва. К указанной категории относят швы, накладываемые на пищевод, желудок, кишечник. Технически правильное наложение кишечного шва является залогом благоприятного исхода операции.

Существует 5 основных принципов наложения кишечного шва:

1. Асептичность /тщательное отграничение вскрываемого отдела кишки марлевыми салфетками, отжатие кишки, инструменты, которыми вскрывают кишку подлежат замене/.
2. Атравматичность /кишку захватывают только анатомическим пинцетом, шовный материал тонкий, игла – острой колющей атравматичной; пережимать кишку необходимо специальными инструментами – кишечными жомами Дуайена (обе его бранши мягкие эластичные), или жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая, другая мгкая, эластичная), не натягивать и не разминать кишку раками, особо щадить серозный покров кишки/,
3. Тщательный гемостаз /всякий кровоточащий сосуд в стенке кишки необходимо перевязать или коагулировать, первый ряд швов от слизистой оболочки предназначен прежде всего для обеспечения гемостаза - гемостатический герметизирующий шов/,
4. Герметичность - плотное соприкосновение серозных покровов, /по линии соприкосновения происходит выделение и организация фибрина, что обеспечивает склеивание поверхностей (перитонизацию) и надежное срастание линии шва. Кишечное содержимое и кровь из разреза могут просачиваться и в том случае, если в шов не взяты слизистый и подслизистый слои. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга. Более частое наложение швов вызывает давление тканей, нарушение питания стенки кишки, редкое – образование складок, которые пролабируют в просвет кишки, создавая условия на просачивания кишечного содержимого/
5. Прочность или надежность шва /определяется количеством рядов швов Обычно накладывают два ряда швов. Первый ряд обеспечивает прочность, герметичность, гемостаз. Этот ряд называют сквозным. Второй ряд швов обеспечивает склеивание области наложения швов за счет пластических свойств брюшины.Этот ряд швов называют серозно-мышечным (асептическим).

Существует несколько способов наложения первого и второго ряда швов.

Стенки толстого кишечника тоньше, чем тонкого и количество микроорганизмов в нем больше, поэтому для надежности на толстую кишку накладывают третий ряд швов – серозно-мышечных или серозно-серозных.

NB!!! Непрерывный сквозной шов всегда менее надежен, чем узловой.

При наложении кишечного шва используют традиционные способы.

1. Первый ряд швов накладывают только рассасывающимся шовным материалом (кетгут, монокрил, викрил, полисорб).
2. Второй ряд швов накладывают нерассасывающимися нитями (шелк, капрон): шелк мягче и пластичнее, капрон – прочнее)

Для наложения кишечного шва используют колющие иглы. В последние годы предложены новые иглы, превосходящие колющие по проникновению в ткани. Колюще-режущая является круглой, но имеет трехгранное острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный срез иглы имеет форму трапеции), алмазные (поперечный срез иглы имеет формы шестигранника) раздвигают ткани с минимальным повреждением.

Для наложения кишечного шва используют иглы с большой кривизной либо прямые с хирургическим ушком, которые можно применять без иглодержателя.

Шов Ламбера – серозно-мышечный узловой шов: вкол со стороны серозной оболочки в 6 мм от края кишки, выкол со стороны серозы на расстоянии 1 мм от края той же стороны, вкол со сторны серозы на расстоянии 1 мм от края другой стороны, выкол на расстоянии 6 мм от края на второй стенке. Ход шва перпендикулярно линии соединения.

Шов Альберта – серозно-мышечный узловой шов: вкол со стороны серозы в 5 мм открая кишки, выкол на границе между мышечным и подслизистым слоем на олдной стороне, вкол на границе между мышечным и подслизистым слоем другой стороны, выкол на расстоянии 5 мм от края со стороны серозы другой стороны.

Обвивной шов – преставляет собой непрерывный шов, при котором получается спираль из большого количества стежков, при этом нити между стежками лежат под острым углом к линии соединения.

Скорняжный шов – непрерывный обвивной шов, который проходит через все слои стенки кишки, чаще всего таким швов ушивают заднюю губу анастомоза.

Шов Шмидена – непрерывный кишечный шов через все слои стенки кишки, при котором вкол делают со стороны слизистой, а выкол со стороны серозы, таки образом слизистая оболочка вворачивается внутрь. Этим швом ушивают переднюю шубу анастомоза.

Шов Пирогова - Тупе- Матешука кишечный шов без захвата слизистой оболочки, при этом узал погружают в просвет кишки.

Шов Черни – классический двухрядный шов. Первый ряд швов накладывают через все слои или без захвата слизистой оболочки, при этом узлы могут располагаться как со стороны просвета органа, так и со стороны серозы. Шов может быть как узловым, так и непрерывным. Второй ряд швов – это асептический шов Ламбера.

Дата добавления: 2014-01-05