Гастроэнетероанастомоз

Передний желудочно-кишечный анастомоз.

Доступ – верхняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием: В рану выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой и откидывают кверху. Слева от середины корня брыжейки ободочной кишке у дуоденально-еюнальной кладки находят начальную петлю тонщей кишки. Для анастомоза берут петлю тощей кишки, приводящий конец которой отстоит от дуоденально-еюнальной складки на 30 см. Петлю тощей кишки подводят к предней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и укладывают изоперистальтически. Брюшную полость отграничивают салфетками. Желудок и кишку сшивают серозно=мышечными швами на протяжении 10 см, располагая линию швов косо по тношению к длинной оси желудка. Накладывают анастомоз «бок в бок». Сшиваю задние, затем передние губы анастомоза. Далее мытье рук и смена операционного белья и перчаток и инструментов, и наложение второго серозно-мышечного шва.

Для предотвращения образования порочного круга, накладывают анастомоз по Брауну. В 3-4 см от дуоденально-еюнальной складки шириной равной просвету кишки или чуть больше.

Завершение операции: В желудке оставляют зонд. Послойно ушивают ПБС.

Ошибки:

1. Расположение гастроэнтероанастомоза рядом с сопухолью – распространение опухоли на анастомоз. Оральный конец соустья должен остстоять от края раковой опухоли на 5-6 см.
2. Нарушение изоперистальтичности приводящей петли – развитие порочного круга.

Задний желудочно-кишечный анастомоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием: в рану выводят большой сальник с поперечной ободочной кишкой, откидывают их кверху. Для соустья берут участок начальной части петли тощей кишки длиной 10 см, расположенный на 10 см дистальнее дуоденально-еюнальной складки. Накладывают лигатуру через брыжейку на тощую кишку на 10 см дистальнее дуоденально-еюнальной связки. В бессосудистой зоне брыжейки ободочной кишки проделывают отверстие, избегая анения сосудистой аркады и средней ободочной артерии. Левой рукой подводят заднюю стенку желудка к окошку брыжейки поперечной ободочной кишки. Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы приводящее колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее – у его большой кривизны. Выполняют анастомоз «бок в бок» двухрядными швами. Соустье фиксируют швами в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки. Операцию завершают оставлением зонда в желудке Послойно зашивают рану ПБС.

NB!!! В настоящее время предпочтение отдают переднему гастроэнтероанастомозу, поскольку при заднем велика вероятность развития рубцовых сужений в области «окошка» брыжейки, что приведет к развитию механической непроходимости.

Резекция желудка.

Показанием является:

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК.
2. Доброкачественные заболевания (полипы, аденомы, миомы),
3. Злокачественные.

При этом резекцию при перфоративной язве можно выполнять только в следующих случаях:

1. Наличие каллезной или осложненной язвы желудка и,
2. Ранний срок (не более 5 ч с момента перфорации),
3. Достаточно квалифицированный хирург.

Общие правила резекции желудка:

1. Выбор вида резекции должен быть индивидуальным в зависимости от локализации язвы, тяжести течения процесса, возраста больного, опыта хирурга, анестезиологического пособия.
2. Хирург должен выполнять тот вид резекции, которым он владеет лучше всего.
3. Оперируя на желудке, хирург должен владеть как минимум двумя модификациями резекции желудка, которые различаются по способу наложения желудочно-кишечного анастомоза.
4. Рекомендуется выполнять резекцию желудка по Бильрот I или по Гофмейстеру-Финстереру.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

Основная цель: произвести резекцию не менее 2/3 желудка для удаления гуморальной зоны, продуцирующей гастрин, а значит обеспечить снижение секреции. Кроме того эта часть наиболее чувствительна к образованию язвы.

Определение линии резекции желудка по А.А.Русанову- А.И. Горбашко.

Резекция желудка по Бильрот I.

Операция складывается из 3 этапов:

1. Мобилизация желудка. Мобилизацию начинают с большой кривизны. Желудок и толстую кишку выводят в рану, натягивая желудочно-ободочную связку, и рассека.т ее в бесосудистой зоне. Это удобнее делать в области средней трети, поскольку здесь листки связки плотно прилежат друг к другу. После рассечения связки приступают к перевязки ветвей желудочно-сальниковых артерий. В дистальном направлении лигируют и пересекают все веточки, доходя до основного ствола желудочно-сальниковой артерии. Таким же образом поднимаются вверх, до линии резекции. После налдожения всех лигатур толстую кишку погружают в брюшную полость. Желудок за привратниковую пещео\ру оттягивают вперед и вверх, после чего пересекают и перевязывают 2-3 небольших сосудов, идущих к ДПК от гастродуоденальной артерии. Для мобилизации малой кривизны желудка оттягивают желудок влево и вниз, а брюшную стенку и левую долю печени вправо. При этом малый сальник натягивается, и его рассекают в бессосудистой зоне снизу вверх до уровня перевязки левой желудочной артерии.

NB!!! Наложение лигатуры на центральный конец левой желудочной артерии является самым ответственным моментом при мобилизации желудка во время резекции. При соскальзывании лигатуры центральный конец артерии уходит глубоко в брюшную полость, возникает обильное кровотечение, что делает трудным лигирование левой желудочной артерии.

После пересечение левой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника. Приступают к перевязке правой желудочной артерии и ее ветвей.

NB!!! Пересекать эти сосуды надо с большой осторожностью, так как вблизи располагается гепатодуоденальная связка.

2. Следующим этапом является окончательное выделение подлежащего резекции участка двенадцатиперстной кишки на 2,5-3 см ниже привратника.

Резекция желудка. На дистальную часть желудка накладывают два зажима Кохера, располагая их выше и ниже привратника. Желудок отсекают по нижнему зажиму на уровне ДПК. Обе культи обрабатывают спиртовым раствором йода и закрывают салфетками. На желудок соответственно проксимальной границе накладывают два зажима Кохера. Один из них накладывают со стороны малой кривизны, захватив стенку желудка на 2-3 см, другой – со стороны большой кривизны в том же направлении навсречу первому, захватив стенку желудка на протяжении 4-5 см, что соответствует будущему анастомозу. Между этими зажимами на растянутый желудок накладывают хом Пайера. Желудок отсекают ниже жома и удаляют. Культю желудка под жомом зашивают гемостатическим швом. Первый прокол иглой с нитью делают спереди назад, отступя от зажима Кохера, наложенного со стороны большой кривизны…..

3. Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Культю желудка и ДПК сводят друг с другом, проверяя допустимость натяжения и соответствие диаметров. Накладывают 2 нити-держалки у малой и большой кривизны, и растянув их начинают накладывать чистый серозно-мышечный шов по задним стенкам желудка и ДПК. На расстоянии 1 см от края культи. Нити всех узловых швов срезают кроме крайних. Операционное поле обкладывают салфетками, снимают зажимы Кохера и содержимое кишки и желдка отсасывают отсосом. На заднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых швов. Затем переходят на переднюю губу и накладывают первый ряд швов Пирогова –Матешука от углов анастомоза к центру. После наложения первых швов проводят зонд из желудка за линию анастомоза и укладывают его в культи по большой кривизне. Анестезиолог фиксирует зонд у крыльев носа лейкопластырем. Посление 1-2 шва накладывают также через все слои узлами наружу. После обработки рук, смены тампонов и инструментов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд чистых серозно-мыщшечных швов.

NB!!! Укрепляют линию швов анастомоза со стороны малой кривизны. Для этого накладывают 2-3 узловых шва, каждый из которых захватывает серозную и мышечные оболочки: передней стенки желудка, задней стенки желудка, стенку ДПК. Эти швы укрепляют наиболее опасное место анастомоза- стык трех швов. Для этого используют шов Гоулда.

Завершение операции: ревизия и осущение брюшной полости, контроль гемостаза, подсчет тампонов и инструментов. Послойное ушивание раны ПБС.

Резекция желудка по Бильрот I является наиболее физиологичной, так как сохраняется пассаж пищи по ДПК. Однако она не показана при выраженном дуоденостазе, низких язвах ДПК, может быть технически невыполнима при при более обширных резекциях желудка, при короткой культе ДПК без дополнительной мобилизации культи желудка и ДПК.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Основные этапы операции:

1. Мобилизация желудка
2. Закрытие культи ДПК
3. Собственно резекция желудка
4. Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза
5. Наложение желудочно-кишечного анастомоза.

Мобилизация желудка производят так же, как при методике БИльрот I.

Закрытие культи ДПК. При низко расположенных язвах ДПК выделение всего участка кишки, занятого язвой, как правило, очень затруднительно. Опасность повреждения прилежащих к нему жизненно важных органов заставляет некоторых хирургов, не даляя язву, производить в таких случаяхрезекцию для выключения. Принизко расположенных язвах сложным бывает не только выделение кишки, но и последующее надежное закрытие ее культи.

Дата добавления: 2014-01-05