Способы закрытия культи ДПК

При отсутствии в области ДПК выраженных рубцовых изменений и если начальную часть ДПК удается освободить на 2,5-3 см ниже привратника, удобнее всего применить закрытие культи кисетным швом после предварительного прошивания ее через край. Для этого на уровне отсечения ДПКот желудка накладывают зажим Кохера, и отсекают желудкок выше зажима. Иглой с нитью делают обвивной шов с захватом браншей зажима Кохера по всей длине культи, не затягивая нить. Петли швов должны лежать свободно. Затем зажим Кохера осторожно открывают, сдвигают с кишки и вынимают из петель. Нить на культе натягивают, собирая культю в складки, и концы нитей завязывают. Для погружения культи можно использовать обычный циркулярный кисетный шов. При сомнении герметичности кисетного шва, возможно наложение еще одного при наличии достаточной длины культи.

Если выделенная часть ДПК имеет длину менее 2 см, то после выделения привратника и ДПК зажим Кохера накладывают только на желудок, после чего ДПК пересекают на необходимом уровне открытым способом. Удаляют отсосом содержимое кишки, хирург приступает к закрытию культиузловыми швами. Первый ряд швов накладывают через все слои, затем накладывают серозно-мышечные швы, а если есть возможность, то и третий ряд серозно-мышечных швов. Там, где не удается захватить в шов заднюю стенку кишки, приходится, натягивая переднюю стенку, подшивать ее к капсуле поджелудочной железы.

При низко расположенных пенетрирующих язвах ДПК поступают следующим образом. Кишку выделяют до верхней границы язвы, и отсекают стенку кишки по краю язвы от припаянного к ней органа. Чаще всего это поджелудочная железа.

NB!!! При этом существует опасность повреждения желчного протока. После этого острым путем отсепаровывают слизистую оболочку кишки вокруг язвы и удаляют ее на 2-3 см на всем участке. Переднюю стенку ДПК подшивают к задней, захватывая в шов все слои стенки, отступя от края на 2-3 мм. Заднюю стенку захватывают в пределах участка, освобожденного от слизистой оболочки. В шов захватывают край язвы и, по возможности, глубоко заднюю стенку без слизистой оболочки. Швы на культе не завязывают, пока они не будут наложены по всей длине. При завязывании швов слизистая оболочка инвагинируется в просвет культи Вторым этажом серозно-мышечных швов переднюю стенку подшивают к верхнему краю дна язвы и третьим этажом – к капсуле поджелудочной железы. NB!!! При наложении швов существует опасность повреждения гастродуоденальной артерии.

При пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку используют метод Сапожкова. Рассекают серозно-мышечный слой вокруг язвы по передней стенке, удаляют слизистую оболочку (демукотизация), и погружают ее кисетным швов. Сверху накладывают серозно-мышечные узловые швы.

Резекция желудка такая же, как при Бильрот I.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Поперечно-ободочную кишку извлекают из брюшной полости и растягивают в стороны. Выделяют начальную часть тощей кишки, иногда с надсечением дуоденально-еюнальной складки. Над дуоденально-еюнальной складкой и слева от средней ободочной артерии в бессосудистой зоне рассекают брыжейку толстой кишки на протяжении 5-6 см. Под начальную часть тонкой кишки проводят нить, при помощи которой кишку протягивают через проделанное в брыжейке отверстие. После этого толстую кишкупогружают в брюшную полость, а проведенную петлю тонкой кишки укладывают на верхнюю поверхность ее брыжейки.

Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Петлю тощей кишки без избытка, но и без натяжения натяжения подводят к культе желудка. Первый шов накладывают со стороны малой кривизны между двумя последними швами. Этот шов должен захватывать обе стенки желудка и свободную часть тощей кишки на расстоянии 4 см от дуоденально-еюнальной складки. Завязав этот шов, оттягивают тощую кишку, намечая линию следующих швов. Обнажают заднюю стенку желудка и подшивают к ней тощую кишку узловыми серозно-мышечными швами до большой кривизны. Швы должны отстоять от зажима Кохера на 0,5-1 см. Последний шов при подшивании кишки проходит через большую кривизну в поперечном направлении. После отграничения операционного поля салфетками зажим Кохера с желудка снимают, тощую кишку вскрывают на расстоянии 3-4 см. Отсосом удаляют содержимое культи желудка и тощей кишки. Накладывают отдельные узловые швы через все слои на заднюю губу анастомоза, формируя второй ряд швов. Переходят к закрытию передней губы анастомоза, ее зашивают узлами Пирогова-Матешука, от краев к центру. Перед наложением последних швов в желудок проводят зонд из желудка за линию анастомоза в отводящую кишку. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. При этом отдельными швами укрепляют наиболее опасное место анастомоза- стык трех швов у малой кривизны.

Завершение операции: Ревизия брюшной полости, осушение, подсчет тампонов и инструментов. Анастомоз фиксируют в дефекте брыжейки ободочной кишки, подшивая ее к стенке желудка. Послойно зашивают рану ПБС.

Список литературы:
	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
	Королев М.П., Антипова М.В., Эндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищевода и желудка.- М.: Медицинское информационное агенство, 2009 г.
	Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни: Учебно-методическое пособие. СПб. – 2006. – 140с.
	Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки.: МЕДпресс – информ, 2008 г.
	Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей под ред. Борисова А.Е. - СПб., 2002. - С. 416.
	Стиллман Р.М. Хирургия: Учебное пособие для врачей. – Перев. С англ / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. – Изд-во 3-е СПб., 1995. – 448с.
	Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М.: Триада-Х, 2000 г.
	Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А. М., Клиническая хирургия. Учебное пособие. -Москва, 2006.- 45 с, 95 с, 349 с.
	Батвинков Н. И., Леонович С.И., Леонович С.И., Иоскевич Н. Н., Клиническая хирургия.-Минск,1998.-266-356с.
	Лойт А. А., Каюков А. В., Паншин А. А., Хирургическая анатомия груди,живота,таза.-Москва,2007.-13-64с.
	Болезни органов пищеварения: руководство для врачей// Под ред. А.В. Мазурина. –Москва. – 1984. – 655с.
	Федоров И.В. Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М., 1998. - С. 351.
	Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. - СПб., 2003. - С. 191.
	Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб., 2002. - С. 179.
	Сажин В.П., Фёдоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Часть I, II. – М., Издательство «Реком», 1999.
	Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. - М., 1997. - С. 152.
	Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. - М., 2002. - С. 163.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Особенности оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства