Интенсивная терапия кардиогенного шока

Интенсивная терапия кардиогенного шока включает:

Производится катетеризация подключичной вены для в/в введениялекарственных препаратов, а также измерения центрального венозногодавления. В ряде случаев в/в введение производится в кубитальную венупутем обычной ее пункции. 1.Тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6часов от начала заболевания и показана, прежде всего, при массивнойтромбоэмболии, т.е. окклюзии крупных ветвей легочной артерии. 1.1. Методика лечения стрептокиназой. В 100-200 мл изотонического р-ра натрия хлорида растворяется 1000000-1500000 ЕД стрептокиназы ивводится в/в капельно в течение 1-2 часов. Для предупрежденияаллергических реакций в/в вводится 60-120 мг преднизолона предварительноили вместе со стрептокиназой. Вторая методика лечения стрептокиназой считается болеерациональной. Вначале вводят в/в 250000 МЕ. Для профилактикиаллергических осложнений перед введением стрептокиназы вводитсяпреднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии реакций введениестрептокиназы продолжается в дозе 100000 ЕД/ч. Продолжительностьвведения зависит от клинического эффекта и составляет 12-24 часа. Анализэффективности и коррекция дозы стрептокиназы проводится на основанииданных лабораторного исследования (активированное частичноетромбопластическое время – АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновоевремя, концентрация фибриногена, кол-во тромбоцитов, эритроцитов,гемоглобина, гематокрит, толерантность к стрептокиназе). Повторноевведение стрептокиназы в течение 6 месяцев после проведенного леченияможет быть опасным из-за высокого уровня стрептококковых антител. 1.2. Методика лечения стрептодеказой. Общая доза составляет3.000.000 ЕД. Предварительно 1.000.000-1.500.000 ЕД препарата разводят в10 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят в/в в виде волюса300.000 ЕД (3 мл раствора), при отсутствии побочных реакций через 1 чвводят остальные 2.700.000 ЕД препарата, разведенные в 20-40 млизотонического раствора натрия хлорида, в течение 5-10 минут. Повторноевведение препарата возможно не ранее чем через 3 месяца.Препаратстрептодеказа-2 является более эффективным. 1.3. Методика лечения урокиназой. Препарат вводят в/в струйно вдозе 2.000.000 ЕД в течение 10-15 минут (растворив в 20 млизотонического р-ра натрия хлорида). Можно ввести 1.500.000 ЕД в видеболюса, затем 1.000.000 ЕД в виде инфузии в течение 1 ч. 1.4. Актелизе (алтеплаза). Выпускается во флаконах, содержащих 50мг активатора плазминогена в комплексе с флаконом-растворителем.Вводится в/в капельно 100 мг в течение 2 ч. 1.5. Проурокиназа вводится в/в капельно в дозе 40-70 мг в течение 1-2 ч. При осложнении тромболитической терапии кровотечением необходимопрекратить введение тромболитика и переливать в/в свежезамороженнуюплазму, ввести в/в капельно ингибитор фибринолизина трасилол в дозе 50тыс. ЕД. 1.6. Введение активированного плазмина. Фибринолизин (плазмин).Раствор фибринолизина готовят непосредственно перед введением. Вводятв/в капельно – 80.000-100.000 ЕД в 300-400 мл изотонического р-ра натрияхлорида, при этом в раствор добавляют гепарин – 10.000 ЕД на 20.000 ЕДфибринолизина. Скорость вливания 16-20 капель в минуту. 2. Антикоагулянтная терапия гепарином. Очень важно определить срок начала гепаринотерапии после окончаниявведения тромболитиков. Слишком раннее введение гепарина усугубляетгипокоагуляцию, возникшую в результате применения тромболитиков.Отсрочка гепаринотерапии повышает риск повторных тромбозов.Гепаринотерапию можно начинать, если после окончания тромболитическойтерапии концентрация фибриногена не ниже 1 г/л (норма 2-4 г/л) и ТВудлиняется не более чем в 2 раза. Обычно лечение гепарином подключаетсяспустя 3-4 часа после окончания тромболитической терапии. Если последняяне проводится, то сразу же при установлении диагноза тромбоэмболиилегочной артерии. Методика гепаринотерапии: сразу вводят в/в струйно 10тыс. ЕД гепарина, а затем начинается постоянная в/в инфузия 1-2 тыс. ЕДгепарина в час в течение 7-10 дней. Можно вводить сразу 5.000-10.000 ЕДгепарина в/в струйно, затем – постоянная инфузия 100-150 ЕД/кг/мин.Оптимальной считается доза, при которой время свертывания крови и АЧТВудлиняются в 2 раза по сравнению с исходными. Если АЧТВ более чем в 2-3раза выше исходного, скорость инфузии гепарина уменьшается на 25%. Режепроводится лечение гепарином в виде инъекций под кожу живота 5-10 тыс.ЕД 4 раза в сутки. За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепаринаназначают непрямые антикоагулянты – фенилин до 0,2 г/сут или пелентан до0,9 г/сут или варфарин в дозе 10 мг в день 2 суток. В дальнейшем дозырегулируются в зависимости от протромбинового времени. Таким образом втечение 4-5 дней больные одновременно получают гепарин и непрямыеантикоагулянты. Минимальная продолжительность терапии непрямымиантикоагулянтами – 3 месяца, после рецидива флеботромбоза или легочнойтромбоэмболии – 12 месяцев. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии можно ограничитьсятолько антикоагулянтной терапией гепарином и антикоагулянтами. Назначаюттиклид – по 0,2 г 2-3 раза в день, трентал – вначале по 0,2 г 3 раза вдень после еды, при достижении эффекта (через 1-2 недели) по 0,1 г 3раза в день. В качестве антиагреганта используют ацетилсалициловуюкислоту – аспирин в малых дозах – 150 мг в сутки. Лечениеантиагрегантами продолжают 3 месяца. 3. Купирование боли и коллапса (см. выше). 4. Снижение давления в малом круге кровообращения. в/в папаверина гидрохлорид или но-шпа по 2 мл каждые 4 часа подконтролем АД. Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет600 мг, т.е. 15 мл 2% р-ра. в/в капельно эуфиллин – 10 мл 2,4% р-ра на 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, под контролем АД. При АД ниже 100 мм.р.с. от введенияэуфиллина следует воздержаться. 5. Длительная кислородная терапия. Ингаляция увлажненного кислородачерез носовые катетеры. Антибиотики назначаются при развитии инфаркт-пневмонии. Хирургическое лечение – эмболэктомия в условиях искусственногокровообращения.

Дата добавления: 2014-01-06