Остановка кровотечения и борьба с болью

В качестве индикатора используют краску Эванса (Т–1824), декстраны (полиглюкин), человеческий альбумин, меченный йодом (J131) или хрома хлоридом (Cr51Cl3).

Лечение:

Общие принципы лечения острой кровопотери сводятся к следующему:

Остановка кровотечения, борьба с болью.

Обеспечение адекватного газообмена.

Восполнение дефицита ОЦК

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности:

лечение сердечной недостаточности;

профилактика почечной недостаточности;

коррекция метаболического ацидоза;

стабилизация обменных процессов в клетке;

лечение и профилактика ДВС-синдрома.

Ранняя профилактика инфекции.

При наружном кровотечении - прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, лигатура или зажим на кровоточащий сосуд. При внутреннем кровотечении – срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно комплексу лечебных мероприятий по выведению больного из шока.

Борьба с болевым синдромом, защита от психического стресса осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2 мл 1% раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2% раствора промедола, 2-4 мл 50% раствора анальгина, р-ров натрия оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг). Первоначальная доза наркотических анальгетиков у особо тяжелых больных должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внутривенном введении этих препаратов. А введение их возможно только после полного исключения повреждения внутренних органов.

Обеспечение адекватного газообмена направлено на усвоение кислорода и удаление двуокиси углерода. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем больным показано профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин кислорода. При подозрении на дыхательную недостаточность – основными задачами лечения являются:

· обеспечение проходимости дыхательных путей;

· профилактика аспирации содержимого желудка;

· освобождение дыхательных путей от мокроты;

· вентилляция легких;

· оксигенация тканей.

Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются с помощью ИВЛ, показаниями к которой являются: ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания; закрытая черепно – мозговая травма (для создания режима гипервентилляции);частота дыхания более 30 мин^-1 или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры);коррекция гиперкапнии (РаСО₂ более 50 – 55 мм рт.ст.);коррекция гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт.ст.).

В норме РаО₂ составляет 80 – 100 мм рт.ст. Поскольку с возрастом этот показатель снижается, то для больных старше 40 лет его рассчитывают по формуле:

Гипоксемия может быть обусловлена:

1. гиповентиляцией (обычно в сочетании с гиперкапнией);

2. несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией (исчезает при дыхании чистым кислородом);

3. внутрилегочным шунтированием крови (сохраняется при дыхании чистым кислородом) вызванным респираторным дистресс синдромом взрослых (РаО₂ ниже 60-70 мм рт.ст, FiO₂ более 50%, двухсторонние легочные инфильтраты, нормальное давление наполнения желудочков); отеком легких; тяжелой пневмонией;

4. нарушением диффузии газов через альвеоло – капиллярную мембрану (исчезает при дыхании чистым кислородом).

Начальные параметры настройки респиратора для проведения ИВЛ таковы:

· частота дыхания: 10 – 12 мин ^–1;

· дыхательный объем: 10 – 12 мл/кг;

· FiO₂. первично 90 - 100%, а затем быстро снижают до 50% и ниже, содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно обеспечить РаО2 на уровне 80-100 мм рт.ст.;

· положительное давление в конце выхода ПДКВ 5 см вод.ст. предотвращает спадение альвеол в конце выдоха, но не препятствует пропотеванию жидкости при отеке легких, затем ступенчато увеличивают на 2-5 см вод.ст. для улучшения оксигенации крови.

Восполнение дефицита ОЦК:

· улучшенное положение Тренделебурга для увеличения венозного возврата;

· инфузия в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены.

Темп восполнения определяется величиной АД. Как правило,вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250-300 мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия проводится капельно.

С целью восполнения дефицита ОЦК сегодня используют программы поликомпонентной инфузионно – трансфузионной терапии, позволяющие дифферецированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений.безсолевые растовры (водный растовр глюкозы) в лечении острой кровопотери не используется!

Существуют различные способы определения объема возмещения и состава трансфузионных сред. Мы отдаем предпочтение инфузионно- трансфузионной программе П.Г.Брюсова (1998) основанной на поэтапном (5-уровневом) восполнением дефицита ОЦК. При этом уровень кровезамещения определяется величиной кровопотери (табл.7).

Таблица7

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)

При этом выполняются две главные задачи:

· восполнение дефицита ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции за счет вливания коллоидных и кристаллоидных растворов;

· повышение или восстановление кислородо – транспортной функции крови за счет введения эритроцитарной массы.

Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери вначале применяют натрий содержащие растворы или кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, «Нормосоль», «Дисоль» и др.). Однако вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы кристаллоидов, вводимые для стабилизации последних, уходят в интерстициальное пространство, обуславливая отек его и нарушая доставку О₂ ко всем органам.

Гипертонические (2,5 – 7,5%) растворы натрия хлорида,благодаря высокому осмотическому градиенту обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстиция в русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 час), малые объемы (не более 4 мл/кг массы тела) введения обуславливают преимущественное применение их на догоспитальном этапе лечения острой кровопотери.

Коллоидные растворы противошокового действия подразделяют на природные (альбумин, плазма) и искусственные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы). Альбумины и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс синдром взрослых”) или почек (ОПН). Декстраны ограничены объемом диффузии, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая почка”), неблагоприятно влияют на систему свертывания крови и иммунокомпетентные клетки. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления гиповолемических состояний. Поэтому сегодня “препаратами первого выбора” служат растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

ГЭК – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из высокомолекулярных поляризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля и тапиока, зерна различных сортов кукурузы, пшеницы, риса. ГЭК из картофеля и кукурузы, наряду с линейными цепями амилазы, содержит фракцию разветвленного амилопектина. Гидроксилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному расщеплению, увеличивает его способность удерживать воду и повышать коллоидно – осмотическое давление. Оно ведет к химическому превращению остатков глюкозы, в ходе которого свободные гидроксильные группы без водных остатков глюкозы под влиянием этиленоксида замещаются гидроксиэтиловыми группами. Для терапии используют 3%, 6% и 10% растворы ГЭК. Введение растворов ГЭК (НЕS 200/05) вызывает изоволемическое (до 100% при ведении 6% раствора) или даже первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов. Помимо этого растворы ГЭК обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов:

· предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках;

· модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейрофилами или эндотелиоцитами;

· не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т.е. не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета;

· не вызывают активации системы комплемента. Активированная система комплемента, состоящая из 9 сывороточных белков С₁ – С₉, связана с генерализованными воспалительными процессами, нарушающими функции внутренних органов.

· Сравнительная характеристика искусственных коллоидов приведена в табл. 8. Создание ГЭКов позволило видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери (табл. 9).

Вместе с тем, с конца 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перфторуглеродные соединения (ПФОС), положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса О₂, одним из которых является Перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена О₂ (рис.2), а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и

Таблица 8.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАСТВОРОВ ИСКУССТВЕННЫХ КОЛЛОИДОВ.

резервы вентилляции. Мы рекомендуем использовать препарат со II уровня кровезамещения, исходя из схемы (табл.10), представленной ниже.

Таблица 9.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием ГЭКов

(Fresenius AG Д– 16346 Bad Homburg v. d.H)

Таблица 10

Дозы применения Перфторана в зависимости от уровня кровезамещения

Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать следующие признаки:

повышение артериального давления;

уменьшение частоты сердечных сокращений;

потепление и порозовение кожных покровов;

увеличение пульсового давления;

диурез свыше 0,5 мл/кг/час.

Shoomaker и соавт. (1994) рекомендуют для хирургических больных высокого риска добиваться следующих лабораторных показателей:

индекс объема крови (Ио) на 500 мл выше нормы, составляющей 2,37 л/м² для женщин, 2,74 л/м² для мужчин. Т.е. ио должен достигать 2,8 л/м² у жен­щин и 3,2 л/м² у мужчин;

сердечный индекс (СИ) – на 50% выше нормы (N=4,5 л/мин/м²);

доставка кислорода несколько выше, чем в норме (т.е. более 600 мл/мин/м²);

потребление кислорода – на 30% выше, чем в норме (т.е. более 140 мл/мин/м²).

Рисунок 2.

Уровни транспорта кислорода, их компенсаторные резервы и место Перфторана среди медикаментозных методов коррекции

При лечении острой кровопотери и шока наиболее часто встречаются следующие ошибки (Е.А.Вагнер и соавт., 1980):

позднее начало операции;

длительные попытки пунктировать периферическую или центральную вену, что задерживает начало инфузионно – трансфузионной терапии;

трансфузия в одну вену вместо двух или трех;

недостаточный объем и скорость инфузионно – трансфузионной терапии;

недовозмещение кровью кровопотери, превышающей 20% ОЦК;

использование 5% раствора глюкозы в качестве плазмозаменителя;

отсутствие контроля за изменением концентрационных показателей крови и ЦВД в процессе лечения;

несвоевременное и некачественное лечение коагулопатии потребления и фибринолиза;

ранний перевод на спонтанное дыхание в послеоперационном периоде;

ожидание результатов определения совместимости крови, вместо безотлагательного восполнения дефицита ОЦК плазмозаменителями.

Таким образом, показаниями для гемотрансфузии являются:

кровопотеря более 20% ОЦК.

анемия,при которой содержание гемоглобина менее 75 г/л,а гематокритное число менее 0,25.

Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности. Одной из наиболее важных задач является лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до несчастного случая был здоров, то для нормализациии сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и гипоксия усугубляют течение основного заболевания, поэтому проводят специальное лечение. Прежде всего, необходимо добиться повышения преднагрузки, что достигается увеличением ОЦК, а затем усилить сократимость миокарда. Чаще всего вазоактивные и инотропные средства обычно не назначают, но если гипотония приобретает стойкий характер, не поддающийся инфузионной терапии, то эти препараты могут быть применены.

Из вазоактивных препаратов препаратом «первого ряда» для поддержания деятельности сердца и почек является дофамин, 400 мг которого разводят в 250 мл изотонического раствора. Скорость инфузии выбирают в зависимости от желаемого эффекта:

2-5 мкг/кг/мин («почечная» доза): расширяет мезентериальные и почечные сосуды без увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления;

5-10 мкг/кг/мин: выраженный инотропный эффект, мягкая вазодилатация вследствии стимуляции b₂ – адренорецепторов либо умеренная тахикардия;

10-20 мкг/кг/мин: дальнейшее усиление инотропного эффекта, выраженная тахикардия;

более 20 мкг/кг/мин: резкая тахикардия с угрозой тахиаритмий, сужение вен и артерий вследствии стимуляции a₁ – адренорецепторов и ухудшение перфузии тканей.

Вследствие артериальной гипотензии и шока, как правило, развивается почечная недостаточность (ОПН). Для того, чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН необходимо осуществлять:

контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0,5 –1 мл/кг/час,у детей – более 1 мл/кг/час);

измерение уровня натрия, креатинина в моче и плазме (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 3 мг%, скорость клубочковой фильтрации – ниже 30 мл/мин.);

стимуляцию диуреза проводят на фоне восстановления ОЦК (ЦВД более 10-12 см вод.ст.), удовлетворительного сердечного выброса, инфузии дофамина в «почечной» дозе. Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого 40 мг в/в, при необходимости увеличивается до 160-240 мг;

отмену нефротоксичных препаратов;

избегать сосудосуживающих средств;

исключить постренальные причины ОПН.

Шок, как правило, сопровождается тяжелым метаболическим ацидозом. Под его влиянием снижается сократимость миокарда, уменьшается сердечный вы­брос, что способствует дальнейшему снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция О₂, ИВЛ, инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25), рассчитав его количество по формуле:

Количество бикарбоната (мэкв) = вес (кг) Ч 0,3 Ч [ НСО₃ ] плазмы)

Болюсно сразу можно ввести 44-88 мэкв (50-100 мл 7,5% NНСО₃), остальное количество – в течении последующих 24-36 часов.

При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, необходима стабилизация обменных процессов в клетке. Применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексазон до 1 мг/кг) в сочетании с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона).

Лечение и профилактику ДВС-синдрома, как и раннюю профилактику инфекций, проводят, руководствуясь общепринятыми схемами.

Тщательное и своевременное выполнение изложенного выше поможет избежать неудачных ил трагичных исходов при лечении кровопотери, позволит вернуть к жизни многих пострадавших людей.

Рекомендованная литература:

Кочетылов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. – Л.: Медицина, 1984. – 160 с.

Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. – М.: изд-во НЦССХ им.А.А. Бакулева РАМН, 1998. – 138 с.

Румянцев А.Г., Аграненко А.Г. Клиническая трансфузиология – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – 575 с.

Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н. и др. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний (метод.рек.)/ -Днепропетровск, 1999. – 52 с.

Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере – Киев:Здоров’я, 1995. – 253 с.

Хижняк А.А, Павлов А.А. Инфузионная терапия (обновленный курс). – Харьков: ХГМУ Макком, 2001. – 56 с.

Черний В.И., Кабанько Т.П., Смирнова Н.Н.. Гидроксиэтилкрахмалы в терапии критических состояний, обусловленных гиповолемическим шоком (метод. рек.) – Донецк, 2000. – 16 с.

Ключевые слова: острая кровопотеря, шок, интенсивная терапия, кровезаменители, перфторан.

Острая кровопотеря.

Клигуненко Е.Н.

Острая кровопотеря – состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием приспособительных и патологических реакций, клинически проявляющихся шоком. В статье приводятся основные принципы интенсивной терапии шока, обусловленного потерей цельной крови, с использованием таких современных кровезаменителей, как гидроксиэтилкрахмалы и перфторан (негемоглобиновый переносчик кислорода на основе перфторуглеродов).

An acute hemorrhade.

H. N. Kligunenko

An acute hemorrhade is the conolition of the organism, ocuaring because of the bleeding. It is characterized with the development of adapted and pathelogic reactions revealing with shock. The article gives main principles of the intensive therapy of the shock olue to the hemorrhade of the whole blood with the use of such modern blood substitutes as hydroxylethylstach and unhemoglobin carrier of oxygen on perfluorcarbons basis perftoran.