Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

II. Основные клинические формы ОНМК




Заболевания и патологические состояния, которые приводят к ОНМК

 

А. Начальные явления недостаточности кровоснабжения мозга

Б. ОНМК

 

1. Преходящие нарушения МК

а) транзиторные ишемические атаки

б) церебральные гипертонические кризы

2.Острая гипертоническая энцефалопатия

3.Кровоизлияния оболочковые

а) субарахноидальное

б) Эпи - и субдуральное

4.Кровоизлияние в мозг

а) паренхиматозное

б) паренхиматозно-субарахноидальное

в) желудочковое

5. Инфаркт мозга (неэмболический)

а) в случае патологии магистральных артерий головы

б) в случае патологии внутримозговых сосудов

в) другой этиологии

6. Инфаркт мозга (эмболический)

а) кардиогенный

б) другой этиологии

 

В. Нарушение мозгового кровообращения медленно прогрессирующее

1.Дисциркуляторная энцефалопатия

Г. Характер нарушения мозгового кровообращения не определен

Д. Следствие прежде перенесенного мозгового инсульта

 

Ш. Локализация очага поражения

1.Полушария мозга

2.Ствол головного мозга

3.Желудочки мозга

4.Множественные очаги

5.Локализация не определена

 

IV. Характер и локализация изменений сосудов

А.Характер патологии сосудов

Б.Локализация патологии

 

V. Характеристика клинических синдромов

 

VI. Состояние трудоспособности

 

Мозговые инсульты

Малые инсульты диагностируются в тех случаях, когда признаки органического поражения ЦНС сохраняются больше суток больше, но регрессируют до трех недель.

Геморагические инсульты могут быть артериальными или венозными, возникать путем разрыва сосудов и путем диапедеза. За локализацией выделяют паренхиматозные, желудочковые, субарахноидальные, эпидуральные и субдуральные кровоизлияния. Часто встречаются объединенные и комбинированные геморагические инсульты (паренхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-желудочковые, множественные и др.)

В данном разделе рассматривают паренхиматозное и субарахноидальное кровоизлияния.

Паренхиматозное кровоизлияние

Для кровоизлияния в головной мозг характерное наличие в анамнезе гипертонической болезни, геморрагических диатезов, посттравматических и врождённых аневризм, септического эндокардита, алкоголизма; бурное развитие клинических симптомов на фоне острого психоэмоционального стресса или физического перегрузки в дневное время; значительное повышение артериального давления; редкий напряженный пульс; значительная гипертермия (особенно при прорыве крови в желудочки мозга), выраженное нарушение вегетативных и витальных функций (сердечной деятельности и дыхания); очень сильная головная боль; рвота (иногда “кофейная гуща”); менгиальные симптомы, плавающие движения глазных яблок; горметония; судорожные приступы; гиперликемия; изменения в крови, характерные для “аларм-реакции” стрессиндрому Селье (анэозифилия, лимфопения, увеличение палочкоядерных и сегментоядерних нейтрофилов, общий гиперлейкоцитоз); компенсаторная значительно выраженная гиперкоагуляция (если причиной кровоизлияния не является гемофилия и другие коагулопатии); гиперемия лица; застойные диски зрительных нервов на фоне гипертонической ангиоретинопатии; затруднение венозного оттока из полости черепа; дислокация срединных структур по данным ЭХО-ЭГ на 4-8 и больше мм, кровь в ликворе; коматозное состояние; клиника отека головного мозга. Рано возникают осложнения, такие как пролежни, отек легких, тромбоэмолия легочной артерии и др. Довольно частым осложнением кровоизлияния в вещество мозга является прорыв крови в желудочки, которые сопровождаются резким ухудшением состояния больного, гипертермией, (40-41 0 С) затруднением дыхания, усугублением других вегетативных расстройств, развитием горметонического синдрома, который проявляется постоянным изменением тонуса концовок, когда они из состояния гипертонии резко переходят в гипертоническое состояние. Пароксизмальное повышение мышечного тонуса, особенно если он преобладает в экстензорах, имеет схожесть с децеребрационной ригидностью, которая наблюдается не только в случае прорыва крови в желудочки, появляются также менингеальные симптомы лейкоцитоз в периферической крови, плавные или маятникообразные движения глазных яблок.

Состояние больных с кровоизлиянием в мозг очень тяжёлое, большинство из них умирает. Смертность достигает 75-95%. Еще более сложный прогноз кровоизлияний в желудочки головного мозга.

При благоприятном исходе заболевания больные постепенно выходят из коматозного состояния, которое переходит в сопорозное. Постепенно восстанавливается сознание, появляются корнеальные и сухожильные рефлексы. Больной начинает глотать. Общемозговые симптомы постепенно регрессируют, и на первый план выходят очаговые. Постепенно начинают восстанавливаться движения, сначала в проксизмальных отделах конечностей, в ноге, а потом – в руке. Гемиплегия переходит в глубокий гемипарез. Восстанавливается мышечный тонус парализованных конечностей. Параллельно восстановлению движений наблюдается восстановления чувствительности.

Диагностика

Практическому врачу очень важно своевременно выявить у пациента, который находится в бессознательном состоянии в результате инсульта, признаки очаговой неврологической патологии. Чаще задача сводится к определению наличия гемиплегии. Признаками последней будет отсутствие спонтанных движений в руке и ноге на стороне паралича при наличии таковых (часто по типу автоматизированной жестикуляции) на другой стороне. Помогает определить сторону паралича неполностью закрытый глаз, медленное опускание приподнятого века, сглаженная носо-губна складка, смещение угла рта в здоровую сторону, симптом “паруса” на стороне пареза мимических мышц, внешняя ротация парализованной стопы, симптом отводящего бедра, атония парализованных мышц – из-за чего поднятая кверху рука на стороне паралича опускается быстрее (“падает как кнут”), отсутствие или слабая выраженность симптома Керинга на парализованной стороне, слабая выраженность мимической болевой реакции при раздражении гипестезованной и неподвижной половины тела, односторонние патологические рефлексы.

Наиболее информативными методами исследования являются компьютерна и магнитно-резонансная томография. Высоко информативными и более доступные (особенно у нетранспортабельных больных) эхоэнцефалография, офтальмоскопия, электрокардиография. Во всех случаях обязательна: билатеральная тонометрия, при указанию на травму – краниография, общие анализы мочи и крови, биохимические исследования крови (глюкоза, остаточный азот, азот мочевины, креатинин, коагулограмма, гематокрит, осмоллярность сыворотки крови, показатели кислотно-щелочного состояния, содержания минеральных веществ (калий, кальций, натрий), липиды, белковые фракции, пробы отображающие функциональное состояние печени).

Иногда есть показания для серологического исследования крови и ликвора. Часто вопрос дифферциальной диагностики решается после выполнения люмбальной пункции.

По специальным показаниям, в первую очередь для постановки вопроса о необходимости нейрохирургического вмешательства, используются и контрастные методы исследования (ангиография и др.).

 

Лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) нужно строить по этапному принципу: догоспитальный этап, блок интенсивной терапии, неврологическое отделение, отделение реабилитации, реабилитация в условиях санатория и дальнейшее диспансерное наблюдение с беспрерывной программой фармакотерапии в условиях вторичной профилактики и продолжения реабилитации. Такая этапность лечения существенно уменьшает смертность и инвалидизацию больных с ОНМК.

Догоспитальный этап включает предоставления медицинской помощи к моменту срочной госпитализации больных с ОНМК в инсультные, неврологические или нейрохирургические отделения.

Догоспитальна помощь должна быть предоставлена больным в первые минуты, часы с начала развития инсульта. Эта помощь преимущественно предоставляется специализированными неврологическими бригадами, бригадами линейной скорой помощи, неврологами, терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами).

Согласно методическим рекомендациям современные принципы диагностики и лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения” – Киев, 2005.-63 с. Общепринятым есть следующий стандарт организации предоставления медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальному этапе.

1. Оценка состояния дыхательных путей, дыхание, кровообращения

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, ликвидация впадения языка. При необходимости – интубация трахеи.

3. Ингаляция увлажнения кислорода

4. Искусственная вентиляция легких (по показаниям)

5. Пункция вены, установление катетеру для внутривенных инфузий.

6. Определение уровня глюкозы в крови экспресс- методом.

7. После предоставления первичной медпомощи – срочная госпитализация больного в неврологическое или инсультное (при наличие) отделение.

На выполнение этого стандарта должно быть затрачено до 30 минут.

Артериальное давление на этом этапе не следует снижать ниже 200/ 120 мм рт ст, а если оно выше, то нужно снизить не более чем на 15%-20%. С этой целью используют лабетолол 5-20 мг болюсно, или в/венно крапельно постоянно 2-5 мг за минуту; пропронолол 1-5 мг, болюсно в/в, метапролол 5-10 мг болюсно в/в, эсмолол 200-300 мг. При отсутствия адреноблокаторов нужно применять сернокислую магнезию 25% - 10,0 - 20,0 мл в/в, каптоприл 6-12,5 мг per os, клофеллин 0,15-0,075 мг per os.

При артериальной гипертензии нужно вводить вазопресорные препараты – дофамин 5-20 мкг/кг/мин в/в крапельно, или (и) адреналин 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно на фоне инфузионной терапии.

При наличия судорожного синдрома показано в/в введение бензодиазепинов (сибазон, мидазолам).

Для профилактики обезвоживания мозга нужно уменьшить компрессию вен шеи, создать возвышенное положение головы на 200 –300 .

После проведенных мер – срочная госпитализация больного.

На госпитальном этапе больному нужно провести компьютерную томографию головного мозга, ЭКГ, при необходимости – ЭхоКГ, анализ крови – гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, глюкозу крови, электролити плазмы, параметры осаждения крови, биохимические исследования – мочевину, трансаминазы, креатинин. Дуплексное сканирование магистральных сосудов головы (за 1-3 часа) при ишемическом инсульте. При необходимости - сделать рентгенограмму органов грудной клетки.

Проводится коррекция дыхательных нарушений (интубация трахеи, ингаляция кислородно-воздушной смеси, ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика, АПК). Продолжают меры по стабилизации функции сердечно-сосудистой системы и АД, для чего продолжают вводить те же препараты, которые применялись и на догоспитальном этапе. Нормализуют водноэлектролитный балланс. При наличии обезвоживания мозга вводят 300-350 мл жидкости; при диареи, рвоте, гипергидрозе и повышенной температуре – количество жидкости увеличивают.

Контролируют уровень глюкозы крови: при её повышении более 10 ммоль/л – нужно вводить инсулин, при уменьшении ниже 2,8 ммоль/л – необходимо ввести 10% раствор глюкозы.

Постоянно проводится контроль за температурой тела. При её повышении вводят парацетамол 500-1000 мг, аналгин 50% - 2,0-4,0 мл в/м, или в/в, димедрол 1% - 1,0-2,0 мл. Если эти методы не помогают и температура удерживается – тогда назначают антибиотики. Проводят контроль дисфагии (зондирование при наличия бульбарних явлений, борьба с метиоризмом, назначают слабительные препараты, гипертонические клизмы)

Проводится профилактика осложнений – отёка мозга (маннитол 25-50 г каждое 3-6 часов, 10% раствор хлорида натрия 50-100 мл, фуросемид); легочных осложнений (антибиотики, коррекция газового состава крови); инфекции мочевых путей (катетеризация по показанием, общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи, при необходимости назначают антибиотики), пролежней, тромбоза глубоких вен (компрессионные чулки, фраксипарин, фрагмин 7-10 суток, варфарин per os). Следят за улучшением функции желудочно- кишечного тракта (метоклопрамид).

Дальше приступают к дифференцированной терапии ишемического и геморрагического инсульта.

Эффективная помощь ишемического инсульта включает комплекс следующих мер:

А) проведение базисной терапии, профилактика и лечения осложнений

Б) улучшение перфузии мозга

В) назначение ноотропных препаратов

Г) использование хирургических методов лечения

Стабилизация перфузии мозга достигается назначением кавинтона 5-20 мг на 500,0 мл и изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно 3-5 суток, сермиона 4-8 мг на 80-100 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в крапельно первые 3-4 дня, а потом 5 мг (1 таблетка) 3-4 р в день под контролем АД.

Антиагреганты:

Плавикс 75 мг (в день, продолжительное время)

Вазобрал 2-4 мл 2 г. в день с едой

Трентал 1 г (1 ампула) на 250,0 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно первые 3-5 суток, а потом доза уменьшается до 0,5 г

Антикоагулянты

Фраксипарин (нодрапарин) 1 раз в день подкожно в складку передне-боковой стенки живота 0,5-0,65 мл.

Варфарин, фенилин (антикоагулянты непрямого действия) назначают через сутки в отличии от фраксипарина. Препараты, которые интенсифицируют венозный отток из полости черепа.

Троксевазин 5,0 мл – 10% раствор в/м, или 1-2 р в день первые 5-7 суток заболевания, а в дальнейшем по 2 капс. 2-3 р в день на протяжении 2-3 месяцев.

Эскузан 15-20 капель 2-3 р в день на протяжении 2-3 месяцев.

Флебодия 600 мг 1 пилюля в день длительно.

Гемодилюция предусматривает коррекцию вязкости крови под контролем гематокрита, который в норме должен составлять 30-35%. Лучше всего её совмещать со средствами, которые нормализуют, корректируют ли функциональную активность миокарда и АД.

Для гемодилюции используют реополиглюкин или реомекродекс в дозе от 150,0 мл до 400,0 мл в/в капельно 2 раза в сутки в зависимости от АД.

Противопоказанием к гемодилюции является выраженная сердечная и почечная недостаточность, резкое расширение сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инфаркта мозга.

Ноотропные препараты

Церебролизин 10,0-60,0 мл в/в капельно на 250,0 мл изотонического раствора хлорида натрия №20-25. Противопоказан при эпилептических приступах.

Глиатилин 1 г в/м, или в/в 3-4 р в сутки при тяжёлом течении заболевания и по 1 т 1-2 р в сутки при относительно легком течении болезни первые 5-7 суток, а потом 1200 мг в день перорально.

Семакс 1% или 0,1% по 2 капле в каждую ноздрю 3-4 р в день.

Глицин 1-2 г в день под язык

Энцефабол 2 пилюли или 10,0 мл суспензии 3 р в день. Противопоказан при эпилептических приступах.

Антигипоксанты:

Токоферол 5%-2,0 мл или 10%-1,0 мл в/м 1-2 р в день или в капсулах –

2 капс. 3 г./ в день.

Милдронат 10% - 5,0-10,0 мл в/в 1-2 г. в день.

Эмоксипин 1% - 15,0 мл на 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 р в день №10, потом 1% - 5,0 мл в/м №14.

Мексидол 100 мг на 1 кг массы тела в/в.

 

Дифференциальная терапия кровоизлияния в мозг предусматривает комплекс:

А) назначение базисной терапии, профилактика и лечения осложнений

Б) стабилизация перфузии мозга

В) назначение дифференцированной медикаментозной терапии

Г) использование по показаниям хирургические методы лечения

Дифференцированная медикаментозная терапия включает:

1. стимуляция гемостаза

2. уменьшение проницаемости стенок артерий

3. торможение фибринолиза

4. ноотропная терапия.

5. эти направления терапии реализуются путем назначения этамзилата, эпсилон-аминокапроновой кислоты, антагонистов протеолитических ферментов (гордокс, контрикал).

Этамзилат (дицинон). Начальная доза 1-2 ампулы (в ампуле 2 мл содержиться 250 мг этамзилата) в/в, или в/м. Потом 1 ампула в/м или в/в через 4-6 часов. Общая продолжительность лечения 5-6 дней.

Возможно назначение перорально по 2 пилюли (250 мг этамзилата) через 6 часов. Продолжительность приема индивидуальна. Она определяется скоростью санации ликвора.

Епсилон-аминокапроновая кислота. Вводится по 100-150 мл 5% раствор 1-2 р в день в/в капельно за 60 мин. На протяжении 5-7 дней. Далее – назначают per os по 3 г через 6-8 часов. Общая продолжительность лечения к 3-х недель.

Контрикал. Назначают в первый день 20000-30000 ЕТ на 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно за 90-120 мин. В последующие 5-10 дней в/в капельно по 10000 ЕТ 2 р в день в 200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При лечении контрикалом проверяют содержание амилазы в крови и мочи, а также трипсина в крови, которые не должны выходить за пределы нормальных показателей.

Гордокс. Назначается в первый день в/в крапельно в дозе 500 000 ЕТ, а потом по 100000-300000 ЕТ каждые 2-3 часа.

С целью предупреждения тромбообразования в периферических сосудах препараты есть смысл совмещать его с назначением гепарина 2500-5000 ЕТ подкожно в переднюю стенку живота 2-3 р в день.

Проводят постоянный лабораторный контроль за состоянием коагуляционных показателей крови.

Для предупреждения развития ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии рекомендуют нимотоп (активный блокатор кальциевых каналов типа L и трансмембранного поступления кальция) по 2 пил. (в пил. 30 мг нимотопа) каждые 6 часов на протяжении 21 дня; или немотан (нимодипин) по 2 пилюли каждые 4 часа на протяжении 14-21 дней.

Ранняя реабилитация больных с ОНМК должна начинаться как можно раньше специально подготовленным медицинским персоналом. С первого дня необходимо проводить пассивную реабилитацию для уменьшения риска развития контртактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, тромбоза глубоких вен и тромболии легочной артерии. Пассивная реабилитация включает в себя массаж больших мышечных групп и пассивные движения во всех суставах концовок. Процедуры проводят ежедневно после мытья и обработки кожи больного увлажняющими, а при необходимости антисептическими кремами.

 

 




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-06; Просмотров: 1260; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.061 сек.