Симптом непрямой нагрузки определяется

1) умеренным давлением спереди назад в подбородочном отделе;

2) давление в области углов нижней челюсти по направлению к средней линии;

3) давление в области углов снизу вверх;

4) постукивание в области подбородка.

Определение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка при помощи инъекционной иглы справа и слева: если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то болевая чувствительность на стороне перелома отсутствует.

Оценка амплитуды движений нижней челюсти: уменьшение амплитуды может быть признаком перелома, а также девиация в сторону от средней линии – в сторону перелома.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Со стороны преддверия полости рта может определяться:

-гематома, локализация которой соответствует месту перелома;

-можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка, кровотечение;

-перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненна;

-одним из достоверных признаков перелома нижней челюсти является нарушение прикуса;

-важное диагностическое значение имеет симптом патологической подвижности отломков, который определяется бимануально: указательные пальцы рук располагаются на предполагаемых отломках, большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу, при перемещении отломков в различных плоскостях определяются их подвижность и крепитация

Клинические данные должны быть подтверждены рентгенологически. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях: прямой и боковой Можно назначить ортопантомограмму, которая позволяет проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава

Таким образом, на основании клинико-рентгенологических данных ставится топический диагноз и составляется план лечения.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Лечение переломов костей вообще и лицевого скелета в частности начинается с оказания первой медицинской помощи.После проведения мероприятий направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию костных отломков.

Транспортная иммобилизация осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия, иногда в порядке взаимопомощи. Своевременная иммобилизация позволяет обеспечить не только безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предотвратить развитие воспалительных осложнений.

Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки. Их задача: прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать в таком положении определенное время.

Используемые повязки:

1. Стандартная транспортная повязка состоит из опорной шапочки с тремя парами резиновых петель на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи. С внутренней поверхности петель расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей – во избежание давления на мягкие ткани в височной области. Подбородочная праща выполняется ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он выступал за края пращи по всему периметру и фиксируется к опорной шапочке резиновыми кольцами.

В зависимости от количества используемых колец, подбородочная праща может выполнять функцию давящей или поддерживающей повязки. Использование в качестве давящей повязке возможно только при отсутствии угрозы асфиксии и если оказываемое давление не приводит к большему смещению отломков.

2. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка: круговые туры бинта проходят через подбородок и теменные кости.

3. Подбородочная праща Померанцевой-Урбанской: подбородочная часть повязки состоит из нескольких слоев холста или бязи, промежуточная- из широких резинок (галантерейных) и периферическая часть так же состоит из холста и снабжена шнуровкой.

4. Внеротовые шины-ложки с внеротовыми стержнями используются при переломах верхней челюсти и частичной адентии нижней челюсти. Ложку, выполненную марлевым вкладышем, прижимают к зубам верхней челюсти и при помощи внеротовых стержней крепят к голове больного с помощью бинта или к стандартной опорной шапочке.

Кроме стандартных и импровизированных повязок используют межчелюстное лигатурное скрепление.

Для межчелюстного лигатурного скрепления необходимо наличие не менее двух прочно стоящих зубов на нижней челюсти и, соответственно, наличие зубов антагонистов.

Противопоказания:

-наличие угрозы асфиксии,

-транспортировка воздушным или водным путем,

-в повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома и имеющие признаки травматического периодонтита, патологическую подвижность.

Используемые материалы:

-проволока бронзово-алюминевая 0,5 - 0,6 см. диаметром, крампоны или иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы по металлу.

Выделяют следующие способы наложения:

-простой,

-в виде восьмерки,

-по Айви.

При простом способе конец лигатурной проволоки проводят через межзубной промежуток включаемого в повязку зуба, охватывают с язычной стороны и выводят через другой межзубной промежуток в преддверие полости рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. При этом проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют за соседний зуб. Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка и на зубы антагонисты. Репонировав отломки, прижимают нижнюю челюсть к верхней и фиксируют в этом положении, скручивая между собой концы проволоки на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами и подгибают так, чтобы она не травмировала слизистую оболочку щеки и десны.

Скрепление в виде восьмерки: оба конца лигатурной проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную, включая в повязку сразу два зуба, затем возвращают концы проволоки на вестибулярную сторону, пропуская один конец над проволокой охватывающей зубы, другой под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Прикус фиксируют, скручивая концы проволоки на зубах верхней и нижней челюстях между собой, излишек проволоки срезают и подгибают.

По Айви: проволоку изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1,5 см. и формируют на ее конце петлю. Оба конца проволоки вводят в общий межзубной промежуток между зубами, включаемыми в повязку, с вестибулярной стороны на оральную. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную сторону через межзубной промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее. Короткий конец выводят через межзубной промежуток кпереди от петли и скручивают с длинным. Избыток проволоки срезают и подкручивают так, чтобы он не травмировал слизистую. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют прикус проволокой, пропуская ее в петли лигатурных повязок. Метод менее травматичен и позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие лигатуры.

Межчелюстное лигатурное скрепление может быть осуществлено не более чем на 3-4 суток из-за нагрузки на периодонт зубов, включенных в повязку.

После наложения транспортной иммобилизации пострадавшие должны быть направлены в специализированное лечебное учреждение. В стационаре, после всестороннего обследования больного, вырабатывается план лечения и методы постоянной иммобилизации.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦА.

В основе современных методов лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Для этого необходимо:

-точное сопоставление отломков

-приведение отломков в положение плотного соприкосновения

-прочная фиксация сопоставленных отломков на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

-постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков

Наиболее полно отвечает современным требованиям оперативный метод фиксации отломков – остеосинтез, лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам лечения.

Остеосинтез – это хирургический метод лечения переломов, направленный на прочное соединение костных отломков при помощи различных материалов.

В.А. Дунаевским и соавт. (1973) было предложено выделить прямой и непрямой остеосинтез.

Прямой остеосинтез – предполагает рассечение мягких тканей и обнажение костных отломков с последующим вшиванием раны наглухо.

Выделяют:

-внутрикостный остеосинтез – штифты, стержни, спицы, винты.

-накостный - круговые лигатуры, клей, полумуфты.

-внутрикостно-накостный костный шов, накостные пластинки, рамка Павлова на шурупах, П-образные скобы, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, титановые минипластины на шурупах.

Непрямой остеосинтез – фиксирующее устройство выходит через кожу или слизистую полости рта. Скелетирование отломков проводится редко.

Выделяют:

-внутрикостный - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией или без.

-накостный - подвешивание нижней челюсти к верхней или верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого скелета, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством или без него.

ПРЯМОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

1. Закрепление отломков с помощью костного шва

Показания: линейные и крупнооскольчатые переломы тела, угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Возможно использование при переломах верхней челюсти

Используемые материалы: проволока из специальных сортов нержавеющей стали, нихрома, тантала, титана диаметром 0,6-0,8мм, полиамидная нить диаметром 0,7-1,0 мм.

Методика наложения: доступ может быть внутриротовым или внеротовым. После скелетирования костных отломков необходимо соблюдение следующих условий: 1)отверстия для шовного материала должны наносится не ближе 1 см от линии перелома на наружней компактной пластинке так, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно плоскости излома.

2) шов должен пересекать щель перелома (по возможности) посередине между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка.

3) исключить повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

В зависимости от характера и локализации перелома шов может быть:

-петлеобразный

-восьмеркообразный

-крестообразный

-двойной

-трапециевидный

-различные сочетания

После проведения проволоки (полиамидной нити) через отверстия в костных отломках, концы скручивают (завязывают) на наружней поверхности, ткани ушивают наглухо.

При переломах верхней челюсти по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скуло-альвеолярного гребня и грушевидного отверстия; при переломе по среднему типу - в области нижнего края глазницы и скуло-альвеолярного гребня; при верхнем типе – в области скуловой дуги и верхненаружнего края глазницы. Для надежной фиксации отломков шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах.

Недостатки: метод противопоказан при переломах с дефектом костной ткани; в случаях, если сопоставление костных отломков проводится с трудом и костный шов не удерживает их.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИКОСТНОГО СТЕРЖНЯ, СПИЦЫ, ВИНТА.

Показания: линейные и крупнооскольчатые переломы в области угла, тела нижней челюсти, переломы верхней челюсти.

Используемые материалы: спицы Киршнера, внутрикостные стержни, винты, электродрель или аппарат АОЧ-3.

Методика наложения:

При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под контролем глаза.

Метод фиксации спицей Киршнера в ряде случаев проводится чрезкожно, что уменьшает возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства.

При переломах верхней челюсти

-по нижнему типу: спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу.

-при среднем типе: спицы идут в горизонтальном направление от одной скуловой кости к другой.

-при верхнем типе: одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома через толщу всей верхней челюсти выводят через скуловую дугу противоположенной стороны. Вторую спицу вводят с противоположенной стороны параллельно первой.

Спицы можно ввести под углом друг к другу от переднего отдела скуловой дуги к скуловой кости противоположенной стороны. Спицы идут через верхнечелюстную пазуху и полость носа.

Недостатки:

1) репозиция отломков в «слепую» затрудняет их правильное сопоставление;

2) при интерпозиции мягких тканей между отломками ее невозможно устранить без обнажения области перелома;

3) скрепление одной спицей не устраняет ротацию отломков;

4) имеется возможность повреждения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и корней зубов.

5) при быстром вращении спицы возможен ожог костной ткани.

Отличительной особенностью скрепления отломков с помощью винта (Л.Н. Мукозов) по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновения с компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилежание костных отломков друг к другу.

Показания к данному методу: переломы тела нижней челюсти без дефекта костной ткани.

3.Рамка Павлова на шурупах.

Показания:

1) крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

2) замедленная консолидация;

3) переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани до 2 см.

Фиксация при помощи рамки Павлова обеспечивает надежную консолидацию отломков.

Недостатки:

1) иногда трудно припасовать рамку по профилю челюсти;

2) возможно повреждение шурупами нижнечелюстного канала и корней зубов;

3) необходима повторная операция с целью удаления конструкции;

4. Фиксация титановыми минипластинами на шурупах.

Показания: все кранио-фациальные травмы.

Преимуществом данной методики является то, что титан не вызывает реакций со стороны организма и не требуется последующая операция по удалению конструкции. За счет своей формы титановые пластины повторяют профиль челюсти и легко припасовываются. Фиксация пластины шурупами позволяет добиться надежной консолидации отломков и включение ранний функциональной нагрузки.

5. Фиксация П-образными скобами - при переломах в области угла и тела нижней челюсти можно осуществлять остеосинтез при помощи скоб, которые накладывают после предварительного просверливания отверстий или различных сшивающих аппаратов.

6. Окружающий шов

Показания: 1) косой перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда, 2) линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка.

Материал: тонкая проволока или полиамидная нить, игла Куликовского.

Методика: доступом из поднижнечелюстной области при помощи иглы Куликовского проводят две лигатуры в полость рта. На слизистой оболочке в полости рта делают два разреза, в которые выводят концы лигатур. После сопоставления отломков лигатуры завязывают узлом и рану в полости рта ушивают.

Недостатки: не всегда обеспечивает надежную фиксацию отломков.

НЕПРЯМОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.

1. Окружающий шов-фиксация к зубодесневой шине или съемному протезу (по Блэку)

Показания: переломы нижней челюсти во фронтальном или боковом отделе при частичной или полной вторичной адентии.

Техника операции: после проводникового обезболивания отломки сопоставляют в ручную и моделируют шину из самотвердеющей пластмассы. Намечают места проведения проволочных лигатур: при одиночном переломе - по одной лигатуре на отломке, при двойном - по одной на периферических и две - на центральном.

Под инфильтрационной анестезией у нижнего края челюсти в области отломка делают прокол мягких тканей до кости. Через прокол вводят проводник по внутренней поверхности нижней челюсти, через проводник проводят проволоку в полость рта. Проводник извлекают наружу и через тот же прокол кожи вводят в полость рта по внешней поверхности челюсти и выводят со стороны преддверия рта. После проведения лигатур вокруг всех отломков их устанавливают в правильное положение, накладывают надесневую шину, над которой скручивают концы проволоки.

2. Метод подвешивания нижней челюсти к назубной шине на верхней челюсти или к костям лицевого скелета - наружный край грушевидного отверстия, передняя ость носа.

Показания: 1) при общем тяжелом состояние больного и множественных переломах нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод, а длительное вмешательство может ухудшить состояние больного; 2) при переломах мыщелковых отростков со смещением при беззубых челюстях; 3) при переломах мыщелковых отростков со смещением даже при наличии зубов, когда нужно развить значительную силу вытяжения.

Техника операции: если подвешивание проводят к наружней стенки грушевидного отверстия, то разрез производят по переходной складке в области от первого до пятого зуба. Если подвешивают к передней носовой ости, то разрез проходит от клыка до клыка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажают наружную стенку грушевидного отверстия (переднюю носовую ость). Бором формируют отверстие, через которое проводят один конец лигатуры, а другой выводят в преддверие рта и оба конца проволоки скручивают в виде крючка. Рану ушивают кетгутом. Проволочные лигатуры проводят вокруг нижней челюсти по методике окружающего шва. К лигатурам фиксируют резиновые кольца. Кольца фиксируют за крючок на верхней челюсти, таким образом, осуществляя подвешивание нижней челюсти к верхней.

При переломах верхней челюсти используют фиксацию по Фальтину-Адамсу и ее модификации. При нижнем типе перелома верхнюю челюсть фиксируют к нижнему краю глазницы или к скуловой дуге. При среднем - к скуловой дуге. При верхнем - к скуловому отростку лобной кости. Накладывают назубную шину с двумя зацепными петлями обращенными вниз. Шину фиксируют к зубам лигатурами. Обнажают нижний или верхненаружний край глазницы, где формируют бором отверстие в кости. Через него проводят тонкую проволоку. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови, проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли в полости рта на уровне второго премоляра или первого моляра. После установления отломков в правильное положение концы лигатур прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают. При фиксации за скуловую дугу для проведения иглы достаточно проколоть кожу в углу, образованным лобным и височным отростком скуловой кости. Последующие манипуляции аналогичны описанным выше.

Способ Федершпиля-Дигмана.

После наложения назубных шин с зацепными петлями к ним прикрепляют тонкие стальные проволоки, которые через толщу щек выводят на кожу лица и закрепляют к петлям на опорной гипсовой головной повязке. Метод является более простым, но требует наложения гипсовой повязки, что в ряде случаев нежелательно.

Черепно-верхнечелюстная фиксация. Применяется у больных с переломами верхней челюсти и лобных костей. Так как перелом лобных костей часто сопровождается внутричерепной гематомой, то накладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных, лобных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, используя проводник, пропускают под височную мышцу, скуловую дугу и выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной шине.

ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ПОМОЩИ ВНЕРОТОВЫХ АППАРАТОВ.

Особое место в арсенале средств оперативного лечения переломов нижней челюсти занимают внеротовые аппараты (Рудько, Збаржа, Бернадского, Любарского, Уварова). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя от щели перелома и подводя их со стороны основания тела нижней челюсти. Зажимы соединяют стержнями при помощи набора муфт. Для наложения большинства аппаратов требуется обнажение костных отломков. Затем мягкие ткани ушивают наглухо. Для снятия костных зажимов мягкие ткани вновь рассекают.

Аппарат Бернадского накладывают на костные отломки, прокалывая зажимом мягкие ткани, а снимают без рассечения. Кроме фиксации этим аппаратом можно осуществить репозицию, дистракцию, компрессию отломков.

Клеммовые аппараты могут быть использованы при переломах нижней челюсти при полной адентии. Винт накостного зажима периодически (через 10 суток) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз, и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации. Снятие аппарата проводят через 5-6 недель.

Штифтовые внеротовые аппараты Ермолаева и Кулагова состоят из спиц, вводимых в отломки чрезкожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления. Позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при переломах любой локализации.

Компрессионный остеосинтез. При помощи компрессионных аппаратов добиваются плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия

Показанием к компрессионному остеосинтезу являются переломы нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, замедленной консолидации.

Компрессия может быть достигнута с помощью аппаратов Кагановича, Соловьева, Чудакова.

Экспериментально доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез. Компрессионно-дистракционный аппарат О.П. Чудакова, М.Б. Швыркова позволяет осуществить компрессионный остеосинтез даже при дефекте костной ткани, а последующая дистракция - полностью восстановить размеры нижней челюсти. Дистракция стимулирует остеогенез и позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани.

В заключение: выбор того или иного метода остеосинтеза должен основываться на определение общего состояния пострадавшего, области перелома, характера и степени смещения отломков. Кроме того, оперативные методы лечения не должны противопоставляться ортопедическим. Если в момент проведения остеосинтеза по тем или иным причинам не удается достигнуть прочного скрепления отломков, то необходимо дополнить иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев ортопедические методы фиксации должны дополняться остеосинтезом.

Следует отметить, что помимо надежной фиксации отломков необходимо проводить комплекс общих мероприятий направленных на предупреждение воспалительных осложнений (рациональное и целенаправленное медикаментозное лечение и физиотерапевтическое воздействие), т.е. лечение больных с травмами ЧЛО должно быть комплексным.

Дата добавления: 2014-01-06