Методы исследования печени

(лекция 3 курс)

Печень выполняет в организме многообразные функции: жить без печени невозможно Крупнейший гепатолог мира Фельтон Шефнер говорил, что понятие печеночной недостаточности нельзя сформулировать потому, что в процессе прогрессирования заболевания печени угнетение ее функций происходит неравномерно. (в отличие от почек, где основная функция – азотовыделительная, у сердца – сократительная). Печень в определенном смысле уникальный орган: она очень быстро регенерирует, человек способен нормально существовать, если сохранено только 20 % гепатоцитов, а при различных патологических процессах различные функции печени нарушаются крайне неравномерно: одни могут быть абсолютно сохранены, другие – грубо нарушены.

Это вызывает определенные трудности в диагностике заболеваний печени.

Наиболее характерные жалобы:

1. Астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, бессонница, подавленное настроение, снижение работоспособности – это очень частое, но, к сожалению, совершенно неспецифическое проявление печеночно-клеточной недостаточности. Немотивированное похудание – также неспецифический симптом, может быть проявлением и цирроза печени и опухолей печени.

2. Боли в правом подреберье – в большинстве случаев не связаны с самой печенью, а обусловлены поражением желчевыводящих путей.

Боли, обусловленные поражением печени могут возникать при растяжении глиссоновой капсулы печени: при острой правожелудочковой недостаточности, остром гепатите, абсцессе печени. Обычно они носят интенсивный характер, иррадиируют вверх, усиливаются при пальпации правого подреберья.

Растяжение капсулы в связи с увеличением органа также обусловливает появление болей в правом подреберье, это наиболее часто наблюдается при застое крови в печени на фоне застойной сердечной недостаточности. Боли в этом случае не так интенсивны, это скорее чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

Боли в правом подреберь могут быть обусловлены заболеванием желчевыводящих путей:

Первый вариант: спастические сокращения гладкой мышечной мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при желчной (печеночной) колике. Боли возникают, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, часто иррадиируют вверх, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей больному облегчения. Пациент возбужден, мечется от боли.

Второй вариант: боли, обусловленные гипомоторной дискинезией желчного пузыря: в их основе лежит застой желчи в желчном пузыре, растяжение самого пузыря застоявшейся желчью. Это будут боли ноющие или тупые, постоянные, чувство тяжести, камня в правом подреберье, Эти ощущения возникают или усиливаются после погрешностей в диете: употребления жареного, жирного, соленого, копченой пищи.

3. Диспептические проявления при заболеваниях печени очень характерны:

Неприятный, обычно горький вкус во рту.

Отрыжка, тошнота и рвота, часто провоцируемые приемом жирной или жареной пищи.

Неустойчивый стул, запоры, сменяемые поносами. В их основе лежат дисхолия – нарушение качественного состава желчи и нарушение гепато-интестинальной циркуляции желчных кислот.

4. Кожный зуд, связанный с закупоркой внепеченочных желчных ходов- при наличии заболевания печени – это признак холестаза.

5. Изменение цвета кожных покровов: появление желтухи, о чем очень часто сообщает не сам больной, а его окружающие (родственники, знакомые).

По характеру желтухи можно с определенной степенью вероятности определить ее характер:

При паренхиматозной желтухе, связанной с поражением печени цвет кожных покровов шафраново-желтый (апельсиново-желтый),

При гемолитической желтухе – лимонно-желтый

При механической желтухе – грязно-желтый с зеленоватым оттенком.

6. Увеличение размеров живота и появление отеков. Алкогольные циррозы печени текут очень интересно: они формируются медленно и часто первым симптомом пьющего пациента является увеличение живота, которое он связывает с ожирением, с употреблением пива, но там уже асцит.

7. Наличие лихорадки – лихорадка при патологии печени имеет очень своеобразный генез и может быть связана как с некрозами гепатоцитов при активном циррозе, так и с нарушением антитоксической функции печени при ее поражении или развитии портальной гипертензии. Лихорадка чаще всего субфебрильного типа.

8. Синдром эндокринных расстройств: снижение либидо, снижение потенции нарушение менструального цикла, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез,причина их накопление эстрогенов и снижение количества андрогенов – пьщие алкоголики никогда с этим не обращаются, но это у них есть и

9. Кровотечения (носовые, маточные, из варикозно расширенных вен) их причина – нарушения синтеза факторов свертывания крови.

10. Признаки печеночной энцефалопатии: сонливость, вялость, возбуждение, агрессивность, Затем сонливость нарастает: больной просто спит. Его сон напоминает естественный сон, но при целенаправленном обследовании появляются патологические рефлексы, ригидность мышц, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, падает АД, повышается Т тела. Пациенты по поводу этого не обращаются. Обращаются родственники пьющего пациента: когда после очередного запоя пациент продолжает спать или ведет себя неадекватно. Родственники вызывают СП и говорят, что пациент не просыпается.

При изучении анамнеза пациента следует обратить внимание на:

1. Эпидемиологический анамнез: перенесенная желтуха или возможность парентерального заражения гепатитом В,С, Д через различные иньекции и медицинские манипуляции – донорстро, наркомания, гомосексуальные связи.

2. Длительный прием гепатотоксичных препаратов: противотуберкулезные препараты

3. злоупотребление приемом алкоголя (алкогольная болезнь), наличие запоев, прием суррогатов алкоголя.

При общем осмотре пациента:

1. увеличение размеров живота, особенно характерен большой живот в сочетании с тонкими атрофичными конечностями.Следует помнить, что основными причинами увеличения живота являются ожирение, асцит и метеоризм.
2. наличие подкожно расширенных вен на передней брюшной стенке (голова медузы)
3. телеангиоэктазии – сосудистые звездочки – локальное расширение капилляров и мелких сосудов – их количество может быть от единичных до множественных.
4. печеночные ладони- ярко красная эритема в области расширения большого пальца и мизинца – в их основе повышение содержания эстрогенов вследствие снижения их разрушения в печени.
5. геморрагические проявления – появление на коже мелкоточечных петехийили даже мальких язвочек. Их появление связано с нарушением синтеза в печени фа коров свертывания крови, прежде всего протромбина или часто сопутствующей заболеваним печени тромбоцитопенией.
6. Ксантомы и ксантелазмы их появление свидетельствует о нарушении липидного обмена
7. Гинекомастия у мужчин – увеличение грудгых желез у мужчин – тоже признак повышения содкержания эстрогенов.
8. Исчезновение волосяного покрова у мужчин – наличие волояног покрова у мущчины с заболеваним печени практически исключат цирроз – это оцень характерный признак нарушения синтеза, вернее разрушения эстрогенов.
9. специфический печеночный запах (связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, т.к. в печени нарушаются процессы метиллирования.

печеночный запах появляется в прекоме. Это сладковатый запах печеных яблок.

10 атрофия молочных желез у женщин и атрофия яичек у мужчин 9 очень характерный симптом пьющего человека.

11. Увеличивается живот, появляется выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развитие грыжи пупочного кольца и появляется асцит. Живот приобретает своеобрзную форму при наличии небольшого количества жижкости: в горизонтальном положении уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота – лягушачий живот. При осмотре выявляется расширение подкожных вен передней брюшной стенки, что свидетельствует о развитии коллатерального кровотока.

При достаточно больших размерах жидкости, асцит может быть выявлен методом перкуссии живота в горизонтальном положении больного. Перкутируют при этом от пупка по направлению к периферии. Над пупком определяется тимпанический звук, а во фланках – тупой перкуторный звук. Затем пациента поворачивают на бок и если на месте тупого звука во фланке живота появляется тимпанит - это жидкость. Перкутируют ту часть живота, которая расположекна сверху. Небольшое количество жидкости можно выявить перкутируя больного стоя, а затем попросить лечь – при этом в вертикальном положении будет притупление, которое в горизонтальном исчезнет. Заметьте, что при этом нет отеков голеней или они появляются позже, когда асцит уже выражен.

При исследовании сердечно-сосудистой системы – гипотония и тахикардия: увеличивется УО очень характерный признак цирроза печени

Дата добавления: 2014-01-06