Роль лучевой терапии в лечении больных злокачественными новообразованиями

Лучевая терапия – это большой раздел медицинской радиологии и клинической онкологии, где основным лечебным фактором является ионизирующее излучение.

Сравнительно недавно онкология считалась сугубо хирургической дисциплиной, но с улучшением качества методики лучевой терапии, с углублением знаний радиобиологии, роль лучевой терапии возрастает.

И на сегодня применяемость различных методов лечения в онкологии следующая:

- на долю хирургии приходится порядка 50%

- лучевая терапия 60-70%

- системные методы лечения 80-90%

Цели и задачи лучевой терапии в программах лечения злокачественных новообразований:

I. Первая программа лечения – радикальная – направлена на полное излечение больного от новообразования.

Варианты лучевой терапии в радикальной программе лечения:

1. самостоятельная радикальная лучевая терапия.

Показания: рак кожи, опухоли орофарингеальной зоны, рак предстательной железы, анального канала, злокачественные лимфомы, гинекологические раки, при неоперабильности больного.

2. комбинированное лечение (сочетание лучевой терапии с хирургией)

Задачи предоперационной лучевой терапии:

- улучшение резектабельности (за счет уменьшения размеров опухоли)

- уменьшение риска лимфогенной и гематогенной диссеминации (за счет девитализации наиболее злокачественного пула клеток)

- уменьшение риска местного рецидивирования

Несомненно, что оперирование на облученных тканях затруднено высокой кровоточивостью сосудов и замедлением процессов заживления. Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются явления лимфостаза, лимфореи, гнойного воспаления.

Но, не смотря на все это, данное сочетание в онкологии используется очень часто: при раке прямой кишки, молочной железы, раке пищевода и гортани.

Задачи послеоперационной лучевой терапии:

- уменьшение риска местного рецидива (за счет облучения ложа опухоли и зоны субклинического распространения)

- уменьшение риска лимфогенного рецидивирования (за счет облучения регионарных лимфоузлов в неудалимых или неудобных для резекции анатомических зонах).

Необходимо отметить, что послеоперационное облучение имеет низкую биологическую эффективность в связи с рубцеванием и нарушением кровоснабжения в тканях после хирургической травмы. Но такой вариант лечения активно применяется при: раке прямой кишки, раке молочной железы, немелкоклеточном раке лёгкого, саркомах костей и мягких тканей и опухолях центральной нервной системы.

Заметки для врачей:

Для адекватного назначения радикальной послеоперационной лучевой терапии необходимо детальное гистологическое описание послеоперационного материала: отступ линии резекции (расстояние между опухолью и краем резекции – может оцениваться как хирургом, так и патогистологом), чистота линии резекции (макроскопическая и микроскопическая резидуальная опухоль), наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, количество удалённых лимфоузлов, анатомические группы удалённых лимфоузлов, количество поражённых лимфоузлов, какие анатомические группы лимфоузлов метастатически поражены.

Радикальность зональной лимфодиссекции:

- шейная лимфодиссекция: 10 и более удалённых лимфоузлов

- забрюшинная лимфодиссекция (гастрэктомия) – не менее 15

- лимфоаденэктомия при удалении толстой и прямой кишки – 7-14

- аксиллярная лимфаденэктомия не менее 6 лимфоузлов

3. Лучевая терапия в комплексном лечении (сочетание с системными методами лечения рака).

Такое сочетание методов активно используется при лечении злокачественных лимфом, новообразований яичка, мелкоклеточном раке лёгкого, раке носоглотки.

II. Паллиативная программа лечения – прежде всего, направлена против опухоли, но основной целью является продолжительность и качество жизни больных.

Цели и задачи паллиативной лучевой терапии:

- уменьшение размеров опухоли с целью достижения резектабельности или проведения дальнейшей радикальной лучевой терапии

- уменьшение мучительных симптомов опухолевого роста

Показанием к такому варианту лечения являются любые местно-распространенные опухоли, состояние нерезектабельности опухоли или неоперабильности больного.

III. Симптоматическое лечение – направлено на борьбу с симптомами опухолевого роста (боль, обструкция, кровотечение, распад опухоли).

Примером такого лечения является лучевая терапия при болевом синдроме вызванным метастазами в кости, прорастанием опухоли периферических нервов, метастазы в головной мозг, брахитерапия при обструктивной опухоли пищевода.

Таким образом, лучевая терапия присутствует в любой программе лечения онкологического больного, имеет значительный вес в клинической онкологии и применяемость метода на сегодня высока и продолжает нарастать

Методы лучевой терапии:

1. Дистанционная лучевая терапия

2. Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

3. Системная радионуклидная терапия

Дистанционная лучевая терапия наиболее часто применяемый метод (90%).

Источники излучения для дистанционной лучевой терапии:

1. рентгеновская трубка с напряжением до 100 кэВ.

Название метода – близкофокусная рентгенотерапия. Особенности метода: максимум ионизации находится на поверхности кожи. Показания: поверхностные злокачественные новообразования с глубиной инвазии до 1 см.

2. искусственный изотоп Кобальт-60. Это гамма-излучатель с энергией 1,25 мэВ. Особенности: эффект щажения кожи (максимум ионизации находится на глубине 1 см), высокая проникающая способность (возможность облучать глубоко расположенные опухоли), отсутствие градиента дозы между костью и мягкими тканями.

Недостатки: высокая интегральная доза в нормальных тканях, окружающих мишень.

Изотоп кобальта устанавливают в гамма-терапевтические аппараты, а так же в Gamma-knife – аппарат для высоко-точного облучения малых мишеней в высокой дозе (в основном используется при новообразованиях в головном мозге).

3. линейные ускорители электронов

Энергия излучения от 4-20 мэВ.

Особенности и преимущества:

- эффект щажения кожи

- высокая проникающая способность

- отсутствие градиента дозы между костью и мягкими тканями

- чёткая ограниченность пучка

- возможность выбора энергии и вида излучения

Последним достижением медицинской техники считается Cyber-knife – высоко-автоматизированое оборудование для дистанционной лучевой терапии с высокой точностью наведения пучка без ограничения локализации опухоли.

Способы облучения в дистанционной лучевой терапии:

1. Статическое облучение: однопольное и многопольное.

2. Подвижное облучение: ротационное, секторное, касательное

Тезисы для обсуждения:

1. для высокоэнергетического фотонного излучения характерно щажение кожи, высокая проникающая способность и высокая интегральная доза в нормальных тканях, большая пропускная способность, при относительно низкой стоимости.

2. для всех видов корпускулярного излучения характерен резкий спад дозы позади мишени, более высокое значение ОБЭ, чем у фотонного излучения, независимость от кислородного эффекта. Но имеет большую стоимость и низкую пропускную способность.

Системная радионуклидная терапия.

Сущность метода – введение в организм больного (перорально или парентерально) изотопа с лечебной целью. Такой изотоп называется радиофармпрепарат и имеет следующие свойства: тропность, период полураспада и период полувыведения.

Основные показания к применению:

- диффузный токсический зоб

- метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы

- метастазы в кости любых злокачественных новообразований

Достоинства метода:

- избирательность действия на основе тропности

- возможность действия в субклинических очагах опухоли

- локализованность действия (за счет использования короткопробежных корпускулярных излучений)

- возможность сочетания с другими методами лечения

- простота технологии и дешевизна

Недостатки:

- узкие клинические показания

- системность побочных эффектов

- высокая лучевая нагрузка на персонал

Примеры радиофармпрепаратов:

1. Натрия йодид-131. Является бета-гамма излучателем. Период полураспада 8 суток. Пероральный путь введения. После введения пациент должен находиться в активной палате на период полураспада. Показания: тиреотоксикоз, метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.

2. Хлорид стронция-89. Является бета-излучателем с периодом полураспада 53 дня. Вводится парентерально. Показания: множественные метастазы в кости злокачественных новообразований. Не требуется изоляция пациента. Обладает выраженным противоболевым действием. Возможно сочетание с дистанционной лучевой терапией.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия).

Сущность метода – локальное подведение к опухоли закрытого источника излучения.

Основная задача метода – минимизация воздействия излучения на нормальные ткани при подведении к опухоли или в ее ложе максимальной канцерицидной дозы.

Основной технологический принцип – afterloading (основная задача принципа – минимизация действия излучения на персонал).

Основные изотопы для брахитерапии: кобальт-60, иридий-192, йод-131.

Варианты брахитерапии и показания:

1. внутриполостная лучевая терапия. Показания: гинекологические раки, рак прямой кишки, рак пищевода, опухоли трахеи и крупных бронхов.

2. внутритканевая лучевая терапия. Показания: рак молочной и предстательной железы, опухоли центральной нервной системы и полости рта.

3. аппликационная лучевая терапия. Показания: поверхностные злокачественные новообразования (рак кожи, нижней губы, вульвы).

Комментарий к показаниям:

- размер опухоли не более Т1-2

- хороший прогноз

- наличие высоких репаративных возможностей в тканях

Недостатки:

- узость клинического применения

- необходимость инвазивных процедур

- высокий риск лучевых повреждений нормальных тканей

Таким образом, лучевая терапия метод лечения с использованием ионизирующего излучения, это широко применяемый метод лечения в клинической онкологии, что связано с его высокой противоопухолевой активностью, это высокотехнологичный метод лечения, связан с использованием сложного и дорогостоящего оборудования, так же связан с использованием больших человеческих ресурсов, характеризуется быстрым научно-техническим прогрессированием.

Дата добавления: 2014-01-06