По видовым формам

Особенности клинических проявлений малярии

Тропическая малярия. Характеризуется наиболее тяжелой клинической картиной. Только эта форма малярии может у неиммунных людей приобрести злокачественное течение, привести к развитию комы и закончиться смертью. Трагический исход может наступить очень рано, в первые же дни болезни.

Тропическая малярия отличается чрезвычайной вариабельностью клинических проявлений.

Инкубационный период продолжается 10-14 дней. Характерными чертами лихорадки являются неправильность ее, пролонгированность пароксизмов (до 24-36 часов и более) и плохо выраженные периоды апирексии. Выделяют три типа лихорадки: интермиттирующая трехдневная, реммитттирующая и субконтинуальная, которые иногда чередуются. В некоторых случаях классические малярийные пароксизмы вообще не развиваются. Приступы могут начинаться в любое время суток. Но чаще в утренние часы (до полудня). Озноб и потливость менее выражены, что обусловлено незначительными колебаниями температуры. Приступы сопровождаются сильной головной болью, болями в пояснице, во всем теле, тошнотой, иногда рвотой. Нередко появляется боль в животе, жидкий стул. Дыхание обычно учащено, могут появиться признаки поражения легких: сухой кашель, рассеянные сухие хрипы, иногда крепитация, что указывает на развивающуюся бронхопневмонию или скрытый отек легких. Иногда наблюдается ларингит.

При отсутствии настороженности в отношении малярии больным ставят диагноз «грипп», «пневмония», «пищевая токсикоинфекция» (на ранних этапах заболевания), «брюшной тиф», «туберкулез», «сепсис», «септический эндокардит», «лимфогранулематоз» и др. (на более поздних этапах).

Своевременно начатое специфическое лечение приводит к быстрому обратному развитию всех симптомов. Длительность течения тропической малярии около года, редко более. При неадекватном лечении могут наступить ранние (эритроцитарные) рецидивы. Они, как правило, имеют более легкий характер по сравнению с первичными проявлениями.

Осложнения тропической малярии. Осложнения тропической малярии могут появиться на любом этапе ее развития, иногда вскоре после первого повышения температуры, особенно у неиммунных лиц. Но обычно осложнения наблюдаются на более поздних стадиях, на 2-3 неделе болезни, при ее прогрессировании, при поздно начатом или неадекватном лечении (специфическом и симптоматическом). Осложнения, как правило, развиваются при паразитемии более 100 000 в 1 мкл.

Наиболее частыми осложненными вариантами течения тропической малярии являются церебральная малярия, острая почечная недостаточность, острый гемолиз и значительно реже - коллапс и отек легки.

Церебральная малярия. Полное развитие болезни, начиная с периода относительного благополучия вплоть до смертельного исхода может длиться 1-2 суток, в среднем же не более 4-5 дней. Без специфического лечения прогноз церебральной малярии безнадежен.

Церебральная малярия почти всегда является осложнением первичной малярии у неиммунных лиц. Выделяют 3 стадии болезни: сомноленция (оглушенности), сопор - более глубокую спячку со слабыми проблесками сознания и глубокую кому с полным выключением сознания.

У большинства больных в прекоматозном периоде имеют место психическая вялость и затемнение сознания различной степени с периодическим прояснением его. Обычно больные лежат почти неподвижно, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в заторможенное состояние. У ряда больных наблюдаются выраженные в той или иной степени явления психического или двигательного возбуждения, который обычно наступают при переходе сомноленции в сопор и затем в глубокую кому. В отдельных случаях отмечаются явления выраженного гиперкинеза, начиная с клонических судорог отдельных групп мышц, преимущественно мышц конечностей, до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. Незначительная ригидность мышц затылка обнаруживается у большинства больных, иногда ригидность резко выражена. В легких случаях отмечаются скоропреходящие судорожные движения, совпадающие с затемнением сознания. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомноленции, повышаются при ступоре и коме часто до степени клонуса. Перед смертью сухожильные рефлексы полностью исчезают. Реакция зрачков на свет в начальном периоде остается нормальной или становится вялой, в поздней стадии исчезает. Первыми исчезают и последними восстанавливаются кожные рефлексы.

Больные обычно пассивны. Окраска кожи бледная, восковидная, при более тяжелом течении - с ясно выраженным желтоватым или землисто пепельным оттенком. Выражение лица апатичное, мимика бедная, в случае глубокой комы - полная амимия, маскообразное лицо. Взгляд тусклый, мертвенно-безразличный. Рот полуоткрыт, челюсти плотно сжаты, жевательные мышцы судорожно сокращены. Температурная кривая в случаях сомноленции имеет интермиттирующий характер, в случаях же сопора и комы неправильная, часто постоянная. Давление спинно-мозговой жидкости нормальное или слегка повышенное. Жидкость прозрачная, содержит 0,1-0,2% белка, в осадке - единичные лейкоциты.

Отмечаются тахикардия, артериальная гипотония. Тоны сердца глухие, границы его расширены. Дыхание учащенно и поверхностное. Наблюдается расстройство глотания. Печень и селезенка увеличена. Имеет место анемия. В периферической крови отмечается анэозинофилия и сдвиг нейтрофилов влево. Иногда констатируется нейтрофильный лейкоцитоз.

Без специфической терапии или при поздно начатом лечении болезнь заканчивается смертью. Использование современных методов реанимации в сочетании в немедленным специфическим лечением позволяют добиться в ряде случаев полного излечения.

Малярийную кому дифференцируют от комы печеночной, брюшного тифа, менингоэнцефалитов вирусного, туберкулезного происхождений, реже - гнойного менингита. Необходимо исключать также сосудисто-мозговые поражения, перегревание на солнце, алкогольную интоксикацию.

Острый гемолиз и гемоглобинурийная лихорадка могут быть паразитарного или медикаментозного происхождения и требуют разного лечения. Необходимо отличать злокачественную малярию с гемолизом от гемоглобинурийной лихорадки, рядом с которой можно поставить другие виды медикаментозного гемолиза. У некоторых больных во время первичных проявлений малярии, еще до медикаментозного лечения, развивается интенсивный гемолиз с гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. Спонтанный гемолиз у этих больных обусловлен не столько разрушением эритроцитов, сколько усилением стимуляции ретикулоэндотелиальной системы, повышенной хрупкостью эритроцитов, а также иммунологическими феноменами, о чем свидетельствуют положительные результаты пробы Кумбса.

Под влиянием патогенетического лечения, внепочечного очищения (путем перитонеального диализа) и антипаразитарного лечения болезнь может закончиться благоприятно.

В узком смысле гемоглобинурийная лихорадка - это острое парамалярийное заболевание, возникающее чаще всего после приема хинина и характеризующееся бурным и массивным распадом эритроцитов с развитием гемолитической желтухи и гемоглобинурии. В более широком смысле слов - это заболевание, характеризующееся массивным внутрисосудистым гемолизом под влиянием различных лекарственных препаратов (сульфаниламиды, парамидон, нитрофурановые соединения и др.).

Основной симптом гемоглобинурии - выделение своеобразной мочи цвета черного пива или красного вина, что обусловлено содержанием в свежевыделенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей - наличие метгемоглобина. Кроме того в моче определяется гемосидерин и уробилин. Моча при стоянии разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный цвет красного вина и нижний - темно-коричневый, грязно-мутный, содержащий детрит. Гемоглобинурия развивается внезапно и сочетается с ознобом, гипертермией (до 40° и выше), болями в мышцах и суставах, адинамией, рвотой, темной, плейохромной желчью, головной болью. Очень быстро развивается анемия, нарастает желтуха. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и моноцитозом. Наиболее тяжелым и опасным симптомом при малярийной гемоглобинурии является блокада почек, приводящая к анурии и смерти больного от острой почечной недостаточности. Причиной такого острого поражения почек является аноксия почечного эпителия вследствие нарушения почечного кровотока.

Различают легкую, средней тяжести и тяжелую гемоглобинурию. Первая протекает с субфебрилитетом и кратковременной гемоглобинурией, тяжелая - с массивным гемолизом, геморрагическими явлениями, желтухой, коллапсом, анурией. Летальность в прошлом составляла более 50%, сейчас - существенно снизилась. При благоприятном течении приступ заканчивается в течение 3-5 дней. Перенесшие гемоглобинурийную лихорадку склонны к повторным приступам.

Тропическая алгидная малярия. Встречается очень редко. Протекает с явлениями тяжелейшей сосудистой недостаточности и представляет собой инфекционно-токсический шок. Температура очень быстро падает до субнормальных цифр. Больной безучастен, сознание сохранено, черты лица заострены, кожа холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется.

Острый отек легких - не частое, но очень тяжелое осложнение тропической малярии. В патогенезе его ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия капилляров и периваскулярному отеку. Некоторые авторы считают, что причиной развития острого отека легких является диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. Он также может быть следствием введения больших количеств жидкости тяжелобольным.

Трехдневная малярия. Характеризуется наложением двух типов инкубации: короткий - 10-21 день и длительный - 6-8 месяцев, иногда до года и более. Продромальный период весьма характерен. К концу первой недели устанавливается правильное чередование малярийных пароксизмов, через день. Приступы обычно развиваются днем, после полудня. Типичный малярийный приступ начинается с озноба. Озноб при первичных пароксизмах температура редко достигает 40°при последующих - может превышать 41°С.

Озноб быстро сменяется жаром. Период жара продолжается 2-6 часов и сменяется периодом обильного потения. Температура обычно начинает постепенно понижаться еще до потения, но одновременно с потением она через 1-2 часа достигает нормальный цифр или становится ниже нормы. В дни свободные от пароксизмов больной обычно ни на что не жалуется, кроме общей слабости, разбитости.

Первичная атака может сопровождаться появлением ранних рецидивов (в течение 2 месяцев) и поздних (через 6-8 месяцев и более). Рецидивы обычно сразу начинаются с правильно чередующихся пароксизмов. Продромальный период для них не характерен.

Овале малярия. На Украине регистрируются только завозные случаи ее, в основном из стран Западной Африки. Длительность инкубационного периода 11-16 дней. Во многих отношениях эта видовая форма малярии сходна с трехдневной малярией, вызываемой Pl.vivax. Инициальная лихорадка при первичных атаках встречается редко, температура с самого начала болезни имеет интермиттирующий характер с периодичностью в один день, как правило, в вечерние и ночные часы. Заболевание отличается мягкостью течения с наибольшим количеством пароксизмов, которые протекают без выраженных ознобов и с невысокой лихорадкой. Селезенка увеличивается еще более медленными темпами, чем при трехдневной малярии и не бывает доступной пальпации даже через несколько недель после начала болезни. Нередки случаи спонтанного выздоровления, что, по-видимому, является следствием быстрого формирования иммунитета при этой форме болезни. Характерна невысокая паразитемия, низкая и непостоянная продукция гаметоцитов. Наблюдается, как и при трехдневной малярии, ранние и поздние рецидивы. Длительность течения овале-малярии в среднем около 2 лет. Описаны рецидивы болезни через 3,5-4 года.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период 21-24 дня, иногда до 5-6 недель. Болезнь характеризуется длительность активностью. Продромальный период обычно не выражен. С первых приступов устанавливается строгая их периодичность, через 2 дня на 3-й. Иногда отмечаются сдвоенные приступы - 2 дня подряд с последующим интервалом в 1 день. Возможно изменение характера температурной кривой в ходе болезни, что придает лихорадке неправильный характер и затрудняет диагностику. Малярийные пароксизмы развиваются обычно в полдень. Период озноба наиболее продолжительный и резко выраженный. Период жара может продолжаться до 6 часов. В это время больных беспокоит резкая головная боль, боли в мышцах, тошнота, рвота. Иногда отмечается выраженное беспокойство, расстройство сознания, бред. Затем температура резко снижается с проливным потом. В межприступный период состояние больных вполне удовлетворительное. Селезенка увеличивается медленно. Однако длительное течение инфекции приводит к развитию выраженной спленомегалии. Анемия также выражена меньше, чем при тропической или трехдневной малярии. Коварство этой инфекции состоит в том, что не всегда удается даже на фоне развившихся клинических проявлений обнаружить паразитов в периферической крови. Иногда, преимущественно у детей до 5 лет, отмечается поражение почек, протекающее по типу нефроза-нефрита с выраженным нефротическим синдромом. Этот синдром характеризуется прогрессирующим течением. Он не поддается лечению противомалярийными препаратами и слабо реагирует на лечение кортикостероидами.

Клиника малярии у частично иммунных лиц. Клиническое течение малярии у местного населения эндемичных зон имеет свои особенности. У них далеко не после каждого заражения развивается латентная (выше порога обнаружения) паразитемия. Если паразитемия развивается то она не достигает высокого уровня, характерного для лиц, впервые болеющих малярией. Эпизоды паразитемии скоропроходящи и легко купируются под влиянием даже небольших доз противомалярийных препаратов. Клинические симптомы часто отсутствуют даже при такой паразитемии, которая у неиммунного сопровождалась бы тяжелыми клиническими проявлениями (порядка 1000 на 1 мкл). Если же малярийные пароксизмы все же развиваются, то они непродолжительны и нетяжелы.

Малярия протекает в виде периодически повторяющихся состояний с недомоганием, головной болью, болью в пояснице, ухудшением аппетита, повышенной потливостью. Работоспособность в лихорадочный период значительно снижается.

Малярийные приступы у частично иммунных лиц - это лишь небольшие эпизоды в хроническом течении болезни. Нередко у этих лиц выявляют анемию, астенический синдром, психическую подавленностью Малярия у частично иммунных - это состояние неустойчивого равновесия, которое легко может быть нарушено.

Малярия у детей. При внутриутробном заражении у новорожденных отмечается дистрофия, спленогепатомегалия, анемия, бледно-желтый цвет кожи и слизистых оболочек; с первых дней после рождения выявляется лихорадка, в крови обнаруживаются малярийные паразиты.

При заражении во время акта родов малярия развивается по истечении инкубационного периода. Малярия у детей раннего возраста характеризуется атипичностью приступов. Озноб не выражен, приступы начинаются побледнением, затем синюшностью кожи, похолоданием конечностей. При высокой температуре могут быть судороги, рвота. Снижение температуры сопровождается незначительным потением головы, шеи. Часто наблюдается понос. Развивается анемия, увеличивается печень, селезенка. Ввиду атипичного течения малярии у грудных детей особенно важное значение имеет исследование крови.

Диагностика. Диагноз малярии устанавливается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Характерными клиническими симптомами малярии являются: типичные лихорадочные пароксизмы, интермиттирующий характер лихорадки, увеличение печени, селезенки, бледно-желтушный цвет кожи, анемия, изменения лейкограммы. Однако в районах стабильной интер- и голоэндемичной малярии оценка клинических симптомов - весьма неточный способ диагностики малярии. У коренных жителей этих местностей температура тела может не служить веским основанием для постановки диагноза, поскольку у лиц с самого детства постоянно наблюдаются реинфекции, а температура тела постоянно колеблется без каких-либо видимых закономерностей или периодичности. Тем не менее в тропических странах наличие лихорадки в данный момент или в недалеком прошлом является решающим фактором диагностики малярии.

Важное эпидемиологическое значение имеет указание больного на пребывание в малярийном очаге, выезд за рубеж, в тропики. У лиц, выезжавших в малярийную местность, малярия может появится как вскоре после возвращения из эндемичного очага, так и через год и более - трехдневная и овале малярия.

Лабораторные методы диагностики включают микроскопию препаратов крови с целью обнаружения эритроцитарных паразитов и серологические реакции для обнаружения специфических антител.

При исследовании крови готовят толстые капли и мазки. В практической работе используют преимущественно толстые капли. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. При заражении Pl.ovale в обязательном порядке готовят толстые капли и мазки. Кровь берут вне зависимости от температуры. Если есть веские косвенные показания, что у данного больного малярия исследовать кровь нужно более длительно. При отрицательном результате рекомендуется спустя 6, 12 или 24 часа провести повторное исследование крови, взяв одновременно несколько толстых капель.

По стандартной методике, рекомендованной ВОЗ для массовых обследований, просматривают 100 полей зрения толстой капли (об. 90, ок. 7). После обнаружения возбудителя малярии одного вида просмотр не прекращают до тех пор, пока не будет просмотрено 100 полей зрения, чтобы не пропустить случай смешанной инфекции.

При диагностике малярии используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) ввиду особенностей иммунитета при малярии. Положительная реакция (в титре от 1:16 и выше) с несомненностью указывает, что человек болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. Отрицательный же результат этой возможности не исключает. РИФ становится положительной на 2-ой неделе эритроцитарной шизогонии.

Если шизогония купируется рано, в первые дни, то антитела сохраняются в течение нескольких недель или месяцев. Если человек болел малярией долго и многократно, а лечился плохо, остаточные антитела могут у него сохранится в течение десятилетий, обычно в титре не выше 1:64. Обнаружение антител в высоком титре (1:256 и выше) указывает на актуальную или только что прекратившуюся эритроцитарную шизогонию. Кровь лиц с высоким титром малярийных антител нельзя переливать неиммунным.

Лечение. Для специфической терапии малярии имеются разнообразные и высокоэффективные препараты. Выбор их в каждом конкретном случае зависит от типа действия данного препарата на определенную стадию жизненного цикла малярийного паразита, а также от особенностей течения болезни.

Различают шизотропное и гаметотропное действие препаратов. Шизотропное (шизонтоцидное) действие направлено на бесполые стадии плазмодиев. Это действие может быть двух типов: гематошизотропное (кровяные шизонтоциды) и гистошизотропное (тканевые шизонтоциды).

Препараты, оказывающие гематошизотропное действие, вызывают гибель бесполых эритроцитарных стадий паразита, что приводит к прекращению лихорадочных приступов. Препараты гистошизотропного действия вызывают гибель экзоэритроцитарных стадий паразита (брадиспорозоитов). Сохраняющихся в печени на протяжении периода, предшествующего поздним проявлениям трехдневной и овале-малярии; их повреждение предохраняет от отдаленных рецидивов этих форм малярии и первичных проявлений после длительной инкубации.

Гаметотропное действие направлено на половые стадии плазмодиев в период развития их в организме человека. Оно может быть гамонтоцидным (вызывает гибель половых стадий плазмодиев в крови зараженных лиц) или споронтоцидным (повреждает гаметоциты таким образом, что их развитие в организме комара не завершается). До настоящего времени нет универсального препарата, действующего на малярийного паразита на всех стадиях его жизненного цикла.

Противомалярийные лекарственные средства. Производные 4-аминохинолина оказывают гематошизотропное действие и применяются для купирования клинических проявлений малярии. Из этих препаратов наиболее широко применяется хлорохин. Хлорохин обычно применяют перорально в течение 3 дней для излечения инфекций, вызванных чувствительными к нему возбудителями тропической и четырехдневной малярии, а также для прекращения приступов, вызванных плазмодиями вивакс и овале. Стандартная схема предусматривает прием ударной дозы из расчета 5 нг основания на 1 кг массы тела с последующим приемом 5 мг/кг через 6-8 часов в первый день и по 5 мг/кг на 2-ой и 3-ий дни. Более перспективная схема, которой придерживаются во многих районах, состоит в приеме 10 мг основания на 1 кг массы тела в 1 и 2 дни и 5 мг/кг на 3-ий день. Обе схемы обеспечивают введение в общей сложности дозы 25 мг/кг (1500 мг основания для взрослого человека с массой тела 60 кг).

На Украине принята следующая схема лечения: в первый день лечения больной получает 0,6 г основания и через 6 часов еще 0,3 г основания; на 2-й и 3-й день - по 0,3 г в день в один прием. Общая доза препарата составляет 10 таблеток (1,5 г основания). В некоторых случаях при высокой паразитемии лечение может быть продолжено еще 1 или 2 дня по 0,3 г основания в сутки за один прием. При приеме внутрь препарат хорошо и быстро всасывается из желудочного-кишечного тракта - максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 часа после приема. Около 50% попавшего в кровь хлорохина связывается белками плазмы, период полувыведения из организма - примерно 5 дней. Выделяется препарат из организма относительно медленно в неизменном состоянии. Применение хлорохина внутрь обычно не вызывает побочных явлений. Беременность не является противопоказанием к применению хлорохина для лечения и химиопрофилактики малярии в рекомендуемых дозах.

При тяжелом течении тропической малярии хлорохин вводят посредством медленного внутривенного введения препарата с контролируемой скоростью, например по следующим схемам: 10 мг/кг массы тела (в изотоническом растворе) в течение 8 ч с неизмененным последующим введением 15 мг/кг в течение 24 часов или же 5 последовательных вливаний 5мг/кг, каждое на протяжении 6 часов. Общая доза во всех случаях - 25 мг/кг. При тяжелой хронической токсичности показаны диазепам, изопреналин и вспомогательная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии.

Если внутривенное вливание невозможно, хлорохин можно вводить подкожно или внутримышечно, либо через зонд. Эти способы введения препарата рекомендуются также в начальной стадии лечения больных с неосложненной малярией, которые из-за неукротимой рвоты не могут глотать лекарства. При внутримышечном и подкожном введении хлорохин быстро всасывается даже у тяжелобольных, поэтому дозы препарата должны быть небольшими (2,5 или 3,5 мг/кг) и их следует вводить с 4-х часовым интервалом.

Научная группа ВОЗ по химиотерапии малярии рекомендовала ни при каких обстоятельствах не прибегать к парентеральному введению хлорохина, особенно у африканских детей, из-за возможной сосудистой недостаточности с летальным исходом.

Хлорохин не следует применять в тех случаях, когда инфицирование произошло, несмотря на профилактическое введение этого препарата, когда лечение хлорохином не дает видимого эффекта или когда существуют какие-либо сомнения относительно природы инфекции.

Дата добавления: 2014-01-06