Тема 6. Медичне страхування

6.1. Історія виникнення медичного страхування в Україні

Питання медичного страхування в історії нашої країни не нове. Передумовою виникнення цієї форми страхування став розвиток фабрично-заводської медицини (явища, коли власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні) та створення лікарняних кас. По суті, саме воно започаткувало основи соціального страхування. Зародження елементів страхової медицини почалося ще в XVIII - на початку XIX сто­ліття, коли на капіталістичних підприємствах з'явилися перші лікарняні каси. В Україні функціонували лікарняні каси двох типів: заводські та об'єднані. Заводські каси здійснювали виплату допомоги за встановленими випадками, організовували надання безоплатної медичної допомоги робітникам і членам їх сімей. Об'єднані лікарняні каси мали більші статутні та резервні кошти, організовували надання амбулаторної та стаціонарної допомоги. Робітники стали створювати за свій рахунок без участі заводчиків і фабрикантів товариства взаємодопомоги, які з лікарняних кас видавали своїм членам певні суми на лікування, компенсували дні хвороби, за які підприємці не платили заробітної плати.

Розвиток і формування системи медичного страхування проходило в кілька етапів. У1861 році було прийнято перший законодавчий акт, яким при заводах і мануфактурах узаконювались товариства, а при них - каси взаємодопомоги, в чиї обов'язки входила видача допомоги у зв'язку з тимчасовою втратою непрацездатності, а також пенсій учасникам товариств та їх сім'ям, приймання вкладів та видача позик. Учасники цих кас сплачували внески в межах 2-3% від заробітної плати. Через 5 років новим законом передбачалось відкриття при підприємствах лікарень з розрахунку 1 ліжко на 100 працюючих.

Обов'язкове медичне страхування і страхова медицина в Україні сформувалися до середини XIX століття, коли у царській Росії 26 серпня 1866 року через епідемію холери було прийнято тимчасове положення, відповідно до якого власники заводів і фабрик повинні були організувати для своїх робітників лікарні.

Першим промисловим підприємством, де у 1870 році (тобто через чотири роки після запровадження згаданого положення і за 42 роки до прийняття закону «Про страхування») була створена лікарняна каса, став адміралтейський завод «Руссуд» у місті Миколаєві. Саме тут на асигнування першого лікарняного збору коштів підприємці уклали угоду з Миколаївським військово-морським шпиталем. Відповідно до угоди про медичне забезпечення робітників заводу їм надавалася лікарняна медична допомога при нещасних випадках. Таким чином, лікарняну касу в місті Миколаєві можна вважати однією з перших організаційних форм первинної ланки надання медичної допомоги на страхових засадах як в Україні, так і в Росії.

Це і поклало початок формуванню фабрично-заводської медицини, у тому числі і в Україні. В Україні такі товариства з'явились в Одесі, де в 1894 році були застраховані робітники 22 підприємств, а через 5 років Херсонська губернія у створенні таких товариств посідала сьоме місце в Росії. Значна їх кількість була і в Миколаєві. У тогочасних умовах з метою забезпечення соціальної допомоги, зокрема медичної, працівники змушені були самостійно створювати різноманітні страхові товариства і каси взаємодопомоги. Таким чином, джерела медичного страхування і страхової медицини в Україні зародилися в надрах фабрично-заводської медицини. Результатом цього процесу стала поява лікарняних кас, які вже на той час існували в Німеччині та інших країнах Європи.

У 1903 році прийнято ще один закон, пов'язаний з виплатами. Відтоді роботодавець ніс відповідальність за завдану здоров'ю шкоду, у разі нещасного випадку на виробництві роботодавець зобов'язаний був виплачувати потерпілим або членам їх сімей допомогу та пенсії. Закон про страхування на випадок хвороби і нещасних випадків було прийнято в 1912 році. Лікарська допомога за рахунок роботодавців надавалась членові лікарняної каси в чотирьох випадках:

1)перша допомога при раптовому захворюванні чи нещасному випадку (по-нинішньому - швидка допомога);

2)амбулаторне лікування;

3)допомога при пологах;

4)лікарняне лікування з повним утриманням хворого.

6.2. Економічна необхідність і форми медичного страхування

Відповідно до Конституції України Україна є демократичною, соціальною та правовою державою; людина, її життя і здоров'я визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю; кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Однак за період незалежності України зазначені конституційні права залишаються нереалізованими.

Здоров'я населення України характеризується критично низьким рівнем. Показники смертності населення в Україні у 2-4 рази перевищують аналогічні показники у країнах Європейського Союзу. Україна має найвищий в Європі рівень депопуляції населення. Темпи поглиблення демографічної кризи загрожують національній безпеці України.

На здоров'я і відтворення населення негативно впливають забруднення навколишнього природного середовища, наслідки Чорнобильської катастрофи, погіршення умов життя, поширення соціально небезпечних захворювань, таких як туберкульоз і СНІД, наркоманія і алкоголізм. Усе це обумовлює зростання потреб у медичній допомозі, що за умов обмеженого фінансування галузі зменшує можливості системи охорони здоров'я у забезпеченні населення якісними медичними послугами.

Стан здоров'я населення України прямо залежить від рівня фінансування системи охорони здоров'я, але за останні 15 років цей рівень не піднімався вище 3,4 відсотка обсягу ВВП за мінімальної потреби у 5 відсотків. Водночас у європейських країнах цей показник перевищує 10 відсотків.

Зазначені проблеми охорони здоров'я залишаються та продовжують поглиблюватися в умовах економічної кризи. Так, у останні два рокиі рівень фінансування галузі зменшився до 2,9 відсотка обсягу ВВП.

Державне фінансування охорони здоров'я в останны два роки, у розрахунку на душу населення, становить 90 доларів США, що у 60 разів менше, ніж у США, у 30-40 разів менше, ніж у країнах Європейського Союзу, та у 7-12 разів менше, ніж у найближчих сусідів України - Молдови, Білорусі, Росії та Польщі.

В умовах гострої нестачі бюджетних коштів дедалі більша частка медичної допомоги стає платною, що негативно позначається на її доступності. Особливо страждають найуразливіші категорії населення: діти, люди похилого віку, інваліди, хронічно хворі.

Поряд з недостатнім та несталим фінансуванням спостерігається неефективне та нераціональне використання фінансових і матеріально-технічних ресурсів. Тривогу викликає поширення корупції при закупівлі лікарських препаратів, вакцин та медичного обладнання.

Залишається невирішеним питання підвищення оплати праці медичних працівників. Незважаючи на політику уряду щодо поетапного підвищення посадових окладів працівникам бюджетної сфери, рівень заробітної плати в охороні здоров'я залишається на передостанньому місці серед інших галузей економіки.

Оплата праці медиків майже у два рази менша, ніж у промисловості. Так, у 2009 році середня заробітна плата в галузі становила 1155 гривень (у промисловості - 1886 гривень, в освіті - 1436 гривень).

Тривалий час не вирішуються питання щодо встановлення медичним працівникам надбавок за вислугу років, сумлінну працю, виплати матеріальної допомоги на оздоровлення, які отримують працівники культури та освіти. Такі підходи спричиняють соціальну несправедливість та призводять до зниження престижності праці медиків і зумовлюють кадровий дефіцит у медичній галузі.

Система охорони здоров'я, яка має вирішувати питання поліпшення здоров'я населення України, втрачає державні функції та перебуває у занедбаному стані. Однак кардинальних змін можна досягти тільки через системну реформу та комплексний, законодавчо врегульований перехід системи охорони здоров'я на модель бюджетно-страхової медицини.

Такий підхід має включати: збільшення бюджетного фінансування галузі до 5 відсотків обсягу ВВП; запровадження обов'язкового медичного страхування; оптимізацію та децентралізацію системи управління; підвищення ефективності використання всіх ресурсів; перехід до ринкових відносин у медичній галузі; вдосконалення та посилення первинної медичної допомоги і профілактики; поступовий перехід до прогресивних форм господарювання закладів охорони здоров'я; збільшення рівня оплати праці та соціального захисту медичних працівників.

Початком реформ у системі охорони здоров'я України має стати прийняття Верховною Радою України Закону України про фінансування охорони здоров'я та обов'язкове медичне страхування в Україні, проект якого розроблений Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров'я за участю Міністерства охорони здоров'я України. Зазначеним законопроектом передбачається запровадження в Україні обов'язкового медичного страхування, заснованого на принципі соціальної солідарності, що відповідає міжнародним нормам та Конституції України.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Вона базується на таких принципах, як економічна та соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу.

Медичне страхування - це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування, а також система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків юридичних осіб, і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм. Медичне страхування поділяється за формами на обов'язкове і добровільне. Обов'язкове медичне страхування є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування в країнах з ринковою економікою. Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Від соціалістичного періоду своєї історії Україна успадкувала складну й малоефективну систему охорони здоров'я, розвиток якої базувався переважно на екстенсивних засадах. На сьогодні соціально-політична криза призвела до кризи у системі охорони здоров'я і, як наслідок, до погіршення якості медичного обслуговування населення.

За роки незалежності в Україні не відбулося кардинального реформування системи охорони здоров'я, проте відзначені деякі функціональні зміни. Найсуттєвішими є такі:

• різке зменшення частки витрат на охорону здоров'я у структурі валового внутрішнього продукту (ВВП);

• зменшення кількості медичних закладів, насамперед у сільській місцевості;

• введення приватного медичного обслуговування;

• запровадження елементів страхової медицини;

• легалізація народної медицини (відбулася й активізація самозванців від народної медицини та різного роду екстрасенсів і «цілителів»);

• стихійне поширення принципів ринкової економіки на медичне обслуговування населення, збільшення різноманітних легальних та нелегальних поборів з хворих;

• розвиток національної системи забезпечення фармацевтичною продукцією;

• прийняття ряду законодавчих актів щодо діяльності медичної галузі;

• започаткована інтеграція національної системи до світової та європейської моделей охорони здоров'я.

Для втілення у соціальну практику стратегії «Здоров'я для всіх» національна система охорони здоров'я має спиратися на основні принципи, запропоновані Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), - справедливість, солідарність, доступність. Метою політики та діяльності системи охорони здоров'я має бути «досягнення позитивного стану здоров'я», а не зниження показників захворюваності, інвалідності та смертності.

Отже, для ефективного та доступного для всіх громадян медичного обслуговування необхідними є:

1)втілення у соціальну практику політики пріоритетного розвитку системи охорони здоров'я;

2)чітке визначення правового статусу громадянина в системі охорони здоров'я;

3)зміна принципів розподілу коштів - за нормативом на одного жителя;

4)створення страхової системи фінансування охорони здоров'я; демонополізація державної системи охорони здоров'я та створення медичних закладів різних форм власності;

5)функціонування системи медичної допомоги на засадах вільного вибору громадянином її форми та способів;

6)забезпечення першочергової уваги до проблем організації первинної медико-санітарної допомоги населенню та охороні навколишнього середовища;

7)установлення принципу залежності оплати праці медичних працівників від кількості та якості наданих медичних послуг; створення системи правового, економічною та громадського контролю за якістю медичної допомоги, а також введення відповідних санкцій за її неякісне надання.

Ефективне запровадження обов'язкового медичного страхування неможливе без створення відповідної законодавчої бази. Запровадження системи обов'язкового медичного страхування в Україні потрібно вважати об'єктивно необхідним, оскільки її запровадження дасть змогу зміцнити фінансову та матеріально-технічну базу медичної галузі, поетапно трансформувати управління охороною здоров'я, сприятиме розвитку економічних методів управління. Розбудова страхової медицини має здійснюватися з добровільної згоди всіх суб'єктів обов'язкового медичного страхування і супроводжуватися покращанням їх фінансових можливостей. Сплата страхових зборів усіма фізичними та юридичними особами має частково компенсуватися шляхом зниження податків, інших обов'язкових платежів до бюджету. Ринок страхових послуг має бути відкритим для юридичних осіб усіх форм власності. Платники страхових зборів повинні мати ефективні засоби контролю використання коштів за призначенням. Оплата наданої медичної допомоги має бути тісно пов'язана з кількістю та якістю медичних послуг. Запровадження страхової медицини доцільно розпочати у регіонах з більш високим рівнем виробництва, показниками життя та ВВП, а також в установах, що мають відповідні матеріальні можливості.

Отже, державна політика, спрямована на збереження та зміцнення суспільного здоров'я, повинна базуватися на новій парадигмі системи охорони здоров'я, в центрі якої перебуває не лікувальний заклад, а людина з її потребами щодо охорони здоров'я та медичної допомоги.

Розвиток національної системи медичного страхування за останні п'ять років характеризується високою динамікою. При цьому обсяги страхових операцій на ринку неухильно зростають, а страховики відіграють в економіці все більш значущу роль.

До найважливіших проблем у сфері медичного страхування відносять:

• забезпечення конкурентного середовища на ринку медичних послуг у разі прийняття законодавчих актів з питань обов'язкового медичного страхування;

• створення умов розвитку добровільного медичного страхування, яке б забезпечувало покриття витрат за надання медичної допомоги понад обсяг або в його межах і на рівні, визначених програмами обов'язкового медичного страхування, як ефективне доповнення до обов'язкового медичного стра­хування;

• здійснення оподаткування сукупного доходу громадян у разі отримання страхових виплат за договорами добровільного медичного страхування відповідно до бази та ставок, передбачених договорами обов'язкового медичного страхування;

• посилення зацікавленості роботодавців у збереженні здоров'я своїх працівників шляхом установлення економічних стимулів щодо коштів, що виділятимуться підприємствами на добровільне медичне страхування;

• законодавче врегулювання питання щодо можливості внесення юридичними особами (роботодавцями) до складу собівартості продукції витрат за договорами добровільного медичного страхування на сплату страхових платежів на страхування своїх працівників;

• підвищення надійності страхових організацій, що працюватимуть у системі добровільного медичного страхування, шляхом установлення вимог до їх ліцензування згідно з чітко встановленими критеріями;

• забезпечення надходження коштів до установ добровільного медичного страхування, підвищення зацікавленості медичних установ, роботодавців і громадян шляхом створення уніфікованої оптимальної системи класифікації та ціноутворення на медичні послуги;

• забезпечення контролю за використанням єдиних стандартів усіма медичними установами, що працюють у системі добровільного медичного страхування, незалежно від їх відомчої підпорядкованості та організаційно-правової форми.

Наведена система заходів дасть змогу:

• створити умови для найповнішого задоволення потреб населення в отриманні доступної та високоякісної медичної допомоги;

• суттєво зменшити навантаження на державний та місцеві бюджети;

зменшити частку «тіньової медицини» у системі медичного забезпечення;

• уникнути необгрунтованих витрат, спричинених наданням зайвих медичних послуг з метою одержання додаткового прибутку;

• поліпшити фінансовий стан працівників медичних установ.

6.3. Порівняльний аналіз існуючих законопроектів щодо запровадження обов'язкового медичного страхування

На сьогоднішній день в Україні існують чотири альтернативних проекти законів, що стосуються запровадження системи обов'язкового медичного страхування:

1)проект закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування (реєстраційний № 4505);

2)проект закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування (реєстраційний № 4505-1);

3)проект закону про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування (реєстраційний № 3370);

4)проект закону про загальнообов'язкове медичне страхування (реєстраційний № 3370-1).

Ці чотири проекти залежно від їх концептуальної спрямованості можна поділити на дві групи: законопроекти №4505 та 4505-1 базуються на концепції соціального страхування і передбачають створення одного національного страхового фонду, а законопроекти № 3370 і 3370-1 базуються на концепції обов'язкового цивільного (комерційного) страхування та орієнтовані на створення конкурентного ринку обов'язкового медичного страхування за участю багатьох конкуруючих комерційних страхових компаній.

Згідно з проектом № 4505 (стаття 9) перелік медичних послуг, на які мають право застраховані особи, повинен визначатися щорічно окремим законом на рівні парламенту, а відповідно до проекту № 4505-1 (стаття 8) цей перелік має бути поданий у вигляді Базової програми обов'язкового медичного страхування, що затверджується Кабінетом Міністрів України.

Крім того, в проекті № 4505-1 (стаття 8) зроблено спробу в загальному вигляді визначити не лише перелік послуг, вартість яких буде покриватися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, але й конкретно визначити перелік послуг, вартість яких не буде покриватися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. При цьому в останньому із зазначених переліків послуг чітко визначені інші, ніж обов'язкове медичне страхування, джерела фінансування.

Проект 3370-1 передбачає створення фонду взаємного страхування - лікарняної каси - у кожній територіальній громаді та обов'язкову сплату внесків у таку касу кожним членом територіальної громади. При цьому кошти, що акумулюються в лікарняній касі, можуть витрачатися лише на утримання сімейного лікаря, який надає первинну допомогу членам громади, та покриття витрат цього лікаря (на додаток до коштів, передбачених догово­ром між сімейним лікарем і відповідним територіальним відділенням Медичного страхового бюро України, створення якого передбачено цим законопроектом).

Оплата спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги відповідно до проекту № 3370-1 повинна забезпечуватися за кошти обов'язкового медичного страхування, яке здійснюють конкуруючі комерційні страхові компанії - члени Медичного страхового бюро України і безпосередньо зазначене Бюро. У той самий час згідно з законопроектом № 3370 оплата спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги може здійснюватися як за рахунок коштів бюджету, так і за рахунок коштів медичного страхування.

Таким чином, згідно з законопроектом № 3370-1, Медичне страхове бюро України має забезпечувати:

часткову оплату первинної медичної допомоги, що надається сімейними лікарями (на додаток до іншої частини оплати цієї допомоги, що забезпечується за рахунок коштів взаємного страхування через лікарняну касу на рівні територіальної громади (статті 9, 10);

• оплату за рахунок коштів державного медичного фонду вартості наданої застрахованим спеціалізованої медичної допомоги і співоплату вартості високоспеціалізованої медичної допомоги в межах коштів бюджету цього фонду - статті 39, 41;

• оплату за рахунок коштів недержавного медичного фонду вартості наданої застрахованим високоспеціалізованої медичної допомоги (у випадках, коли кошти та майно страхової компанії - члена Медичного страхового бюро, що ліквідується чи визнана банкрутом, є недостатніми для виконання зобов'язань страховика за договором про обов'язкове медичне страхування) - статті 39, 41.

Однією з негативних характеристик проекту № 3370-1, що відрізняє його від проекту № 3370, є те, що він навіть у загальному вигляді не дозволяє визначити конкретні обсяги медичної допомоги, на яку будуть мати право застраховані особи. Проект № 3370-1 навіть у загальному вигляді не передбачає визначення порядку оцінки вартості медичної допомоги, що надається застрахованим особам.

Ще однією відмітною ознакою проекту № 3370-1 є те, що він дозволяє здійснювати медичне страхування будь-якій страховій компанії, що має відповідну ліцензію (у той самий час проект № 3370 дозволяє займатися цією діяльністю лише спеціалізованим медичним страховим компаніям, що не мають права займатися ніякими іншими видами страхування, крім обов'язкового і добровільного медичного страхування, добровільного страхування від нещасних випадків та добровільного страхування на випадок хвороби).

Дата добавления: 2014-01-06