Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Расстройство питания младенческого и детского возраста




Привредливость и капризность во время еды или отказ от пищи – распространенные явления среди детей школьного возраста, но продолжается это, как правило, недолго. Значительно реже такие отклонения в поведении перерастают в серьёзные нарушения и сохраняются в течении длительного времени, хотя и не сопровождаются признаками, свидетельствующими о недостаточности питания. В этиологии играет роль, как первичное снижение аппетита, так и борьба за самостоятельность, где оружием выступает отказ от пищи. В результате смешения соматических и психологических стимулов, пищевое поведение ребенка начинает определяться не его пищевыми нуждами, а эмоциональным состоянием. Непосредственным поводом может явиться попытка насильственного кормления. Из внешних факторов имеет значение чрезмерная тревожность родителей в отношении питания ребенка, применение уговоров и других отвлекающих моментов, чрезмерная пищевая избалованность. Клинически это расстройство проявляется нежеланием есть любую пищу, повышенный рвотный рефлекс, медленное пережевывание пищи. Расстройство приема пищи не бывает изолированным симптомом и, как правило, сочетается с пониженным фоном настроения, капризностью, плаксивостью. Длительность 2-3 недели, но может носить и затяжной характер.

Нервная анорексия – обусловленное нейроэндокринными изменениями нарушение пищевого поведения, характеризующееся отказом от приема пищи и/или ее неприятием. Впервые это состояние было описано более 200 лет назад. Нервная анорексия определяется нейроэндокринными нарушениями функционирования регуляторных систем организма, протекающими на фоне или являющимися следствием психодинамических расстройств. Последнее уточнение весьма важно, поскольку одни нейроэндокринные нарушения могут быть как частью самого стиля поведения (неприятие еды), а другие возникают вторично, под влиянием таких факторов, как снижение массы тела и депрессия.

Распространенность - на протяжении двух последних десятилетий в западных странах значительно увеличилось число лиц, страдающих нервной анорексией. Данное состояние встречается среди девочек школьного возраста в Швеции с частотой 1:150; в Англии ее частота среди девочек в частных школах составила 1:200, а в государственных школах 1:550; среди английских школьниц в возрасте 16 лет и старше частота этого заболевания достигла 1:90.

Структуры, участвующие в регуляция аппетита

Основной мозговой структурой, участвующей в регуляции аппетита является гипоталамус, вентромедиальная его часть ответственна за насыщение, а латеральная, по-видимому, принимает участие в процессе инициации приема пищи, т. е. играет роль центра голода. Существует множество экспериментальных данных о том, что путем стимуляции этих двух участков гипоталамуса можно вызвать противоположные изменения пищевого поведения. Кроме структур гипоталамуса к пищевому поведению причастны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппетит (хорошо известный синдром у человека и животных) многие специалисты связывают с активацией эндогенной опиоидной системы. В эксперименте на животных было показано, что после прекращения действия повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, развивается синдром отмены, сходный с тем, который наблюдается у наркоманов. Эти данные подтверждают представление о том, что ожирение может быть результатом пристрастия к собственным эндогенным опиоидам.

Патофизиология. Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеонизирующего гормона, а также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебания а-адренергической активности в паравентрикулярном ядре гипоталамуса может обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Снижение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышением опиоидной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или избыточной продукцией кортикотропин релилизинг-гормона (анорексия). Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся гипоэстрогенемией. Ученые считают, имеющиеся при нервной анорексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспецифичны и связаны с изменением массы тела или характера питания. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть определяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной анорексией в гормональном плане как бы возвращаются к препубертатному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. А потому для восстановления возрастной секреции гонадотропного рилизинг-гормона требуется достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипоэстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в крови кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы - тироксина (Т4) и Т3. Имеющая место при нервной анорексии недостаточная калорийность питания может обусловить повышение уровня гормона роста.

Клинические проявления. Нервная анорексия в 50% случаев может протекать эпизодами булимии, после которых пациенты проявляют особенно явные признаки тревоги, раскаяния и депрессии. Развитие булимии у пациентов с анорексией может указывать на то, что врожденные факторы и влияния окружающей социальной среды выступают в качестве своеобразного биопсихологического противовеса, направленного на борьбу с голоданием и поддержание массы тела.

Клинические проявления нервной анорексии имеют свои особенности:

· резкое преобладание девочек-подростков (описаны лишь отдельные случаи среди мальчиков препубертатного возраста)

· соблюдение подростками строжайшей диеты с навязчивым стремлением к похуданию, часто приводящей к резкому истощению

· зависящая от степени снижения массы тела плохая переносимость холода и, особенно, тепла

· патологическая боязнь утерять контроль над приемом пищи и массой тела с эпизодами переедания (булимия) и искусственной стимуляцией рвоты;

· чрезмерное, навязчивое самоутверждение

· неправильная самооценка с утратой способности различать толщину и худобу

· снижение температуры тела (зябкость)

· снижение артериального давления (гипотония)

· исчезновение менструаций (аменорея) — важный признак, который может появляться еще до снижения массы тела, а также одновременно или после похудания

Эти особенности отличают нервную анорексию от «простого похудания» или отвращения к пище и снижения массы тела при таких заболеваниях, как гипопитуитаризм (недостаточность клеток гипофиза, вследствие чего снижается выработка гормонов). Больные с нервной анорексией в типичных случаях агрессивны и сосредоточены на самих себе, испытывают внутренний психологический конфликт и плохо адаптируются к окружающей обстановке.

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

б) Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

в) Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

г) Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина.

д) При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Лечение и исход

Большинство пациентов обращаются к врачу еще до развития тяжелых нарушения питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно, без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается, и масса их тела увеличивается на 1—2 кг в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и плотности костной ткани. Однако очень часто нервная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить гибель пациента. Однако, слишком энергичное кормление любым путем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, который устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансаминаз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к смерти.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания.

Начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела - достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам.

Условия лечения: как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы.

Основными показаниями для госпитализации являются:

- тяжелая или быстрая целенаправленная потеря веса, обычно менее 75% нормального веса или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;

- недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания/очистительного поведения;

- наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и/или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;

- выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалиемию, кардиологические проблемы, сахарный диабет и др.;

- недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

- диагностика и лечение потери веса/низкого веса или эпизоды переедания - очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или весе.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар психоневрологического диспансера) может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пищевого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не менее чем на 20% от нормальной массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2-3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.

Средняя длительность лечения на этом этапе составляет: при стационарном лечении - от 2 до 6 месяцев, при полустационарном лечении – от 2 до 6 месяцев, при амбулаторном лечении от 3 до 6 месяцев.

В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, сердечнососудистые средства, инфузионная терапия кровезаменителями и препаратами крови и пр.). При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы).

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:

· восстановление режима питания;

· психосоциальные вмешательства;

· психотропные средства.

Восстановление режима питания. Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг/сут. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40-60 ккал/кг/сут. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора веса, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в том числе фосфора); при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства. С момента стационирования пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-х разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразепам 0,25–0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30-40 минут до еды) на протяжении 1-2 недель. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные препараты. Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамид) могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препаратов, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1-1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/нед.

Профилактическая (поддерживающая) терапия

Проводится неопределенно долго. Цели, ожидаемые результаты:

· улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

· улучшение качества жизни;

· развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-06; Просмотров: 272; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.007 сек.