Верхівковий поштовх

Серце

Серце (лат.— cor, грец.— cardia) — непарний м'язовий ор­ган, масою 250—300 г; величину серця порівнюють з розміром кулака даного індивідума. Воно має конусоподібну форму і міститься в грудній порожнині у середньому середостінні. Від­носно серединної лінії тіла серце розташоване несиметрич­но — 2/3 міститься зліва від неї і 1/3 справа.

Межі серця:

• верхня межа проходить по хрящах III ребер;

• права межа — від середини хряща III правого ребра до середини хряща V правого ребра;

• ліва межа — від середини хряща III лівого ребра до VI лі­вого ребра (місця переходу ребрового хряща в реброву кістку);

• нижня межа — від середини V правого хряща до VI ліво' го ребра (місця переходу ребрового хряща в реброву кістку).

У серці виділяють основу, яка направлена вгору і трохи на­зад, і верхівку, що повернута наперед, униз і наліво. Серце має три поверхні: передню, або груднинно-реброву, більш випуклу і обернену до груднини та ребрових хрящів, нижню, діафраг­мову, яка прилягає до діафрагми, легеневу, яка прикрита ле­генею, та два краї: правий — більш гострий та лівий — більш тупий.

Серце людини чотирикамерне — складається з двох перед­сердь та двох шлуночків. Поздовжньою перегородкою, в якій виділяють дві частини: міжпередсердну та міжшлуночкову, воно розділене на праву та ліву половини, які не сполучаються між собою. У правій половині серця тече венозна кров, а в лі­вій — артеріальна кров.

Перегородка між лівим та правим серцем суцільна, у нормі отворів немає. У свою чергу кожна з половин серця поділяєть­ся ще на дві частини: верхня має назву передсердя, а нижня — шлуночка. Між передсердями та шлуночками знаходиться пе­редсердно-шлуночкова перегородка, що побудована значно склад­ніше, ніж попередня, оскільки має отвори. Праве передсердя сполучається з правим шлуночком за допомогою правого перед­сердно-шлуночкового отвору (ostium atrioventriculare dextrum), а ліве передсердя і лівий шлуночок — лівого передсердно-шлу­ночкового отвору (ostium atrioventriculare sinistrum). Зовніш­німи орієнтирами камер серця є вінцева борозна, передня між­шлуночкова борозна і задня міжшлуночкова борозна. У бороз­нах проходять судини серця та нерви.

Праве передсердя за формою нагадує куб і має додаткову порожнину — праве вушко. На міжпередсердній перегородці вирізняють овальної форми заглибину — овальну ямку. На мі­сці цієї ямки у плода знаходиться овальний отвір, завдяки якому передсердя сполучаються між собою. Після народження овальний отвір, як правило, заростає. У праве передсердя впа­дають верхня і нижня порожнисті вени, вінцева пазуха і най­менші вени серця. Внутрішня поверхня правого передсердя гла­денька, за винятком невеликої ділянки спереду і на внутрішній поверхні вушка, де виявляють вертикальні валики, утворені гребенястими м'язами. Венозна кров із правого передсердя по­трапляє в правий шлуночок через вихідний отвір — правий передньо-шлуночковий отвір, що закривається тристулковим клапаном.

Ліве передсердя має неправильну кубоподібну форму. Воно заповнене артеріальною кров'ю, яка потрапляє сюди через чо­тири отвори легеневих вен. Ліве передсердя прилягає ззаду до низхідної частини аорти та стравоходу. Воно, як і праве перед­сердя, має додаткову порожнину — ліве вушко, яке випина­ється наперед, огинаючи лівий бік стовбура аорти та легенево­го стовбура. У лівому вушці також знаходяться гребенясті м'я­зи. Артеріальна кров із лівого передсердя потрапляє в лівий шлуночок через лівий передсердно-шлуночковий отвір, який І закривається лівим передсердно-шлуночковим, або двостулко­вим (мітральним), клапаном.

Правий шлуночок має форму неправильної піраміди. У по­рожнині правого шлуночка виділяють два відділи: більш широ­кий — задній, власне порожнину шлуночка, і більш вузький — передній, артеріальний конус. Задній відділ порожнини шлу­ночка за допомогою правого передсердно-шлуночкового отвору сполучається з порожниною правого передсердя. Порожнина ар­теріального конуса переходить у легеневий стовбур, з якого починається мале коло кровообігу. Отвір легеневого стовбура закривається клапаном легеневого стовбура. На внутрішній по­верхні власне порожнини шлуночка є м'язові перекладини (трабекули) і три м'язові вирости — сосочкові м'язи, від яких відходять сухожилкові хорди (струни), які спрямовані до сту­лок правого передсердно-шлуночкового клапана.

Лівий шлуночок овальної форми, передньонижній відділ лівого шлуночка відповідає верхівці серця. У лівому шлуноч­ку міститься тільки артеріальна кров, яка потрапляє з лівого передсердя. На внутрішній поверхні локалізуються м'язові тра­бекули і два сосочкових м'язи, від яких відходять сухожилко­ві хорди. У лівому шлуночку починається велике коло крово­обігу. Артеріальна кров з лівого шлуночка потрапляє в аорту через отвір аорти, який закривається клапаном аорти.

Проекція отворів серця:

• лівий передсердно-шлуночковий отвір проектується на місце з'єднання III лівого ребра з грудниною;

• отвір аорти — медіальніше від попереднього;

• отвір легеневого стовбура — на другий міжребровий про­міжок зліва від краю груднини;

• правий передсердно-шлуночковий отвір — на середину проекції вінцевої борозни. Вінцева борозна проектується від середини хряща IIIлівого ребра до середини хряща V правого ребра.

Стінка серця складається з трьох оболонок: внутрішньої, середньої і зовнішньої. Внутрішня оболонка (ендокард) вкри­ває зсередини камери серця, сухожилкові нитки, сосочкові м'я­зи, а також клапани серця. Товщина ендокарда більша у лівих камерах серця, особливо на міжшлуночковій перегородці, а та­кож біля місця виходу аорти та легеневого стовбура.

Середня оболонка (міокард) — м'язова оболонка. Міокард передсердь і шлуночків розділений фіброзними (волокнисти­ми) кільцями, які розміщені навколо передсердно-шлуночко­вих отворів. У передсердях розрізняють два шари міокарда: глибокий — поздовжні волокна, які починаються від фіброзних кілець окремо для кожного передсердя, і поверхневий — цир­кулярні волокна, які охоплюють обидва передсердя. У шлуноч­ках міокард утворений трьома шарами: поверхневий — поз­довжні волокна, середній — циркулярні волокна (окремо для кожного шлуночка), глибокий — поздовжні волокна. Поздов­жні волокна, які починаються від правого фіброзного кільця, йдуть косо вниз, утворюючи міокард правого шлуночка, далі переходять у ділянці верхівки на лівий шлуночок, формуючи його глибокий шар.

Зовнішня оболонка (епікард) — це вісцеральний листок перикарда. Епікард утворений тонкою пластинкою сполучної тканини, яка зрощена з міокардом і вкрита мезотелієм.

Перикард — осердя — мішок, в якому знаходиться серце. Розрізняють зовнішній — фіброзний (волокнистий) перикард і внутрішній — серозний перикард. Серозний перикард склада­ється з двох листків: пристінкового, який зростається з фіб­розним перикардом, і нутрощевого, який утворює зовнішню оболонку серця — епікард. Біля великих судин, що почина­ються від серця або йдуть до нього, серозний перикард перехо­дить у волокнистий, який прилягає до сусідніх органів. Між листками серозного перикарда утворюється порожнина пери­карда з невеликою кількістю серозної рідини.

Клапани серця — складки ендокарда, їхнє значення — за­безпечення руху крові в одному напрямку: із передсердь У шлуночки, зі шлуночків у судини великого та малого кола кровообігу. Клапани поділяються на стулкові (правий перед­сердно-шлуночковий клапан, який складається з трьох стулок і тому має ще назву тристулкового клапана, та лівий перед­сердно-шлуночковий клапан, який має дві стулки і називаєть­ся двостулковим, або мітральним) та півмісяцеві (ці клапани утворені трьома півмісяцевими заслінками і закривають отвір легеневого стовбура та аорти).

Провідна система серця

Розрізняють два види кардіоміоцитів: скоротливі, або ти­пові, міоцити, які утворюють робочий міокард, і провідні, або атипові, міоцити, що належать до так званої провідної систе­ми серця. Провідна система завдяки генерації збудження і проведення його до скоротливих кардіоміоцитів відіграє важ­ливу роль у ритмічній роботі серця. Атипові кардіоміоцити згруповані в певних ділянках міокарда, вони менші за розмі­ром, ніж скоротливі кардіоміоцити, мають велику кількість взаємопереплетених виростів. За своїми властивостями вони подібні до ембріонального міокарда, стійкіші до гіпоксії.

У провідній системі серця виділяють вузли та пучки:

• синусно-передсердний вузол (синусовий) міститься в стін­ці правого передсердя між правим вушком і устям верхньої по­рожнистої вени. Вузол має еліпсоїдну форму. Слід зауважити, що в ньому закінчується велика кількість волокон вегетатив­ної нервової системи;

• атріовентрикулярний вузол (передсердно-шлуночковий) розташований у товщі міжпередсердної перегородки на межі передсердь і шлуночків;

• пучок Гіса починається стовбуром від атріовентрикуляр­ного вузла і, пройшовши через міжшлуночкову перегородку, поділяється на дві ніжки, що йдуть по лівому і правому боках міжшлуночкової перегородки і переходять у волокна Пуркіньє, котрі безпосередньо контактують із клітинами скоротливого міокарда.

Ділянкою, в якій автоматично зароджуються імпульси, що спричинюють скорочення серця, є синусно-пєредсердний вузол. Цей вузол має назву водія ритму, або пейсмекера (у перекладі з англійської "той, що задає темп"). Клітини синусно-перед­сердного вузла людини в стані спокою спонтанно регенерують імпульси з частотою 60—80 за хвилину, що відповідає пульсу. Це збудження охоплює обидва передсердя (при цьому вони синхронно скорочуються) і доходить до атріовентрикулярного вузла, передається на пучок Гіса, його ніжки, волокна Пуркі­ньє до міокарда шлуночків, які починають одночасно скорочу­ватись. За нормальних умов значення атріовентрикулярного вузла, пучка Гіса зводиться лише до проведення тих потенціа­лів, які виникають у синусно-передсердному вузлі. У випадку патологічного ушкодження цього вузла роль пейсмекера бере на себе наступна ланка провідної системи серця — антріовент­рикулярний вузол, регенеруючи імпульси з частотою 40—50 за хвилину. Якщо ушкоджується і він, то пучок Гіса починає ви­конувати роль водія ритму — ЗО—40 за хвилину. Остання ланка, де може виникати імпульс, волокна Пуркіньє,— з часто­тою імпульсів 20 за хвилину. Таким чином, особливістю провід­ної системи є здатність кожної з її клітин у разі необхідності самостійно генерувати імпульси збудження.

Кровопостачання та іннервація серця

Серце має своє власне коло кровообігу, що здійснюється за допомогою правої та лівої вінцевих артерій, які беруть поча­ток від висхідної частини аорти. Права вінцева артерія відхо­дить від аорти, йде вздовж правої частини вінцевої борозни і спускається по задній міжшлуночковій борозні. Завдяки їй здійснюється кровопостачання правої половини серця, міжпе­редсердної перегородки, частково лівого шлуночка, міжшлу­ночкової перегородки. Ліва вінцева артерія розгалужується на дві гілки: передню міжшлуночкову і огинальну. Ця артерія кровопостачає ліву половину серця, частково правий шлуно­чок і міжшлуночкову перегородку. Венозна кров від серця над­ходить до вен серця переважно у вінцеву венозну пазуху сер­ця. Крім цього, венозна кров із тканин серця відтікає у праве передсердя по найменших венах. Кровопостачання серця здійс­нюється під час діастоли.

Серце іннервується симпатичними нервами від вузлів сим­патичного стовбура та парасимпатичними гілками від блукаю­чого нерва (X пара черепних нервів). Волокна цих нервів утво­рюють нервові сплетення серця, у складі яких є й нервові клі­тини. Через нерви, які йдуть до серця, здійснюється нервова регуляція його роботи: імпульси, які йдуть від центральної нер­вової системи по симпатичних нервових волокнах, посилюють серцеву діяльність, а по парасимпатичних — її гальмування. У стінці серця містяться рецептори — закінчення чутливих (аферентних) нервових волокон, які йдуть разом з еферентни­ми у складі блукаючого та симпатичних нервів.

Фізіологічні властивості міокарда

Міокарду притаманні такі властивості: збудливість, провід­ність, здатність до скорочення (скоротливість), рефрактер­ність, автоматизм. Ці властивості забезпечуються наявніс­тю скоротливих кардіоміоцитів і волокон провідної системи.

Серцевий цикл — це скорочення (систола) і розслаблення (діастола) серця, які циклічно повторюються. Якщо частота серцевих скорочень за 1 хв становить 70, то тривалість всього серцевого циклу становить 0,8 с.

Систола передсердь триває 0,1 с, починається зі скорочен­ня циркулярного міокарда, який оточує устя вен, що впадають у серце. Утворюється своєрідна замкнута порожнина, при цьо­му тиск у передсердях підвищується до 3—8 мм рт. ст. і кров че­рез відкриті атріовентрикулярні отвори надходить у шлуночки. Після цього починається діастола передсердь, яка триває про­тягом усієї систоли шлуночків.

Систола шлуночків, яка триває близько 0,3 с, складається з двох періодів: період напруження триває доти, доки не від­криються півмісяцеві клапани. Для їхнього відкриття тиск у шлуночках має піднятися до рівня вищого, ніж у судинах (аор­ті та легеневому стовбурі). Триває цей період 0,05 с. У цей пе­ріод закриваються атріовентрикулярні клапани.

У той момент, коли тиск крові в шлуночках буде більшим, ніж в артеріях, півмісяцеві клапани відкриваються і кров ви­кидається в аорту і легеневий стовбур. У цей період тиск у лі­вому шлуночку підвищується до 120—130 мм рт. ст., а в пра­вому — до 20—25 мм рт. ст. і починається другий період — пе­ріод виштовхування крові, який триває 0,25 с

Далі настає діастола шлуночків, яка триває близько 0,4 с У той момент, коли тиск в аорті і легеневому стовбурі стає ви­щим, ніж у шлуночках, півмісяцеві клапани закриваються. У цей час передсердя також розслаблені, тому цю фазу назива­ють загальною паузою. Коли напруження стінки шлуночків зменшується, атріовентрикулярні клапани током крові відкри­ваються, кров надходить у шлуночки. Потім серцевий цикл по­вторюється.

Кількість крові, що викидається шлуночками під час кож­ного скорочення серця, називається систолічним, або ударним, об'ємом. Його величина залежить від віку, статі, функціональ­ного стану організму. Величина систолічного об'єму обох шлу­ночків приблизно однакова і дорівнює у чоловіків 65—70 мл, У жінок — 50—60 мл.

Кількість крові, що виштовхується шлуночком за 1 хв, має назву серцевого викиду, або хвилинного, об'єму серця.

У стані спокою у людини хвилинний об'єм серця дорівнює 5 л, а під час виконання фізичної роботи може підвищуватися ДО 20—30 л.

Тони серця

Під час роботи серця виникають звуки, які мають назву тонів серця.

Перший (систолічний) тон збігається з періодом початку систоли шлуночків. Основним компонентом у його виникнен­ні є коливання і закриття стулок антріовентрикулярних кла­панів. Окрім цього, в його утворенні має значення коливання сухожилкових хорд, які утримують стулки атріовентрикуляр­них клапанів, коливання великих судин (аорти та легеневої артерії) тощо. Він низький і тривалий.

Другий (діастолічний) тон зумовлений ударом стулок півмісяцевих клапанів одна об одну під час їхнього закриття на початку діастоли (основний компонент), а також турбулент­ним рухом крові, яка б'ється об закриті стулки клапанів, і ко­ливанням стінок великих артерій. Він високий і короткий.

На грудній стінці виявлені місця (точки), де тони вислухо­вуються найкраще. Так, звуки, що походять з мітрального клапана, найкраще вислуховуються в ділянці верхівки сер­ця — у п'ятому міжребровому проміжку; тристулкового — у місці з'єднання мечоподібного відростка з тілом груднини; з аортальних — у другому міжребровому проміжку справа біля краю груднини; з легеневої артерії — у другому міжребровому проміжку зліва біля краю груднини. У так званій п'ятій точці (точка Боткіна), у місці прикріплення III—IV ребер до лівого краю груднини, вислуховуються звуки з аортальних клапанів.

У деяких випадках під час вислуховування (аускультації) серця, крім тонів, вислуховуються звукові явища, які назива­ють шумами.

У момент систоли шлуночків змінюються форма і об'єм се­рця. Воно переміщується зліва направо, його верхівка підні­мається і надавлює на грудну клітку в ділянці V міжребрового проміжку по серединноключичній лінії. Встановити верхівко­вий поштовх можна методом пальпації.

Електрокардіографія

Під час роботи серця виникає різниця потенціалів, яку мо­жна зареєструвати за допомогою електрокардіографа (прилад для запису біострумів серця). Крива запису біострумів серця називається електрокардіограмою (ЕКГ). Нормальна ЕКГ скла­дається із зубців Р, Q, R, S, Т і інтервалів між ними, причому три зубці спрямовані вгору (позитивні) — Р, R, Т, а два — Q і S (негативні) спрямовані вниз.

Зубець Р відповідає періоду збудження передсердь.

Комплекс зубців Q, R, S, Т — збудженню шлуночків, при­чому зубці Q, R, S характеризують початок збудження, а зу­бець Т — кінець збудження.

Зубець Т відображає процеси реполяризації (припинення збудження) шлуночка.

Інтервал Т — Р характеризується відсутністю різниці по­тенціалів у серці (загальна пауза).

Таким чином, зубець Р відображає передсердну частину ЕКГ, а комплекс зубців Q, R, S, Т — шлуночкову.

Клінічне значення електрокардіографії дуже велике; цей метод є одним з найважливіших для обстеження хворих з ура­женням серцево-судинної системи.

Регуляція діяльності серця

У цілісному організмі сила й частота серцевих скорочень змінюються залежно від стану організму й умов, у яких пере­буває організм. Ці зміни забезпечуються регуляторними меха­нізмами, а саме:

• міогенними, які пов'язані з фізіологічними властивостя­ми власне структур серця, тобто чим сильніше розтягнуте м'я­зове волокно в період діастоли, тим сильніше воно скорочуєть­ся, а серце в цілому скорочується тим інтенсивніше, чим більше крові надійшло в період діастоли. Ця закономірність отримала назву закону Франка—Старлінга;

• нервовими, які здійснюються за допомогою інтра- та екс­тракардіальної нервових систем. Ці дві системи беруть участь у рефлекторній регуляції роботи серця. Так, екстракардіальна нервова система представлена блукаючим та симпатичними нервами, які належать до вегетативної нервової системи. Блу­каючі нерви йдуть до серця від ядер, які розташовані в довгас­тому мозку на дні IV шлуночка. Симпатичні нерви підходять до серця від ядер, які знаходяться в п'яти верхніх грудних сег­ментах спинного мозку. Волокна симпатичних та парасимпа­тичних нервів закінчуються в синоатріальному й атріовентри­кулярному вузлах, а також у міокарді. У результаті збуджен­ня цих нервів спостерігаються зміни автоматизму синоатріаль­ного вузла, швидкості проведення збудження по провідній си­стемі серця й інтенсивності його скорочення. Встановлено, що імпульси, які надходять по волокнах симпатичних нервів, при­скорюють частоту серцевих скорочень, збільшують силу сер­цевих скорочень, підвищують збудливість, а також швидкість провідності збудження. У вивченні впливу симпатичних нер­вів І.П. Павловим було доведено, що існують симпатичні волок­на, які посилюють серцеві скорочення без зміни ритму. Вони були названі підсилювачами серцевої діяльності, їхнє значен­ня, на думку І.П. Павлова, полягає у виконанні трофічної функ­ції в серці шляхом стимуляції процесів обміну речовин. Вплив блукаючих нервів проявляється наступними змінами у функ­ції серця: зниженням збудливості, сповільненням частоти серцевих скорочень, зменшенням сили серцевих скорочень, погір­шенням провідності збудження серцем. Вплив нервових імпу­льсів здійснюється за допомогою медіаторів: ацетилхоліну (па­расимпатичні), норадреналіну (симпатичні). Через ядра блука­ючого і симпатичних нервів реалізується рефлекторний вплив на серце, який виникає внаслідок подразнення різних рефлек­согенних зон. Так, наприклад, больові подразнення шкіри спричинюють рефлекторне прискорення серцевих скорочень, подразнення механорецепторів шлунка й очеревини — їхнє сповільнення, а при сильному ударі в живіт може виникнути рефлекторна зупинка серця (рефлекс Гольца). Окрім довгасто­го мозку узгодженість діяльності серця забезпечують гіпотала­мус, структури лімбічної системи, кори великого мозку (свід­ченням впливу кори головного мозку на серце є зміна серцевої діяльності при емоціях — страх, гнів, радість, хвилювання то­що). Взаємодія різних рівнів регуляторних систем утворює ці­лісну ієрархічну систему механізмів регуляції діяльності сер­ця і забезпечує її адекватність до потреб організму в кровопос­тачанні;

• гуморальними — вплив різних біологічно активних речо­вин, що виробляються безпосередньо в серці та інших тканинах організму. У серці утворюються біологічно активні сполуки і гормони, які беруть участь у регуляції скоротливої активності міокарда. Гуморальна регуляція здійснюється й іонами. Так, наприклад, зміна концентрації К⁺ та Са2⁺ має досить значний вплив на автоматизм, збудливість і скоротливість серцевого м'яза. У разі підвищення вмісту К⁺ у крові пригнічується дія­льність серця, а надлишок Са2⁺ (у певному діапазоні концентра­ції) спричинює протилежні ефекти.

Дата добавления: 2014-01-07