Антиагрегантная терапия

Характеристика лечебных мероприятий.

Купирование болевого синдрома

Наркотические анальгетики в вену.

Нитраты. Нитроглицерин внутривенно с начальной скоростью 10 µг/мин. Далее скорость увеличивается на 10 µг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 µг/мин, то ступени можно увеличить до 10 µг/мин и даже до 20 µг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают - доза не увеличивается, если не уменьшаются - доза увеличивается до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними – увеличить.

Через 24 часа – перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитраты или изосорбида-5-мононитраты 20-60 мг/сутки).

Бета-адреноблокаторы (ББ) - следует стремиться достичь ЧСС 50 - 60 в мин.

Пропранолол. В/в начальная доза 0,5-1,0 мг. Через 1 час внутрь в дозе 40 - 80 мг каждые 4 часа (до 360-400 мг/сутки).

Метопролол. В/в начальная доза 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Через 15 мин после последнего в/в введения приём внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Далее интервалы между приёмами могут увеличены. Поддерживающая доза до 100 мг 2-3 раза в сутки под контролем АД и ЧСС.

Атенолол. В/в начальная доза 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50 - 100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1 - 2 раза в день.

При противопоказаниях к ББ – верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) – в первый день 325 мг/сутки (250 мг), со второго дня – 75 (125) мг/сутки.

Гепарин: болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (1000 ЕД/час). Через 6 часов после начала введения гепарина АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения и удерживаться на этом уровне. После определения АЧТВ проводится коррекция скорости инфузии гепарина.

Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксапарин – п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. В начале можно ввести болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин – п/к 120 МЕ/кг каждые 12 часов. Надропарин – в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов.

Клопидогрель. В первые сутки - нагрузочная доза 300 мг (4 таблетки), затем 75 мг/с.

Последовательность действий при ведении больных с ОКС без подъёмов сегмента ST.

Врач поликлиники:

При наличии в течение 48 часов сильного приступа боли:

1. Запись ЭКГ.

2. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

3. Вызов бригады «скорой помощи» или экстренная госпитализация.

4. АСК 250-500 мг разжевать.

5. Дать БАБ внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний.

6. Покой.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи:

Основная цель – как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов «специализированной» бригады!):

1. Купирование болевого синдрома – нитроглицерин под язык или спрей.

2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (при наличии) или любой другой анальгетик.

3. АСК 250-500 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой).

4. При наличии технической возможности запись ЭКГ.

5. Гепарин струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

6. При депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т подкожно НМГ.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач приёмного покоя:

1. Обезболивание – морфин внутривенно.

2. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ – при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина – подкожно (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ.

4. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Если есть возможность – определение тропонинов.

Блок интенсивной терапии:

1. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

2. Запись ЭКГ: при подъёме сегмента ST - введение тромболитика (если не был введён ранее).

3. Депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ – при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина – подкожно НМГ или в/в НФГ.

4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности – многоканальное).

5. Клопидогрель.

6. Введение нитратов, ББ, наркотических анальгетиков по показаниям.

7. Определение тропонинов.

8. Постельный режим.

9. Кислород через носовой катетер при гипоксемии.

Критерии высокого риска смерти и инфаркта миокарда:

– повторные эпизоды ишемии миокарда (повторные боли или динамика сегмента ST);

– ранняя постинфарктная стенокардия;

– повышение в крови уровня тропонинов T или I (либо МБ-КФК);

– нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности);

– серьёзные нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

– сахарный диабет;

– изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить отклонения сегмента ST.

Дата добавления: 2014-01-07