Ответственности

Классификация видов и основные условия страхования

Медицинское страхование в Российской Федерации

Отечественная система здравоохранения имеет два основных источника поступления финансовых ресурсов: из бюджета и по линии медицинского страхования. Бюджетные средства использу­ются, прежде всего, для финансирования мероприятий по разработке и реализации государственных целевых программ, развития мате­риально-технической базы учреждений здравоохранения, оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирова­ния медицинских учреждений, оказывающих помощь при соци­ально значимых заболеваниях, оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др. За счет средств медицинского страхования граждане получа­ют помощь в объеме и на условиях, предусмотренных соответству­ющими программами и договорами.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помо­щи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возмож­ности в получении медицинской и лекарственной помощи, предо­ставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных про­грамм. Базовая программа обязательного медицинско­го страхования утверждается Правительством РФ. В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагности­ческих, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения РФ. На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная про­грамма предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Отметим, что объем и условия оказания меди­цинской помощи, предусматриваемые территориальными програм­мами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, стра­хователь, страховая медицинская организация, медицинское уч­реждение. Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно про­живающие в России. Страхователями для неработающего насе­ления (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения - предприятия, учреждения и дру­гие работодатели. Страховые медицинские организации представля­ют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако ука­занные органы и учреждения вправе владеть акциями этих орга­низаций (но не более 10% общего пакета акций). Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на не­коммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, на­учно-исследовательские медицинские институты и другие учреж­дения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу­ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждени­ями при выполнении программ обязательного медицинского стра­хования, налогами не облагаются.

Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который за­ключается не менее чем на один год. Договор страхования преду­сматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является об­ращение застрахованного в медицинское учреждение с целью по­лучения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индиви­дуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной кон­кретному лицу в течение срока действия договора) не определяет­ся. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

Медицинские учреждения в системе ОМС строят деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организация­ми. Договор на предоставление лечебно-профилактической помо­щи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицин­ское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контин­генту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Что касается тарифов, по которым медицин­ские учреждения предоставляют услуги, то они определяются со­глашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и про­фессиональными медицинскими ассоциациями.

Для реализации государственной политики в области ОМС об­разованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Тер­риториальные фонды, созданные в субъектах РФ, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы страхования, контролируют рациональное использование средств. Основными функциями фе­дерального фонда являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов пу­тем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ. Финансовые средства фондов ОМС нахо­дятся в государственной собственности, не входят в состав бюдже­тов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и терри­ториальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой ме­дицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы госу­дарственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюдже­тах. При недостатке средств страховые взносы дотируются в уста­новленном порядке. Страховой тариф по обязательному медицин­скому страхованию для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.

Отчисления в фонды ОМС уплачиваются один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Без представления в учреждение банка платежных поруче­ний, подтверждающих их уплату, финансовые средства на оплату труда не выдаются.

На практике система ОМС функционирует следующим обра­зом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в по­ликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъяв­ляет страховой полис. Если эти услуги включены в территори­альную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, ко­торая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую органи­зацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных и нормати­ва, установленного на одного застрахованного. Полученные сред­ства страховая организация использует в первую очередь на опла­ту медицинских услуг, оказанных застрахованным, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС.

Территориальная программа ОМС содержит минимально необ­ходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частно­сти, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т. д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного меди­цинского страхования.

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицин­ских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дее­способные граждане, заключающие договоры в от­ношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а так­же юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, ту­беркулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфи­цированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принима­емых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечис­ленным гражданам и определения принадлежности других потен­циальных застрахованных к группам риска для применения по­правочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.

Страховщик выдает каждому застрахованному страховой меди­цинский полис, в котором указывается срок его действия, с при­ложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в течение срока действия до­говора в медицинское учреждение (из названных в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, трав­ме, отравлении и других несчастных случаях за получением кон­сультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реа­билитационной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг, предусмотренных страховой программой.

Договор страхования может быть заключен по следующим про­граммам:

а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматри­вающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (ком­пьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизо­топные исследования и др.), физиотерапевтические проце­дуры;

б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и пла­новую госпитализацию, консервативное, оперативное, симп­томатическое или другое лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь (специализированную кардиологичес­кую, педиатрическую помощь и т. д.);

в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диаг­ностику и лечение заболеваний зубов с применением отече­ственных и импортных пломбировочных материалов и анес­тезии;

г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показа­ниям в здравницах России и за рубежом.

В страховые программы обычно не включают нейрохирургичес­кие операции, протезирование и трансплантации, лечение тубер­кулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

В случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагности­ческие мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы Добровольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Однако если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные стра­ховой программой, то страховщик вправе отказать в оплате расхо­дов по лечению. Такое же право он имеет, когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре стра­хования.

Разновидностью медицинского страхования является страхова­ние расходов граждан, выезжающих за границу. Застрахованными здесь являются физические лица, выезжающие за границу в тури­стическую поездку, по служебным или частным делам. Договор страхования заключается на кон­кретную поездку (путешествие, экскурсию и т. д.), и срок договора зависит от ее продолжительнос­ти. При этом обязательства страховой организа­ции начинаются с момента прохождения застрахованным лицом пограничного контроля при выезде за границу и заканчиваются в момент прохождения пограничного контроля при возвращении из-за границы. В случае необходимости лечения в связи с происшед­шим страховым случаем страховщик продолжает выполнять свои обязанности по договору в течение еще, как правило, 30 суток после даты, обозначенной в страховом полисе как окончание сро­ка страхования.

Страховая компания берет на себя обязательства компенсиро­вать затраты, связанные с оказанием медицинской и иной ого­воренной помощи застрахованному во время пребывания за гра­ницей. Необходимость в такой помощи может возникнуть при внезапном заболевании или получении травмы в результате не­счастного случая. Возмещению подлежат только те медицинские расходы, которые были обусловлены необходимостью снятия ос­трой боли или спасения жизни, включая гонорар врачам и млад­шему медицинскому персоналу; стоимость лекарств и перевязоч­ных материалов; пребывание в стационаре (затраты на госпита­лизацию и питание, необходимые диагностические процедуры, операции и другие услуги). Не оплачиваются затраты на проте­зирование любого вида, косметическую и пластическую хирургию, лечение хронических заболеваний и проведение абортов и родов (при условии, что не было угрозы жизни и здоровью застрахован­ного), а также другие оговоренные расходы. Кроме медицинской помощи по договору страхования могут быть предоставлены услу­ги по транспортировке пострадавшего до ближайшей больницы или медицинского учреждения, способного обеспечить квалифици­рованное лечение данного заболевания, эвакуации больного домой после лечения, репатриации тела застрахованного в случае смер­ти и др.

Тема 5. СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Дата добавления: 2014-01-07