Пальпация

Осмотр.

Объективное исследование.

История заболевания.

Она выясняется, как обычно. Обращают внимание на характер питания, отравления, профессиональные вредности.

3). История жизни. Эта часть расспроса проводится по обычной схеме.

При осмотре определяют упитанность больного, обращают внимание на цвет кожи. Особое внимание обращают на язык: он может быть чистым или обложенным, сухим или влажным, язык может быть атрофичным со сглаженными сосочками. Говорят, что язык – зеркало желудка. Осматривают живот – определяют его контуры и участие в акте дыхания, смотрят, не видна ли перистальтика желудка, что может наблюдаться у истощённых больных и при стенозе привратника, определяют, нет ли вздутия, рубцов, следов от грелки.

Куратору необходимо обеспечить выполнение следующих условий проведения пальпации живота.

Требования к больному:

1. больной лежит на спине с низко расположенной головой. При необходимости можно пальпировать в положении больного стоя,

2. руки больного вытянуты вдоль тела или сложены на груди,

3. ноги больного полусогнуты в коленях, ступни стоят на кушетке,

4. больной дышит ровно, спокойно, расслаблено, через рот, животом.

Требования к акушерке:

1. акушерка сидит справа от больного,

2. руки акушерки должны быть тёплыми, сухими, с коротко остриженными ногтями,

3. рука акушерки прикладывается к животу мягко всей ладонью плашмя (где это возможно), прощупывание проводится мякотью концевых фаланг пальцев, сгибая их в межфаланговых суставах и не отнимая ладони от брюшной стенки,

4. болезненная область живота пальпируется в последнюю очередь,

5. следует отвлекать внимание больного, что-либо рассказывая ему,

6. следить за выражением лица больного, чтобы не пропустить выражения боли, неприятных ощущений в процессе пальпации,

7. акушерка учит больного дышать животом: для этого, например, можно попросить больного во время вдоха надувать живот без напряжения мышц брюшного пресса.

Соблюдение перечисленных условий помогает максимально расслабить мышцы брюшного пресса.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Пальпация проводится на симметричных участках в следующей последовательности: левая, затем правая пахово-подвздошные области; левая, затем правая боковые абдоминальные области, левая, затем правая подреберные области, собственно эпигастральная, умбиликальная, надлобковая области.

Поверхностная пальпация позволяет определить напряжённость, болезненность брюшной стенки, состояние кожи и подкожной клетчатки, грыжевые выпячивания, расхождение прямых мышц живота, прощупать большие опухоли и крупные увеличения органов брюшной полости.

Методическая глубокая скользящая топографическая (систематическая) пальпация

органов брюшной полости по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско.

Понятие «методическая» включает перечисленные требования к врачу и больному, а также четыре последовательных этапа пальпации и её особенности для различных органов, которые будут указаны ниже.

Понятие «глубокая» связано с проникновением пальцев (при необходимом числе выдохов) до задней брюшной стенки с целью прижать к ней пальпируемый орган.

«Скользящей» пальпация названа потому, что при смещении погружённой в живот руки (или смещении органа при дыхании) орган проскальзывает под пальцами, позволяя более тщательно его пропальпировать.

Понятие «топографическая» определяет следующую последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, нисходящий и восходящий отделы толстой кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезёнка, поджелудочная железа, почки.

Четыре последовательных этапа пальпации:

1. Установка рук таким образом, чтобы направление пальцев было перпендикулярно к оси исследуемой кишки или краю органа.

2. В процессе вдоха по возможности широкое сдвигание кожи (образование кожной складки) в сторону, противоположную последующему скольжению.

3. Мягкое погружение руки до задней брюшной стенки в процессе выдохов, при вдохе рука фиксируется на достигнутой глубине.

4. Скольжение органа под пальцами.

Пальпация сигмовидной кишки проводится в левой пахово-подвздошной области. Полусогнутые II-V пальцы устанавливаются перпендикулярно к оси кишки и латеральнее её. На вдохе делается складка кожи к пупку, затем в процессе выдоха (одного или нескольких – это зависит от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до задней стенки – в данном случае до левого крыла подвздошной кости. При погружении складку не распускать. В конце очередного выдоха, в паузу и в начале вдоха погружёнными в живот пальцами сдвигают кожу к периферии (этап скольжения), во время которой кишка проскальзывает под пальцами. У здоровых сигмовидная кишка пальпируется свыше 90% случаев в виде гладкого уплотнённого безболезненного цилиндра 2-3 см диаметром со смещаемостью 3-5 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошно-паховой области. Ориентиром для расположения пальцев является точка Мак-Бурнея – граница между средней и наружной третью пупочно-подвздошной линии. Пальцы располагаются перпендикулярно слепой кишке и латеральнее от неё. На вдохе делается складка кожи к пупку, затем, не распуская складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла подвздошной кости) в процессе одного или нескольких выдохов, что зависит от толщины брюшной стенки. Скольжение делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и в начале вдоха. У здоровых людей кишка определяется примерно в 80% случаев в виде умеренно упругого гладкого безболезненного цилиндра, диаметром до 3-4 см, нередко слышен шум урчания, смещаемость 2-3 см.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой боковой области живота. Для этого ладонь левой (правой) руки подкладывают под поясницу слева так, чтобы пальцы располагались между рёберной дугой и крылом подвздошной кости; в процессе пальпации эта рука надавливает на поясницу. Ладонь второй правой (левой) руки плашмя прикладывается к животу так, чтобы её центр приходился примерно на область пупка, а пальцы по направлению к периферии над нисходящей кишкой и перпендикулярно её оси. Сгибая пальцы только в межфаланговых суставах, делают складку кожи к пупку. Не распуская складку во время выдохов, погружают пальцы в брюшную полость до её задней стенки, искусственно уплотнённой второй рукой. Скольжение проводят по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к периферии (от себя).

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой боковой области живота. На поясницу справа прикладывается ладонь левой руки аналогично пальпации нисходящей части. Полусогнутыми пальцами правой руки, расположенными над ней перпендикулярно её оси, делают кожную складку к пупку, далее погружают пальцы до задней стенки, не распуская складку в процессе выдохов; скольжение делают к периферии (на себя). Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки можно иногда пропальпировать в виде упругих гладких безболезненных цилиндров с ограниченной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка. Предварительно определяют большую кривизну желудка одним из следующих (неточных) способов: «арифметический» – считается, что у здоровых людей она на 2-3 сантиметра выше пупка; по шуму плеска перкуторной пальпацией; методом аускультативной перкуссии. Перкуторную пальпацию желудка проводят в положении больного лёжа натощак, предварительно дают выпить около 150 мл воды. Нажимают ладонью левой руки на область мечевидного отростка и грудной клетки слева, чтобы частично вытеснить газовый пузырь из верхней части желудка. Полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие толчки в подложечной области по белой линии живота, удаляясь от мечевидного отростка; шум плеска исчезает, когда кончается граница желудка. Можно наносить короткие толчки, подвигаясь снизу вверх до появления шума плеска. Метод аускультоперкуссии: от стетоскопа, приставленного сразу под мечевидный отросток, по коже проводят кончиком пальца около белой линии живота слева; резкое ослабление звука трения ориентировочно указывает на границу желудка. Для пальпации большой кривизны полусогнутые II-V пальцы левой руки располагаются над позвоночником чуть ниже обнаруженной нижней границы желудка. При вдохе делается кожная складка к голове; погружение в процессе выдохов до задней стенки (до позвоночника) и далее скольжение в сторону ног. Большая кривизна желудка пальпируется в 50-60% случаев в виде безболезненного эластичного валика, располагающегося на позвоночнике и по бокам от него.

Для пальпации поперечно-ободочной кишки полусогнутые пальцы обеих рук располагают на 2-3 см ниже большой кривизны желудка по краям прямой мышцы живота (билатеральная пальпация). Далее складку, погружение, скольжение делают аналогично пальпации большой кривизны желудка. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в 60-70% случаев в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, диаметром 2,5-3 см, хорошо подвижна вверх и вниз.

3). Перкуссия. Определение жидкости в брюшной полости проводится в положении больного стоя, лёжа на спине и на боку, а для диагностики малых количеств жидкости в коленно-локтевом положении. В положении больного стоя палец-плессиметр прикладывают на эпигастральную область посредине параллельно уровню жидкости, то есть горизонтально, и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, появляющегося над жидкостью. При положении больного лёжа на спине, перкутируют от пупка по боковым поверхностям живота к спине. Этот метод можно дополнить следующим приёмом. Не отнимая пальца-плессиметра от места обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на другой бок и вновь перкутируют. Если под плессиметром вместо тупого звука появится тимпанит, значит, в брюшной полости свободная жидкость, которая в силу тяжести переместилась в нижележащие отделы живота. Если же тупой звук давали осумкованная жидкость, фиксированные опухоли, то перкуторый звук от перемены положения не изменится.

Свободную жидкость в животе можно определить методом флюктуации. К нижнебоковой поверхности живота фельдшер прикладывает пальцы ладони, а с противоположной стороны полусогнутыми пальцами второй руки наносят по животу короткие легкие толчки. В процессе нанесения ударов помощник фельдшера локтевым краем ладони и предплечья, прижатым к брюшной стенке по белой линии живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке; в случае асцита при этом приёме вторая рука всё равно будет отчётливо ощущать колебания, распространяющиеся по жидкости.

4). Аускультация. Этот метод исследования существенного значения для обследования органов желудочно-кишечного тракта не имеет. Применяется в основном в хирургии для выявления перистальтики кишечника и исключения непроходимости кишечника.

Дата добавления: 2014-01-07