Диагностика БА

Классификация.

Определение.

Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание органов дыхания на основе гиперреактивности бронхов, проявляющееся приступами удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Последние три десятилетия происходит нарастающее увеличение распространённости бронхиальной астмы во всём мире. В развитых странах распространённость БА достигает 8% среди взрослого населения и 15% среди детей.

В Украине на протяжении многих лет распространённость заболевания оценивается в 0,5%, что, вероятно, на порядок меньше, чем реальная картина. Больные не знают, что у них БА, не получают своевременного и обоснованного лечения.

Причины явления медицинские и социальные. Из тех, что лежат на поверхности – недостаточный охват населения пульмонологической помощью и плохая осведомлённость практикующих медиков с утверждённой Минздравом Украины (приказ №311 от 30. 12. 1999). «Инструкцией по диагностике, клинической классификации и лечению бронхиальной астмы». Как следствие, нередко врачи расценивают БА, как бронхит, назначая неэффективные при этом заболевании антибиотики и противокашлевые препараты.

По клиническим проявлениям различают интермиттирующую и персистирующую астму, последняя по степени тяжести делится на лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Интермиттирующая астма соответствует I ступени, она проявляется кратковременными дневными приступами реже 1-го раза в неделю, ночными – реже 2-х раз в месяц, отсутствием симптомов и нормальной функцией лёгких в период ремиссии.

Лёгкая степень тяжести (II ступень) персистирующей астмы проявляется дневными обострениями болезни 1 раз в неделю и чаще, но реже 1-го раза в день. Ночные астматические симптомы встречаются чаще 2-х раз в месяц, при обострениях могут нарушаться активность и сон, в период ремиссии хронические симптомы требуют введения b₂-агонистов почти ежедневно, ПСВ больше 80% нормы, а суточные колебания 20-30%.

При средней степени тяжести (III ступень) дневные приступы астмы наблюдаются ежедневно, ночные астматические симптомы беспокоят больного чаще 1-го раза в неделю, систематически нарушают активность и сон, в период ремиссии требуется ежедневное введение b₂-агонистов, ПСВ – 60-80% нормы, суточные отклонения больше 30%.

Тяжёлая степень персистирующей астмы (IV ступень) характеризуется постоянными дневными приступами, частыми ночными астматическими симптомами, которые ограничивают физическую активность больного. При этой степени тяжести ПСВ менее 60% нормы, суточные колебания больше 30%.

3). Этиология. Бронхиальная астма – полиэтиологоическое заболевание. Факторы, способствующие её развитию, делят на «индукторы» (вызывающие воспаление и связанное с ним сужение дыхательных путей) и «триггеры» (приводящие к развитию бронхоконстрикции). В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска является атопия – наследственная семейная предрасположенность к аллергическим реакциям. К факторам риска, приводящим к развитию БА, относятся бытовые аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов); внешние аллергены (пыльца и плесневые грибы); ацетилсалициловая кислота; профессиональные аллергены (химические вещества, пыль).

Развитию заболевания могут способствовать респираторные инфекции, оказывающие сенсибилизирующее воздействие на организм; активное и пассивное курение; пищевые аллергены, в том числе пищевые добавки; загрязнение воздуха.

Перечисленные выше аллергены, а также дым, физическая нагрузка, чрезмерные эмоции, холодный воздух могут являться триггерами, вызывая обострения БА.

Вместе с тем, последние исследования свидетельствуют о том, что, чем «грязнее» воздух, тем ниже вероятность развития астмы, а наличие домашних животных, приём антибиотиков, влажность воздуха не изменяют характера данной взаимосвязи.

4). Патогенез. Приступ бронхиальной астмы развивается по механизму гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). После сенсибилизации организма аллергеном у больного с генетической предрасположенностью к БА возрастает концентрация IgE, который соединяясь с антигеном фиксируется на рецепторах мембран тучных клеток. Это иммунологическая стадия патогенеза БА. В результате стимулируется высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками: гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других – патохимическая стадия патогенеза. Итогом каскада последовательных иммунологических реакций является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отёка слизистой бронхов – патофизиологическая стадия.

5). Клиническая картина. Основным клиническим признаком БА является приступ экспираторного удушья, сопровождающийся свистящими хрипами в лёгких. Эквивалентами удушья могут быть приступообразный кашель, ощущение скованности грудной клетки, дыхательный дискомфорт. При осмотре во время приступа отмечается вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Лицо испуганное, цианоз, может быть затруднение речи, иногда – спутанность сознания. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия лёгких ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, набухание шейных вен. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии – коробочный звук; при аускультации – дыхание ослаблено, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. При выслушивании сердца – тоны приглушены, тахикардия.

Несколько слов следует сказать об астматическом статусе (status asthmatics). Астматическим статусом принято называть состояние тяжёлой асфиксии, возникшей в результате диффузного нарушения бронхиальной проходимости у больного бронхиальной астмой, которое не удаётся купировать симпатомиметиками. Астматический статус может стать причиной летального исхода. Клиническая картина астматического статуса сходна с картиной тяжёлого астматического приступа. Характерна более резкая выраженность цианоза. При исследовании газов крови находят выраженную гипоксемию, реже гиперкапнию, последняя считается плохим прогностическим признаком. При большой степени распространённости и обтурации бронхиального дерева, хрипы могут ослабевать и исчезать (картина так называемого «немого лёгкого»). Это может создать у фельдшера ложное впечатление благополучия. Различают 3 стадии астматического статуса: 1- начальный или затянувшийся приступ БА; 2 – «немое лёгкое»; 3 – гипоксемическая кома.

Диагноз БА основывается на данных анамнеза, клинического обследования, оценки функции внешнего дыхания и аллергологического статуса.

Ключевые показатели для диагностики БА.

1. Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха (нормальное дыхание не исключает наличия астмы).

2. Жалобы на:

1) кашель, особенно в ночное время;

2) повторные эпизоды свистящего дыхания;

3) повторные эпизоды затруднённого дыхания;

4) повторяющееся ощущение заложенности в груди.

3. Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациента.

4. Появление или усиление симптомов при:

1) физической нагрузке;

2) вирусной инфекции;

3) контакте с шерстью животных;

4) воздействии домашней пыли;

5) вдыхании табачного или другого дыма;

6) запылении воздуха;

7) резком перепаде температур;

8) сильном выражении эмоций;

9) воздействии аэрозолей химикатов;

10) контакте с пыльцой растений.

5. Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если:

1) ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующего b₂-агониста или

2) ПСВ отличается более чем на 20% от утреннего значения при повторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более чем на 10% у пациентов не принимающих бронхорасширяющих средств или

3) ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или другой физической нагрузки.

Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показателей.

Кроме пикфлоуметрии, к дополнительным методам исследования, используемым при БА, относятся следующие:

1. общий анализ мокроты, в котором выявляют спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, сама мокрота густая, вязкая – «стекловидная»;

2. общий анализ крови, в котором определяется эозинофилия;

3. рентгенологическое исследование грудной клетки - признаки эмфиземы лёгких;

4. кожные аллергологические пробы, позволяющие выявить конкретный аллерген;

5. функциональные методы исследования (спирография и пневмотахометрия), которые позволяют выявить снижение мощности выдоха, уменьшение ЖЁЛ за счёт преобладающего снижения РО_выд. и уменьшения ФЖЁЛ со снижением коэффициента Тиффно менее 70% (отношение ЭФЖЁЛ к ЖЁЛ в норме составляет около 90%).

7). Лечение и профилактика. Основной целью лечения является контроль астмы:

· минимальная выраженность (отсутствие) симптомов, включая ночные;

· минимальная частота приступов;

· отсутствие потребности в неотложной помощи;

· минимальная потребность в b₂-агонистах;

· отсутствие ограничения активности, в том числе физической;

· колебания показателей ПСВ менее 20% в течение суток;

· нормальные или почти нормальные показатели ПСВ;

· минимальные побочные эффекты лечения или их отсутствие.

Медикаментозное лечение БА базируется на использовании 2-х основных видов лекарственных средств. Препараты для длительной поддерживающей терапии (прежде всего противовоспалительные, поскольку в основе БА любой степени тяжести лежит воспаление дыхательных путей) предупреждают возникновение приступов удушья. Препараты для купирования приступа (в первую очередь бронходилататоры короткого действия) предназначены для оказания экстренной помощи. Препараты для длительной поддерживающей терапии недостаточно эффективны в случае уже начавшегося приступа удушья. Напротив, препараты для быстрой ликвидации симптомов не обеспечивают контроля над течением БА, поскольку не обладают выраженным противовоспалительным действием и опасны (из-за побочных эффектов) при долговременном использовании.

Предпочтение отдаётся ингаляционным лекарственным формам, обладающим мощным локальным противовоспалительным влиянием на дыхательные пути и минимумом побочных эффектов в сравнении с препаратами системного воздействия. Выпускаются следующие устройства для ингаляции лекарств: дозированные аэрозоли в баллончиках; дозированные аэрозоли, активируемые дыханием; ингаляторы сухого порошка; распылители (небулайзеры), в основе действия которых лежит принцип распыления жидких лекарственных средств в аэрозольный туман при помощи сжатого воздуха или ультразвука; спейсеры (распылительные камеры).

Препараты для купирования приступа делятся на несколько групп.

1. b₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными на сегодняшний день. В эту группу входят:

1) сальбутамол (вентолин, брютамол) 200 доз в ингаляторе, 1 доза – 100мкг.,

2) фенотерола гидробромид (беротек) 200 доз по 100 или 200мкг в 1 дозе;

3) неселективный b-адреномиметик орципреналина сульфат (астмопент, алупент):

4) b-стимуляторы для перорального приёма представлены пирбутеролом, тербуталином, b_1,2-агонистом орципреналином и не имеют преимуществ перед ингаляционными формами.

Представители этой группы улучшают проходимость дыхательных путей за счёт расслабления гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов. Побочные эффекты представлены тахикардией (тахиаритмиями), тремором скелетных мышц, головной болью, раздражительностью.

2. Универсальные симпатомиметики:

1) адреналин 0,1% - 0,5 мл. п/к;

2) изадрин, новодрин, эуспиран ингаляционно.

Применение этой группы препаратов ограничено из-за частоты и выраженности побочных эффектов, прежде всего, кардиотоксических.

3. Антихолинергические средства. Их бронхолитический эффект обеспечивается за счёт уменьшения тонуса блуждающего нерва, более медленное наступление эффекта при их введении отводит этим препаратам второстепенную роль среди средств неотложной помощи:

1) ипратропиума бромид (атровент) – дозированный аэрозоль, в 1 дозе – 0,2мг. действующего вещества;

2) беродуал (атровент + беротек) – комбинированный аэрозольный препарат.

Побочные эффекты проявляются сухостью во рту и неприятным привкусом.

4. Ксантины – препараты теофиллина или аминофиллина до недавнего времени были очень популярны для оказания неотложной помощи. В настоящее время используются больше по социальным показаниям.

1) эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в медленно.

Побочные действия могут проявляться в виде тошноты, рвоты, тахикардии; при передозировке могут быть судороги, нарушения ритма.

Применение b-агонистов или других препаратов для купирования приступов удушья более 3-х раз в неделю требует ежедневного использования средств поддерживающей терапии.

Препараты для длительной поддерживающей терапии предназначены для достижения и поддержания контроля над симптомами персистирующей БА и профилактики обострений. Их применяют ежедневно, вне зависимости от самочувствия больного. Клинический эффект от их использования наступает после нескольких дней приёма.

1. Кортикостероиды. Являются наиболее эффективными средствами для базисного лечения в связи с выраженным противовоспалительным действием. Общим правилом для использования ингаляционных глюкокортикоидов является соблюдение суточной дозы этих препаратов, которая не должна превышать 2000 мкг.

1) Беклометазон дипропионат (бекотид – 1 доза=50 мкг, беклофорд – 1 доза=250 мкг, альдецин – 1 доза=50 мкг) относится к дозированным аэрозолям. Это лучший на сегодняшний день ИГКС (ингаляционный кортикостероид). Его рекомендуют назначать в заведомо высокой дозе для быстрого подавления воспаления.

· При лёгкой степени – 500мкг/сут

· При астме средней тяжести – 750-1000мкг/сут

· При тяжёлой – 1000-2000мкг/сут

Суточную дозу обычно делят на два приёма. Такое лечение продолжают 3 месяца, после чего снижают дозу до минимальной, поддерживая ПСВ не менее 80% от должной величины.

2) Будесонид мите и форте (разовые дозы соответственно 50 и 200 мкг).

3) Ингакорт (флунизолид) комплектуется спейсером, содержит 200 доз по 200 мкг в 1 дозе.

4) Преднизолон, преднизон и другие относятся к таблетированным глюкокортикоидам для приёма внутрь.

Побочным действием ингаляционных форм может быть кандидоз полости рта, который предотвращается использованием спейсера и полосканием рта. При приёме препаратов внутрь, особенно длительном, может развиться нарушение обмена веществ, АГ, катаракта, угнетение коры надпочечников, раздражение слизистой оболочки желудка, остеопороз.

2. Кромоны. Основной механизм действия этих препаратов – стабилизация мембран тучных клеток. Предсказать успех лечения инталом в каждом случае не представляется возможным вследствие высокой вариабельности эффекта у разных больных. Побочные эффекты не наблюдаются или минимальны.

1) Кромогликат натрия в виде аэрозоля.

2) Недокромил-натрий, аэрозоль.

3) Кромолин-натрий (интал) в капсулах по 0,1 для приёма внутрь и капсулы по 0,02 для ингаляций.

4) Дитек (комбинация беротека и интала) для ингаляций.

5) Кетотифен в капсулах и таблетках по 0,001г и в виде сиропа.

3. Пролонгированные b₂-агонисты обеспечивают релаксацию гладких мышц бронхов в течение 12 часов, не влияя на активность воспалительного процесса, что требует их обязательного сочетания с противовоспалительными средствами. Им принадлежит особая роль в обеспечении длительного контроля над ночными приступами удушья и в качестве поддерживающей терапии перед физической нагрузкой.

1) Сальметерон (сервент) и формотерол для ингаляций.

2) Тербуталин и сальбутамол в таблетках.

4. Пролонгированные теофиллины. Их механизм действия связан в основном с бронходилятацией, противовоспалительное действие незначительно, что сужает показания к их применению при БА. Препараты используют для контроля симптомов астмы при отсутствии возможности приобретения ингаляционных форм глюкокортикоидов.

1) Тео-дур и теопек в таблетках по 100, 200 и 300мг.

2) Вентакс в капсулах по 100, 200 и 300мг.

3) Ретафил в капсулах по 300мг. Максимальная суточная доза – 600 мг на 2 приёма.

4) Эуфилонг в капсулах по 250, 350 и 500мг, высшая суточная доза 500мг однократно.

5) Тео-24 в капсулах по 1200 и 1500мг, не более1 капсулы в сутки.

5. Кетотифен. Его роль в длительном лечении астмы изучена недостаточно, а эффект при хроническом воспалении дыхательных путей непродолжителен.

При II-IV ступенях БА наилучшим считается сочетание беклофорта (бекламетазон) от 1 до 2-4 вдыханий 2 раза в сутки и вентолина (сальбутамол) – 1-2 вдыхания по требованию.

При сочетании БА и АГ лучше назначить антагонисты кальция пролонгированного действия III поколения.

Схема ступенчатого подхода к лечению БА прилагается. В процессе лечения проводится постоянный мониторинг функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра, по итогам которого терапию считают адекватной или корректируют дозу и/или количество препаратов.

Ступень вниз:пересматривайте лечение каждые 3-6 месяцев. Если контроль астмы поддерживается хотя бы 3 месяца (см. цель лечения), возможно постепенное уменьшение лечения.

Ступень вверх: Если контроль астмы не достигнут, перейдите на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли пациент пользуется лекарствами, следует ли советам врача, избегает ли контакта с триггерами.

Дата добавления: 2014-01-07