Лекция первая

ПСИХОТЕРАПИЯ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

В литературе имеется много определений понятия “психотерапия”. Это связано с тем, что психотерапия до сих пор еще не сложилась как единая наука с единым понятийным аппаратом, терминологией, теорией. Существует много психотерапевтических направлений, методов, поэтому многие определе­ния основываются на тех или иных теоретических концепциях, исключая подходы иного рода. В солидных руководствах или справочниках по психо­терапии приводятся развернутые определения, претендующие на научную точность, включающие возможно большее число переменных. Такие опреде­ления подчас похожи на головоломки, требующие немало сил для их осмыс­ления. В качестве иллюстрации приведу пример такого далеко не самого трудного определения, взятого из одного англоязычного источника: “Психо­терапия является формальным процессом взаимодействия между двумя груп­пами, каждая из которых обычно состоит из одного человека, но в которых может быть двое или больше участников, преследующим цель уменьшения дистресса у одной из двух групп в любой из следующих сфер ограничения или нарушения функционирования: когнитивной (нарушения мышления), аф­фективной (страдание или эмоциональный дискомфорт), поведенческой (не­адекватность поведения), при участии терапевта, опирающегося на теорию происхождения, развития, сохранения и изменения личности и какой-либо метод лечения, логически связанный с теорией, и имеющего профессиональ­ное и юридическое право выступать в качестве терапевта” (цит. по: R. Сог-sini, 1989, с. 1). И все-таки это и подобные ему определения, несмотря на свою многосторонность, не могут претендовать на исчерпывающую точность. Поэтому S. Kratochvil (1978), например, советует ограничиться менее точным, но достаточно широким определением, которое не исключает a priori ни од­ной из существующих концепций. Одним из таких общепринятых у нас опре­делений является следующее: “Психотерапия — это лечение различных за­болеваний с помощью психологических методов”.

Если это определение покажется кому-то слишком “медицинским”, ог­раничивающим широкий спектр областей применения психотерапии, то мож­но привести другую редакцию: “Психотерапия — это использование психо-

Лекция первая

логических средств для восстановления нарушенной деятельности организ­ма”. В этом определении два момента нуждаются в пояснении: что понима­ется под нарушениями деятельности организма и какие средства относятся к психологическим.

Нарушения деятельности могут касаться как психических процессов и личности, так и соматических функции. Иными словами, речь идет о состоя-ниях, обусловленных психогенезом или соматогенезом. К психологическим средствам относится прежде всего речь, но, как ни странно, и молчание, затем эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, ма­нипуляции в окружающей среде. В зависимости от того, насколько широк объем понятия “психологические средства”, различают психотерапию в ши­роком и узком смысле. Психотерапия в широком смысле слова включает социотерапию, лечение средой, трудотерапию; психотерапия в узком смысле ограничивается воздействием психотерапевта (или психотерапевтической груп­пы) на пациента.

ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Общую для большинства психотерапевтических подходов цель психоте­рапии можно сформулировать вслед за D. Bernstein, E. Roy et al. (1988) следующим образом: общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель диффе­ренцируется на ряд задач, а именно:

1) терапевт помогает пациенту лучше понять свои проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.

1. Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Пре­жде всего, это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешен­ный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать и использовать свои силы и умения.

2. Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведе­ния и формировании новых, адаптивных стереотипов.

3. И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскры­тию (самоэксплорации), в результате чего пациенты начинают лучше пони­мать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.

Психотерапия и ее основные направления

Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а любо­го — терапевтического, хирургического и т.д.) имеют некоторые общие ос­новные черты, или составляющие. (J. Frank.1978).

1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это — клиент, или пациент.

2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимается как способный'оказывать помощь. Это — терапевт, или целитель.

3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория включает, например, инфекционный фактор, другие биоло­гические процессы. В некоторых культурах теория может включать фак­тор проклятия или одержимости злыми духами. В психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические фак­торы.

4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны с теорией. Так, знахарь или экзорцист борется со сверхъестественными силами с помощью специальных церемоний или за­клинаний, а врач лечит инфекцию антибиотиками.

5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созда­нию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем. Он верит, что методы, используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе над реше­нием проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с действием лекарств или хирургическим вме­шательством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий паци­ента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лечении специ­фические процедуры значительно менее важны: более важным является позитивное отношение и ожидания, связанные с этими процедурами. Между этими крайними полюсами — медициной и магическим лечением — распо­лагаются психологические методы лечения. Используя набор специфиче­ских процедур, большинство психотерапевтов пытается также создать пози­тивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие факторы (мы увидим это на примере клиент-центрированной психотерапии Роджерса).

Лекция первая

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Р Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются

три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманисти­ческий), поведенческий (когнитивно-поведенческий).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории личности его создателя Зигмунда Фрейда.

Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга пред­ставляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и не види­мую, — бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент — “ид” (оно) — резервуар бессознательной энергии, называе­мой либидо. “Ид” включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос — инстинкт удовольствия и сек­са и Танатос — инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. “Ид” ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, “ид” действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности — “эго” (я). Это — разум. “Эго” ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. “Эго” находит компромиссы между неразумными требованиями “ид” и требова­ниями реального мира — оно действует согласно принципу реальности. “Эго” пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из “ид”. “Эго” — исполнительная власть личности.

Третий компонент личности — “суперэго”. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и соци­альных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин “интроек-ция”. “Суперэго” включает интроецированные ценности, наши “надо” и “нельзя”. Это наша совесть. “Суперэго” действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение — возникают интрапсихические, или пси-ходияамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют мно-

Психотерапия и ее основные направления

гие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

Б норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством кон­фликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Наиболее важная функция “эго” — образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты — это бессознательная психо­логическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. Это — вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, ра­ционализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрей­ду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод — психо­анализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и Др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического под­хода) ставит перед собой две основные задачи:

1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или пси­ходинамического, конфликта.

2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуаль­ное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляе­мый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бес­сознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают меж­личностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой “родительской фигуре” может являться символиче­ским, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Теперь мм можем сформулировать сущность психодинамического под­хода в психотерапии: это подход, который подчеркивает важность для пони- ^” мания генеза^и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических кон­фликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОАНАЛИЗА

Классический фрейдовский психоанализ сейчас не так популярен, как ко­гда-то. Частично это связано с тем, что теория личности Фрейда, основанная на инстинктах, устарела, частично же с тем, что психоанализ дорог и требует

П

Лекция первая

много времени. Больше всего подвергалась критике идея Фрейда о том, что

симптомы являются реакцией на ^конфликт, вызванный фрустрацией ин­фантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей пси­ходинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Некоторые из этих разновидностей в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на “ид”, бессознательном и прошлом. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать “силу эго” для их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не “эдипов комплекс”, а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности и неполноцен­ности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входит прежде всего индивидуальная психология Альфреда Адле­ра (1927), который подчеркивал роль врожденных социальных побуждении в формировании личности. Адлер предположил, что каждый человек рожда­ется в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполно­ценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать “оперившимся” членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под кото­рым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности — к “комплексу неполноценности”. Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет па­циенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, 1946, Хартман, 1938, Клейн, 1960). Эгопсихологи рассматривали “эго” не просто как посредника в конфликтах между “ид”, “суперэго” и средой, а как творческую, адаптивную силу. “Эго” ответственно за разви­тие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психоло­гические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни (1937), Эрих Фромм (1941), Гарри Салливен (1953), следовали путем Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует в формировании лично­сти. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей — потребностей в за­щищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребно­сти не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремят­ся решить проблему, используя других людей, получив от них то, в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, — стремление к превос­ходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других —

Психотерапия и ее основные направления

формируют личность. Салливен придавал столь большое значение меж­личностным отношениям, что определил личность как “паттерн интерпер­сонального поведения индивида”.

В современном психодинамическом подходе линию неофрейдистов про­должают теоретики объектных отношений, такие, как Мелани Клейн (1975), Отто Кернберг (1976), Гейнц Кохут (1984).

Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигу­ры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отда­ление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения мо­гут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного раз­вития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша оте­чественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, раз­рабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретиче­ской основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева (1960).

Главной целью этой модели является реконструкция системы отноше­ний, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социаль­ных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет челове­ку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации ин-трапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психо­терапии. Концепция личности В. Н. Мясищева и концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно излагаются в отдельных лекциях.

феноменологический подход

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уни­кальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется фе-

Лекция первая

номеном, а изучение того, как человек переживает реальность, — феномено­логией. у

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние кон­фликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек — не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из кото­рой благодаря научению лепится личность, а, как говорил Сартр: “Чело­век — это его выборы”. Люди сами себя контролируют, их поведение де­терминировано способностью делать свой выбор — выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием челове­ком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и при­нимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистическо­го восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животные). Вместо этого феноменологический подход со­средоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистиче­ским.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждо­го человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциа­ла — в личностном, росте,.— хотя среда может блокировать этот рост. Лю­ди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажет­ся странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в рос­те (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостат­ком осознания чувств. Гуманистическая психотерапия основывается на сле­дующих предположениях (D. Bernstein, E. Roy et al., 1988):

1. Лечение есть встреча равных людей (“энкаунтер”), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой ес-

Психотерапия и ее основные направления

тественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.

2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подав­ляли и которые блокируют их рост.

Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт — это осознание текущих чувств и восприятии, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий — установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное приня­тие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются “клиент-центрированная терапия” Карла Роджерса (1951) и “гештальт-терапия” Фредерика Перлза (1969).

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 30-х годах. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который “понимает” пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую “недирективную терапию”, то есть он позво­лял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется “клиент-центрированной терапией”, чтобы подчеркнуть роль клиента. Фун­даментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемо­го тремя важными и взаимосвязанными позициями (“триада Роджерса”):

безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

1. “.Безусловное позитивное отношение”. Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это не только требует готовности слушать кли­ента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без сужде­ния и оценки, невзирая на то, каким бы “плохим” или “странным” это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных про­блем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скры­тое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, — это делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

Дата добавления: 2014-01-07