Лекция четвертая

ЛЕКЦИЯ ВТОРАЯ

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

До недавнего времени термин “групповая психотерапия” нередко упот­реблялся в случае применения гипноза или аутогенной тренировки в группе больных. Однако в этих случаях ведущим групповым феноменом, исполь­зуемым психотерапевтом, является групповая индукция. Специфика же груп­повой психотерапии как самостоятельного метода заключается в целена­правленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы. Групповая динамика представляет собой развитие или движение группы во времени (S. Kratochvil, 1978). Этим групповая психо­терапия отличается от индивидуальной, при которой наблюдаются взаимоот­ношения между терапевтом и отдельным пациентом.

ЦЕЛИ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Цели групповой психотерапии формулируются по-разному в рамках раз­личных подходов, однако, несмотря на различия, можно указать на общие цели, обусловленные самой спецификой метода групповой психотерапии:

1) исследование психологической проблемы каждого члена группы и оказание ему помощи в ее решении;

2) изменение неадаптивных стереотипов поведения и достижение адек­ватной социальной адаптации;

3) приобретение знаний о закономерностях межличностных и группо­вых процессов для создания основы более эффективного и гармоничного общения с людьми (повышение социальной компетентности);

4) содействие процессу личностного роста, реализации человеческого по­тенциала, достижению оптимальной работоспособности и ощущения счастья;

5) устранение болезненных симптомов.

Лекция третья

необходимы: 1) таксономия проблем или психологических расстройств паци­ента, 2) таксономия личностей пациентов, 3) таксономия терапевтических техник, 4) таксономия терапевтов, 5) таксономия обстоятельств. Если бы мы создали такие системы классификации, то практические проблемы были бы непреодолимы. Допустим, что пять перечисленных классов переменных со­держат по десять классификаций, тогда исследовательский проект потребует 10х10х10х10х10, или 100000 элементов. Из этого С. Patterson делает вывод, что нам не нужны сложные анализы множества переменных и нам следует отказаться от попытки точного изучения психотерапии, ибо это просто не­возможно.

Психотерапия является искусством, основанным на науке, и, так же как в искусстве, здесь неприменимы простые измерения такой сложной дея­тельности.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Современная поведенческая психотерапия, как уже говорилось в обзоре основных направлений психотерапии, не ограничивается приложением прин­ципов и процедур классического и оперантного обусловливания к лечению клинических проблем. Различные подходы в поведенческой терапии отли­чаются степенью использования когнитивных концепций и процедур. На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функ­циональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные про­цессы; на другом конце — теория социального научения и когнитивная мо­дификация поведения, которые опираются на когнитивные теории.

Поведенческая терапия (называемая также “модификация поведе­ния”) — это лечение, которое использует принципы научения для из­менения поведения и мышления.

Рассмотрим различные виды научения в их значении для терапии.

КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Основы классического обусловливания были созданы в начале века И. П. Павловым. В опытах И. П. Павлова условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними уста­навливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны).

Прекрасным примером классического обусловливания является экспе­римент J. В. Watson. В 1918 году J. В. Watson начал лабораторные экспе­рименты с детьми, показывая, что опыт научения в детстве имеет длительный эффект. В одном опыте он сначала показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Watson ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начал вздрагивать, плакать и пытаться отползти. Подобным же обра­зом он реагировал, когда Watson показывал ему другие белые объекты. В этом опыте Watson использовал классическое обусловливание: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он

Лекция четвертая

вызывал новую реакцию — условную реакцию страха — на прежде ней­тральное животное.

Этот опыт демонстрирует также феномен, открытый И. П. Павловым и называемый “генерализацией стимулов”. Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стимулы, похожие на условный. Watson продемонстрировал, что ребенка можно приучить бояться того, что прежде представлялось безобидным, и этот страх будет распростра­няться на похожие объекты. Маленький Альберт стал испытывать страх ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов Watson сделал вывод, что дети научаются всему, в том числе фобиям.

Другое понятие, пришедшее из лаборатории И. П. Павлова и имеющее отношение к поведенческой терапии, — это “различение стимулов” (или “стимульная дискриминация”). Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: ее условная реакция может выражаться в том, что она просыпа­ется от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но та же мать может глубоко спать, когда плачет чужой ребенок.

И еще один феномен, открытый И. П. Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать услов­ную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не подкрепляется безуслов­ным, то сила условной реакции начинает уменьшаться. Постепенное исчезно­вение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами называется “угасанием”.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ, ИЛИ ОПЕРАНТНОЕ, ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Не все виды научения можно объяснить классическим обусловливани­ем. При классическом обусловливании условный и безусловный стимулы предшествуют условной реакции. Но условные связи могут также возникать между реакциями и стимулами, которые следуют за ними, другими словами, между поведением и его последствиями. Например, собака научается “слу­жить”, чтобы получить угощение; ребенок научается говорить “пожалуйста”, чтобы получить конфетку. Эти реакции являются инструментами для по­лучения какой-то награды. Инструментальное обусловливание — это про­цедура научения, при которой реакции приводят к награждению или желае­мому эффекту.

Принципы инструментального научения открыл американский психолог Edward Thomdike примерно в то время, когда И.П.Павлов проводил экспе­рименты в России. Животное, обычно голодная кошка, помещалась в специ­альную клетку, названную “загадкой”, и должна была научиться какой-то

Поведенческая терапия

реакции — например, наступить на маленький рычаг для того, чтобы от­крыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокой­но подходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.

Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как результат выбора нужного эталона поведения и последующего его закрепления. Нау­чение, согласно Thomdike, управляется законом эффекта. Согласно этому закону, поведение контролируется его результатами и последствиями. Пове­дение, которое приводит к достижению положительного результата, удовле­творению, закрепляется, и наоборот: не приводящее к положительному ре­зультату стирается или ослабляется.

Спустя несколько десятилетий после опубликовании работ Thomdike другой американский психолог, B.Skinner, развил идеи Thomdike. Skinner подчеркивал, что при инструментальном обусловливании животное опериру­ет со средой, производит какое-нибудь движение, воздействует на среду. По­этому процесс научения этим реакциям он назвал оперантным обусловли­ванием.

Для изучения оперантного обусловливания Skinner изобрел эксперимен­тальную камеру, получившую название “скиннеровского ящика”. Камера полностью контролируется. Она звуко- и светонепроницаема, в ней поддер­живается постоянная температура. Она содержит приспособление, которым животное может оперировать, чтобы получить вознаграждение. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволил изучать отношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.

Оперантное обусловливание подчеркивает, что поведение есть функция его последствий. Поведение усиливается позитивным или негативным под­креплением; оно ослабляется наказанием.

Позитивное подкрепление — это предъявление стимулов, которые уси­ливают реакцию. Иными словами, это — награждение. Примером может слу­жить учитель, который хвалит ребенка за прилежную учебу.

Негативное подкрепление — это процесс усиления поведения путем изъятия, удаления негативных стимулов, таких, как боль, скука, избыток тепла или холода и т. п. Примером может служить прием таблетки анальгина при головной боли. Другой пример: пациент, испытывающий страх в метро, может избежать этого переживания, оставшись дома.

Наказание. И позитивное и негативное подкрепление усиливает частоту реакции. Наказание уменьшает частоту реакции. Часто путают наказание и негативное подкрепление, они совершенно различны. Подкрепление усили­вает поведение, а наказание ослабляет его. Если ток выключается, когда кры-

Лекция четвертая

са нажимает на рычаг, — это негативное подкрепление; оно увеличив вероятность того, что крыса нажмет на педаль, когда ток снова включат. Нс если ток включается, когда крыса нажимает на рычаг, то это наказание;! менее вероятно, что крыса снова нажмет на рычаг. |

дискриминационное научение имеет место тогда, когда реакция награ-il ждается (или наказывается) в одной ситуации, но не награждается (нс| наказывается) в другой. В таком случае говорят, что реакция (поведение)! находится под “контролем стимула”. Этот процесс особенно важен в обт”*| яснении гибкости поведения в различных социальных ситуациях. ДискрииД минация (различение) стимулов позволяет научиться тому, что является подч| ходящим (подкрепляемым) и неподходящим (неподкрепляемым) в данной-j ситуации. Например, ворчливая жена вряд ли будет бранить мужа в присут-. | ствии гостей. |

Генерализация состоит в том, что поведение обнаруживается в иных | ситуациях, а не только тех, в которых оно было приобретено. Например,;! терапевт может помочь пациенту стать более уверенным и экспрессивным во<| время терапии. Но цель терапии в том, чтобы пациент стал более уверенным | в реальных жизненных ситуациях, другими словами, очень важно, чтобы про- | изошла генерализация. |

При сравнении классических и оперантных условных рефлексов видно,| что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного| предъявления нейтрального стимула (звонок) и стимула, вызывающего | врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение такого предъяв-| ления достигается участием экспериментатора. В экспериментах же ел оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор сте-| реотипов поведения — и выбор стереотипа, приводящего к достижении”! результата, протекает активнее. Во-вторых, оперантные рефлексы контро-j лируются их результатом; в экспериментах же с классическим обусловли- ' ванием появление условной реакции контролируется предъявлением пред-.;

шествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения;

осуществляется по законам формирования оперантных условных рефлек­сов.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ i

Научение у людей в большинстве случаев имеет место тогда, когда они находятся с другими людьми. И в большинстве случаев научение следует;

принципам инструментального и классического обусловливания. Согласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло нау-' чение, организм должен иметь непосредственный, личный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (поведения). Теоретики же соци­

Поведенческая терапия

ального научения утверждают, что люди также учатся на опыте других, посредством процессов, известных как “викарное обусловливание” и “ви­карное научение” (или моделирование).

Викарное обусловливаие может быть классическим и инструментальным. Посредством викарного классического обусловливания, например, на основе поведения какого-либо человека у нас может возникнуть и закрепиться эмо­циональная реакция на определенный стимул. Скажем, ваш друг восхищает­ся каким-то писателем. Его эмоция может действовать как безусловный стимул, который вызывает подобную же реакцию у вас (безусловную реак­цию). Так как имя писателя сочетается с безусловным стимулом, то оно может стать для вас условным стимулом. И хотя вы сами не читали книг этого писателя, его имя вызывает у вас положительную эмоциональную реак­цию (условную реакцию).

Викарное инструментальное обусловливание демонстрируют опыты Albert Bandura. Маленьким детям был показан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее, бросал в нее различные предметы. Но финалы в этом фильме были различными. Одни дети смотрели фильм с окончанием, в котором агрессивного героя фильма другой мужчина назвал “чемпионом” и угощал сладостями и напитками; другие дети смотрели, как “героя” ругали и называли “плохим человеком”, и, наконец, третьи дети смотрели фильм, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку было позволено одному поиграть с куклой. Было обнаружено, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, которые наблюдали награждение. Таким обра­зом, подкрепление, которые дети видели в фильме, но непосредственно не переживали, влияло на их поведение.

Опыты с куклой показали, что научение может осуществляться не толь­ко посредством прямого обусловливания, но также и посредством викарного (замещающего) обусловливания. Викарное научение — это способность обу­чаться новому поведению, наблюдая поведение других.

Bandura также показал, что дети научаются и имитируют поведение взрос­лых, даже если оно не сопровождается награждением. В одном эксперимен­те детям показывали фильм, в котором мужчина или сидел спокойно рядом с куклой, или с неистовством набрасывался на нее. Потом детей оставляли одних в комнате с куклой. Те дети, которые наблюдали агрессивное поведе­ние, были более агрессивны. Более того, они в точности повторяли те формы агрессивного поведения, которые они видели, то есть научение возможно без подкрепления. (Следовательно, закон эффекта Thomdike не является уни­версальным.)

Лекция четвертая

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, кс рме отличают ее от других терапевтических подходов (С. Тегепс Wilson,1989). Первое положение: в основе поведенческой терапии леж] модель научения — психологическая модель, которая фундаментально отл] чается от психодинамической, — квазинозологической, — модели психич ского заболевания. Второе положение: приверженность научному методу.

Из этих двух основных положений вытекают следующие:

1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассма-ривались как болезни или как симптомы болезни с точки зрения поведенч! ской терапии, представляют собой непатологические “проблемы жизни”. таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальна отклонения, расстройства поведения.

2. Патологическое поведение является в основном приобретенным поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его мои но лечить, применяя поведенческие процедуры.

3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается t детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. О:

личительным признаком поведенческой диагностики является ее специфи^ ность'. человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что о делает в конкретной ситуации.

4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделение ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвез гаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным прс блемам у различных индивидов.

6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) не существенно для реализации поведенческих изменений; успех в измене-^ нии проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая мо-Д жет быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с со­держанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, тера­певтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

Поведенческая терапия

ЦЕЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективньш опыт научения. Коррек-тивный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания ^копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот коррективньш опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапа­зона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

Коррективньш опыт научения является результатом широкого диапазо­на различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно струк­турируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать раз­личные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызываю­щими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния тера­певта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие между тера­певтом и пациентом. Решающим фактором терапии является мотивация па­циента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются при­чинами неудачного лечения.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОЦЕНКА ПРОБЛЕМЫ

Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания про­блемы пациента. Терапевт стремится получить подробную информацию о проблеме пациента: о том, как началось расстройство, какова его тяжесть,. частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответ на эти вопросы, которые могут быть болезненными для пациента и смущать его, необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.

Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь оп­ределить специфические ситуационные и личностные переменные, которые •поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на пере-

3 Зак. 612

Лекция четвертая

менных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнс рование истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той < пени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дисстресс

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пад енту вопрос “почему”, например, “почему вы испытываете страх в толпе?! Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменнк поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающие с “как”, “когда”, “где” и “что”. Терапевт полагается главным образом самоотчеты пациентов, в частности в оценке мыслей, фантазий и чувст Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведен” чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуаций ях — символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной cir| туации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапев просит их представить эти события так, как если бы они происходили настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум — это особен полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфич скими событиями.

Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях - ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать и воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных про! блем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны про! блемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец про| блемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиями Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность неч посредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.;

Одним из важных способов поведенческой оценки является самокон-у троль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических со.| бытии или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, на пример, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оцениват усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отме­чать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, Я т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие от-| ношение к проблемам пациентов. ^<

Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является на-и блюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, преднал, значенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее час^

Поведенческая терапия

то используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий пер­сонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают прово­дить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тести­рование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагно­стическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подоб­ные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмеша­тельства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основа­ны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Поведенческие терапевты используют следующие вопросники:

1. Вопросник страха Маркса и Мэтьюса (Marks and Mathews Fear Questionnaire, 1979).

2. Депресивная шкала Бека (Beck Depression Inventory, 1979).

3. Вопросник Ратуса для оценки утвердительного поведения (Rathus Questionnaire, 1973).

4. Шкала супружеской адаптации Лока и Уоллиса (Lock and Wallace invantory of marital adjustment).

Эти оценочные средства недостаточны для проведения функционально­го анализа проблемы, но полезны для суждения об интенсивности проблемы и оценки эффективности поведенческой терапии.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Систематическая десенситизация

Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Joseph Wolpe (1958). Wolpe определял невротическое поведение как “закрепив­шуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате на-учения”. Принципиальное значение отводится тревоге, которая является со­ставной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Wolpe, "оедставляет собой “стойкий ответ автономной нервной системы, приобре­тенный в процессе классического обусловливания”. Wolpe разработал спе-

З*

Лекция четвертая

циальную технику, предназначенную для погашения этих условных автонс ных реакций — систематическую десенситизацию.

Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Wo4 создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о торможении трев< нмх реакций в результате одновременного вызывания других реакций, кс рые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по от шению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реак вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал трех гу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Таки антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прис пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации

Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышеч ная релаксация. Wolpe использовал технику прогрессивной мышечной р” лаксации (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, п< реходят ко второму шагу — составлению иерархии ситуаций, вызывающи страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагаете ярко представить себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом. i

В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, пред! ложенной пациенту со страхом полета в самолете (D. Bernstein, E. Roy et al.i 1988): I

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании. '|

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садя| щихся в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря за-< бронировать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейсЛ

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета. J

11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работ тать двигатель самолета. 1

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: “3ai| стегните ремни, пожалуйста”.

13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожк

14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет собирается взлететь.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет отрывается от земли.

Поведенческая терапия

При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, a in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В лите-оатуре приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, нау­чился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувство­вал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.

Систематическая десенситизация может проводиться по методике, назы­ваемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные ки­нофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).

Методы, основанные на угасании

Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основаны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безус­ловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся “наводнение”, “имплозия”, “парадоксальная интенция”.

При методике “наводнения” пациент вместе с психотерапевтом оказы­вается в ситуации, в которой у него возникает страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем-нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса наводнения пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

Имплозия — это методика наводнения в воображении. В общих чер­тах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем переходят к собственно имплозии — к представлению ситуаций страха. Уро­вень вовлеченности пациента и интенсивности испытываемого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (по двигательной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта под­держивать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги сни­мется, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх.

Лекция четвертая

Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что берет змею в руки; по мере снижения уровня страха пациента можно попр сить представить себе, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фант терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к т чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40-минут.

Парадоксальная интенция — это метод иммерсии, предложенный Fr (1966). Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Fra считал так называемую “опережающую тревогу”. Опережающая трев< часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Друг патогенным фактором в этиологии неврозов, по Franki, выступает чрезмер интенсивное стремление (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет о< ществление цели. На этих фактах Franki основывает технику парадоксальк интенции.

При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симгг мом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливат) его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больно) по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает I только перевертывание отношения больного к своей фобии, но также юмористическую установку при его использовании. Попросту говоря, пац) ент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Fran приводит слова Allport, который говорил, что “невротик, научившийся см яться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и излечению”.

Franki рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным г канием. Однажды он ехал в трамвае “зайцем”. Застигнутый кондуктор он решил, что единственный способ выпутаться, — это вызвать в конду” ре жалость к “бедному маленькому заике”. Но стараясь заикаться, он ни не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксально намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.

Моделирование

Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстр руя или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть с бенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно ве себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном слу терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убив пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью наб резиновых пауков (MacDonald & Bernstein, 1974).

Поведенческая терапия

Тренинг утвердительного (уверенного) поведения и социальных умений

Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые не­способны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои закон­ные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в соци­альных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное, самоутвер­ждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных нега­тивных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное пове­дение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.

Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружаю­щих. Это в свою очередь подкрепляет такое поведение, приводит к повыше­нию самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоут­верждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.

Моделирование и ролевые игры являются главными техническими сред­ствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышение заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса, контакту глаз. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.

Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, пре­доставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.

Позитивное подкрепление

В методиках позитивного подкрепления используются принципы опе-рантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями. Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения — от грызения ногтей, детской воз-

Лекция четвертая

будимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа пищи.

Пример. Анна, четырехлетняя девочка, нормально общалась с y4HreJ ми и другими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя неумышлен награждали ее замкнутость чрезмерным вниманием и уговорами. Tori была разработана программа модификации поведения девочки. УчитеЯ должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла| другими детьми или по крайней мере находилась вблизи от них. Поздн) учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие детьми. Игры в одиночестве также игнорировались. В результате ai начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми (Alien et

1964).

Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушен” личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатрических реждениях, поведенческие терапевты разработали так называемую талон чую систему (Ayllon & Azrin, 1968, Kazdin & Bootzin, 1972), при котор желаемое поведение награждается талонами, которые больные затем обм нивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привилег” Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) составля список желаемых целей поведения (мишеней поведения) в зависимости особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в т бовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими де ми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавливается прейскур< согласно которому пациент получает определенное количество талонов cf. после достижения той или иной цели поведения.

Талонная система может быть очень эффективной в изменении пов< ния. В некоторых исследованиях показано, что у психически больных выраженными апато-абулическими изменениями личности, талонная систем улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодейс вие, манеры за столом и в то же время уменьшила странности в поведег Самым существенным было то, что талонная система подготовила пациен с выраженными расстройствами поведения к жизни вне стен психиатрн ской больницы (Ayllon & Azrin, 1968).

Техника вызывания отвращения

Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует пр” ципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат ее танием небольших доз спиртного с веществами, вызывающими рвоту другие неприятные ощущения. Удары электрического тока применяют

Поведенческая терапия

устранения невротического заикания, дрожания рук, половых извращении, ночного энуреза.

Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтеревым Л917, 1925). Им было указано на то, что при лечении хронического алкого­лизма давно применявшимся сочетанием алкоголя с веществами, вызываю­щими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного (“соче­тательного”, по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном в 1933 году.

Наказание

В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприятный сти­мул сочетается с нежелательным поведением, наказание следует после неже­лательного поведения. Например, пациенту с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отвер­стий все уменьшающегося диаметра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляют его от электрического разряда. Нали­чие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электриче­ской цепи. Пациент при этом испытывает удар электрического тока. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авто­ручкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию элек­трической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок паци­ент обучается расслаблять нужные группы мышц.

Процедуры самоконтроля

Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети, и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполне­нии терапевтической программы. Для этого используется много процедур самоконтроля (Bandura, 1977, Kanfer, 1977). Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начинают луч­ше осознавать свои специфические проблемы и действия. Терапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стандарты, управляющие пове­дением. При лечении избыточного веса, например, совместно устанавливает­ся ежедневное потребление калорий. Вероятность успешного самоконтроля повышается при формулировании предельно специфических, ясных и крат­косрочных целей. Например, нельзя формулировать цель в такой неопреде­ленной форме, как: “Со следующей недели я ограничу себя в еде”; нужна четкая и конкретная постановка: “Я буду потреблять в день не более 1200 калорий”. Неудача в достижении нечетких целей вызывает негативную са-

Лекция четвертая

мооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретнь ясных целей ведет к самоподкреплению, что усиливает вероятность того, ' саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше. "

В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать щ грессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодоления стр< совых реакций, включая бессонницу, головные боли и гипертонию. Метод биологической обратной связи, используемые для лечения различных псих соматических расстройств, также относятся к категории процедур самоко троля.

Когнитивное реструктурирование

Терапевтические методы этой категории основываются на предпол жении, что эмоциональные расстройства являются результатом дeзa^ тивных стереотипов мышления (когниций). В задачу когнитивного ре руктурирования (R. Lazarus, 1971) входит изменение этих пороч когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситуац (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дезадаптив когниций на спокойные, разумные мысли типа: “Спокойно, ты справишь с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мыслщ том, чтобы быть совершенным”. Среди этих методов широко извес тренинг прививки стресса (D. Meichenbaum, 1985), при котором пацн воображает, что находится в стрессовой ситуации, и использует при э' приобретенные им новые когнитивные навыки. Рационально-эмотив терапия Ellis (1962) и когнитивная терапия Beck (1976) также являк формами когнитивного реконструирован™, сочетающими когтитивный поведенческий методы.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных (показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобиче расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выб при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (пс тие “экспозиция” объединяет все техники, основанные на предъявлении о екта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушен” используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструю рирование, поведенческая супружеская терапия и Др.). Большинство naij ентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведени длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаи от 10 до 40% при агорафобии (С. Т. Wilson, 1989).

Поведенческая терапия

2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, таких как импо­тенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексу­альных дисфункций (Masters & Johnson, 1970, 1979).

3. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в широком диа­пазоне межличностных проблем — от ограничения социально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия (Jacobson & Margolin, 1979) — метод обучения партнеров позитивным и продуктив­ным способам достижения желаемых поведенческих изменений друг в дру­

ге.

4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия неэффективна при острых психических расстройствах. Поведенческие про­цедуры (преимущественно талонная система) являются методом выбора у пациентов с выраженными изменениями личности и низким уровнем само­обслуживания (Paul & Lentz, 1977).

5. Детская психопатология. С самого начала возникновения пове­денческой терапии ее методы используются при лечении различных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Талонное подкрепление широко использу­ется при лечении гиперактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучшении успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля гиперактивности, или даже яв­ляться альтернативой лекарственной терапии в некоторых случаях (O'Leary, 1980).

Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстройством детского возраста с плохим прогнозом. Традиционные психологические ме­тоды лечения и фармакотерапия оказались неэффективными. Поведенче­ские же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению Lovaas (1987)? интенсивное длительное поведенческое лечение аутистичных детей в 47 /о случаев приводит к нормальному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Другие 40% обнаруживали легкое отставание и на­правлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных детей только 2% достигали нормального функциониро­вания. Эти результаты являются самыми лучшими, полученными когда-либо при лечении аутистичных детей.

Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лечении Методами поведенческой терапии.

Лекция четвертая

ТАКТИКА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ i •

Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитивно-п веденческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на приц ре агорафобии — сложного тревожного расстройства (С. Т. Wilson, 198^

Вначале терапевт внимательно оценивает проблему пациента и переме] ные, которые ее поддерживают. Последующее лечение может быть разл ным, но центральной частью терапии становится какая-нибудь форма экс зиции in vivo. Терапевт вместе с пациентом разрабатывает иерархию ситуац вызывающих страх, которых пациент избегает. Далее следует систематн екая экспозиция этих ситуаций до тех пор, пока избегание не уменьшаете страх не исчезает.

Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его пробле” интерпретируются как реакции страха-избегания, приобретенные в резул тате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучив Терапевт подчеркивает важность систематической экспозиции, против тавляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов с ком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.

Подготовка к каждой экспозиции включает три момента: 1) узнавани принятие чувства страха, 2) идентификация когнитивных искажений, ко рые вызывают или усиливают страх, 3) противодействие когнитивным ис:

жениям. Вместо катастрофизации (“О нет! Опять это! Мне страшно!”) П| циентов обучают самоинструкциям, полезным для совладания (например: “^ тревога неприятна, но не опасна. Это пройдет. Подумай, что можно сдел сейчас. Без паники”). Эти подготовительные копинг-реакции часто репе руются в воображении.

Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vit обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт относи ся с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым! необходимости систематической экспозиции. Железное правило состоит | том, что, если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, п страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это а6 лютно необходимо, но так, как это предварительно совместно оговорено. ] первых, недопустим резкий выход из ситуации: пациенты пытаются оставач ся в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытмв значительный дискомфорт. Во-вторых, если они не могут оставаться в си ции, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегст Если, например, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в м людное место магазина и пытаются успокоиться. Если это не удается, выходят из магазина, но не бросаются в “безопасное” место, а как мои скорее пытаются снова войти в магазин.

Поведенческая терапия

После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Что дает возможность терапевту понять, как пациент интерпретирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные процессы. Например, па­циенты, страдающие агорафобией, склонны обесценивать позитивные дости­жения: они не всегда приписывают успех опыта своим копинг-способностям я поэтому не достигают эффекта.

Пациентам дается домашнее задание — специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно детально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими проблемами сталкива­лись. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом перед началом следую­щей встречи. Помимо того, что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют процессу изменения когниций пациен­тов. Например, из-за своего негативного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфиче­ские успехи, отмеченные в дневниковых записях, которые пациенты не при­няли достаточно серьезно.

Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или дру­гих членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, чтобы оценить его желание и способность обеспечить необходимую поддержку, а также объяснить ему, что требуется. Mathews et al. (1981) написали терапевтиче­ские учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответст­венность.

Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних зада­нии. Имеется несколько возможных причин этого — от плохо составленно­го задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины невыполнения его назна­чений (причины “нон-комплайенса”). Другая возможность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать тера­пию. Одно из преимуществ включения супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических сеансах. Супружеская терапия может быть необходимой Для решения межличностного конфликта, который может блокировать улуч­шение у пациента.

Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo. Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нуждаются в тренинге ут­вердительного поведения для преодоления стресса, вызванного межличност­ным конфликтом, другие нуждаются в обучении способам совладания с по­давленным гневом.

Лекция четвертая

Наконец перед завершением лечения терапевт работает над предупр дением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно, в будущем • внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображе для проецирования в будущее такого рецидива страха и учатся совладать i своими чувствами путем воссоздания прежде успешных копинг-реакцн Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени;? не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что име способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них pet или нет.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и тер длящаяся от 25 до 50 занятий, — обычное явление. Возможно и бол длительное лечение.

В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пац ентом на проведение лечения длительностью от двух до трех месяцев (пр близительно 8—12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсу ствие улучшения является поводом для терапевта пересмотреть, точно ли i концептуализирована проблема пациента, использует ли он подходящие i ники или нужно применить другие, нет ли каких-то личных проблем у i как терапевта, не будет ли передача больного другому терапевту или испс зование другой формы лечения более полезным. При завершении лече^ терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место пост пенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного разаЯ две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того, постепенно уменье ется активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда:

могут быть контакты с пациентом по телефону.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Этот случай заимствован у G. Т. Wilson & К. D. O'Leary (1980). Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей! и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на протяжении последи 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщинами обнажает гениталии пр мерно 5—6 раз в неделю. 15 лет психоаналитического лечения (с перерыв ми), несколько госпитализаций в психиатрические стационары и 6 лет ремного заключения за девиантное сексуальное поведение не помогли пацис изменить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался перед взрос женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизнен

Поведенческая терапия

цое заключение в связи с частыми нарушениями закона и неэффективно­стью длительного и дорогого психиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту ис­пытать последний шанс.

Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полутора меся­цев проходил курс психотерапии — всего около 50 часов. Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интимные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсивных бесед для определения специфических социальных и психологических факторов, которые поддерживали девиантное поведение па­циента. С разрешения пациента были также опрошены его родители и жена.

Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при кото­рых пациент эксгибиционировал в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в приемной, читая журналы, а па­циенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обстановку, он сильно возбудился и мастурба­цией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При просмотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.

На основе проведенной оценки поведения была выяснена детальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приводящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко стоящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который за­ставлял его, объехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом, и который не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибиционировать. Чем боль­ше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциях. Его поведение выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жертва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме — улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.

Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью кото­рого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пасси­вен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разрушал его иллюзии, °6ъясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической программы. Ему было объяснено также, что

Лекция четвертая

не существует автоматического лечения его проблемы, но что он смой научиться новым поведенческим стратегиям самоконтроля, которые, если i применять осознанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избег” девиантного сексуального поведения.

Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лечении пользовалось несколько техник для модификации различных компонен расстройства. Собственное понимание пациентом своей проблемы состо в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии б” контролировать, и поэтому его действия были “невольными”. Анализ поел ствий событий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изме] убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведен Ему было показано, что он сам превращал относительно слабый начальк импульс к обнажению в непреодолимую навязчивость, из-за того, что нахо дился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действи усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическ поведенческую цепочку и применять стратегии самоконтроля, которым научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения желаю когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осознавать ев мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сигналы опасности.

Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специ< ческими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с мощью прогрессивной релаксации.

Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы пом' пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его прие лемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении. Испол зуя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реакцию. Кроме тог пациент получал подкрепляющую биологическую обратную связь, когда? результате репетиций находил более эффективные способы реагирования события, вызывающие гнев. С помощью техники скрытого моделирован:

пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновен заканчивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными спо собами, например, снимать напряжение с помощью релаксации, выражать г подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиц или просто избегать этих ситуаций.

Применялось также аверсивное обусловливание: во время повтори просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены в непр сказуемые моменты в наушниках раздавался громкий, субъективно непере| носимый, звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял ц ней сексуальный интерес. Он сообщил, что испытывает значительные труд< ности в сосредоточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пуган

Поведенческая терапия

щцх его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически сочета­лась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обна­жался. В добавление к этому пациент научился связывать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение такого неприятного события, как задер­жание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексуального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пениальной эрекции.

Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние задания, кото­рые включали прежде всего самоконтроль и ведение дневниковых записей возникающих перверзных желаний, для того чтобы научиться распознава­нию самых ранних признаков рецидива. Другие домашние задания включа­ли: выполнение релаксационных упражнений; связывание в воображении аверсивных образов с перверзными сексуальными фантазиями; репетиция утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с дру­гими пациентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оцени­валась персоналом с помощью прямого наблюдения.

Наконец жена пациента, после разговора с терапевтом о сотрудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевтической программы, согласи­лась на участие в нескольких совместных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимо­действия супругов. Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгиби-ционистское поведение пациента не являлось прямым результатом несчаст­ливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой, терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, приобретенный им в ходе выполнения про­граммы, над отклоняющимся сексуальным поведением.

После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релак­сацией, упражнялся в сочетании аверсивных образов с мыслями об обнаже­нии. Каждую неделю от отсылал свои записи на анализ терапевту — проце­дура, предназначенная для генерализации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля.

Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после вы­писки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интенсивного лечения по той же терапевтической программе.

Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. 1Уатамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.

Дата добавления: 2014-01-07