II. Основні клінічні форми ГПМК

Захворювання і патологічні стани, що призводять до ГПМК

Класифікація судинних захворювань головного мозку

А. Початкові явища недостатності кровозабезпечення мозку

Б. ГПМК

1. Минучі порушення МК

а) транзиторні ішемічні атаки

б) церебральні гіпертонічні кризи

2.Гостра гіпертонічна енцефалопатія

3.Крововиливи оболонкові

а) субарахноїдальний

б) Епі - і субдуральний

4.Крововилив у мозок

а) паренхіматозний

б) паренхіматозно-субарахноїдальний

в) шлуночковий

5. Інфаркт мозку (не емболічний)

а) в разі патології магістральних артерій голови

б) в разі патології внутрішньомозкових судин

в) іншої етіології

6. Інфаркт мозку (емболічний)

а) кардіогенний

б) іншої етіології

В. Порушення мозкового кровообігу повільно прогресуюче

1.Дисциркуляторна енцефалопатія

Г. Характер порушення мозкового кровообігу не визначений

Д. Наслідки раніше перенесеного мозкового інсульту

Ш. Локалізація вогнища ураження

1.Півкулі мозку

2.Стовбур головного мозку

3.Шлуночки мозку

4.Множені вогнища

5.Локалізація не визначена

IV.Характер і локалізація змін судин

А.Характер патології судин

Б.Локалізація патології

V.Характеристика клінічних синдромів

VI.Стан працездатності

Мозкові інсульти

Малі інсульти діагностуються в тих випадках, коли ознаки органічного ураження ЦНС тримаються більше доби, але ліквідуються до трьох тижнів.

Геморагічні інсульти можуть бути артеріальними або венозними, виникати шляхом розриву судин та шляхом діапедезу. За локалізацією виділяють паренхіматозні, шлуночкові, субарахноідальні, епідуральні та субдуральні крововиливи. Часто зустрічаються поєднані і комбіновані геморагічні інсульти (паренхіматозно-субарахноїдальні, паренхіматозно- шлуночкові, множинні та ін.)

У даному розділі розглядають паренхіматозний та субарахноідальний крововиливи.

Паренхіматозний крововилив

Для крововиливу в головний мозок характерна наявність в анамнезі гіпертонічної хвороби, геморагічних діатезів, посттравматичних та вроджених аневризм, септичного ендокардиту, алкоголізму; бурхливий розвиток клінічних симптомів на фоні гострого психоемоційного стресу або фізичного перевантаження, в дений час; значне підвищення артеріального тиску; рідкий напружений пульс; значна гіпертермія (особливо при прориві крові в шлуночки мозку) виражене порушення вегетативних та вітальних функцій (серцевої діяльності та дихання); дуже сильний головний біль; блювання (іноді “кавова гуща”); менінгіальні симптоми, плаваючі рухи очних яблук; горметонія; судомні напади; гіперлікемія; зміни в крові, характерні для “аларм-реакції” стрессиндрому Селье (анеозифілія, лімфопенія, збільшення палочкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, загальниий гіперлейкоцитоз); компенсаторна значно виражена гіперкоагуляція (якщо причиною крововиливу не є гемофілія та інші коагулопатії); гіперемія обличчя; застійні диски зорових нервів на фоне гіпертонічної ангіоретинопатії; ускладнення венозного відтоку з порожнини черепа; дислокація серединних структур за даними ЕХО-ЕГ на 4-8 і більше мм, кров у лікворі; непритомний коматозний стан; клініка набряку головного мозку. Рано виникають ускладнення, такі як пролежні, набряк легень, тромбоемолія легеневої артерії та ін. Досить частим ускладненням крововиливу у речовину мозку є прорив крові у шлуночки, що супроводжуються різким погіршенням стану хворого, гіпертермією, (40-41⁰ С) дихання, поглибленням інших вегетативних розладів, розвитком горметонічного синдрому, який проявляється постійною зміною тонусу кінцівок, коли вони зі стану гіпертонії з різким розчиненням переходять у гіпертонічний стан. Пароксизмальне підвищення м”язового тонусу, особливо якщо воно переважає в екстензорах, має схожість з деферебріційною ригідністю, яка спостерігається не тільки у разі прориву крові у шлуночки з”являються також менінгеальні симптоми лейкоцитоз у периферичній крові, плавні або маятнико - подібні рухи очних яблук.

Стан хворих із крововиливом у мозок дуже важкий, більшість із них помирає. Смертність досягає 75-95%. Ще складніший прогноз крововиливів у шлуночки головного мозку.

За сприятливого перебігу захворювання хворі поступово виходять із коматозного стану, який переходить у сопорозний. Поступово відновлюється свідомість, з”являються корнеальні та сухожилкові рефлекси. Хворий починає ковтати. Загальномозкові симптоми поступово регресують, і на перший план виходять вогнищеві. Поступово починається відновлення рухів, спочатку у проксизмальних відділах кінцівок, у нозі, а потім – у руці. Геміплегія переходить у глибокий геміпарез. Відновляється м”язовий тонус паралізованих кінцівок. Паралельно відновленню рухів спостерігається відновлення чутливості.

Діагностика

Практичному лікарю дуже важливо вчасно знайти у пацієнта, що знаходиться в непритомному стані в результаті інсульту, ознаки осередкової неврологічної патології. Часто задача зводиться до з”ясування існування геміплегії. Ознаками останньої буде відсутність спонтанних рухів в руці та нозі на стороні паралічу при наявності таких (часто типу автоматизованої жестикуляції) на іншій стороні. Допомогає визначити сторону паралічу неповністю закрите око, повільне опускання піднесеної повіки, згладжена носо-губна складка, зміщення кута рота в здорову сторону, симптом “паруса” на стороні парезу мімічних м”язів, зовнішня ротація паралізованої стопи, симптом відпадаючого стегна, атонія паралізованих м”язів – із-за чого піднята доверху рука на стороні паралічу опускається швидше (“падає як батіг”), відсутність або значно мала вираженість симптому Керинга на паралізованій стороні слаба вираженість мімічної больової реакції при подразнені гіпестезованої та безрухомої половини тіла, односторонні патологічні рефлекси.

Найбільш інформативними методами дослідження є комп”ютерна та магнітно-резонансна томографія. Високо інформативній більш доступні (особливо у нетранспортабельних хворих) ехоенцефалографія, офтальмоскопія, електрокардіографія. У всіх випадках обов”язкові: білатеральна тонометрія, при вказівці на травму – краніографія, загальні аналізи сечі та крові, біохімічні дослідження крові (глюкоза, залишковий азот, азот сечовини, креатинін, коагулограма, гематокрит, осмолярність сироватки крові, показники кислотнолужного стану, мінеральні речовини (калій, кальцій, натрій), ліпіди, білкові фракції, проби, що відображають функціональний стан печінки).

Іноді є показання для серологічного дослідження крові та ліквору. Часто питання диферційної діагностики з”ясовується або визначається після люмбальної пункції.

За спеціальними показаннями, в першу чергу для постановки питання про необхідність нейрохірургічного втручання, використовуються і контрасні методи дослідження (ангіографія та інш.).

Лікування хворих на гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) слід будувати за етапним принципом: догоспітальний етап, блок інтенсивної терапії, неврологічне відділення, відділення реабілітації, реабілітація в умовах санаторію і подальше диспансерне спостереження з безперервною програмою фармакотерапії в умовах вторинно профілактики і продовження реабілітації. Така етапність лікування суттєво зменшує смертність та інвалідізацію хворих з ГПМК.

Догоспітальний етап включає надання медичної допомоги до моменту термінової госпіталізації хворих з ГПМК в інсультні, неврологічні або нейрохірургічні відділення.

Догоспітальна допомога повинна бути надана хворим у перші хвилини, години з початку розвитку инсульту. Ця допомога переважно надається спеціалізованими неврологічними бригадами, бригадами лінійної швидкої допомоги, неврологами, терапевтами, лікарями загальної практики (сімейними лікарями).

Відповідно до методичних рекомендацій сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу” – Київ, 2005.-63 с. Загальноприйнятим є наступний стандарт організації надання медичної допомоги хворим із ГПМК на догоспітальному етапі.

5. Оцінка стану дихальних шляхів, дихання, кровообігу

6. Відновлення прохідності дихальних шляхів, ліквідація западання язика. При необхідності – інтубація трахеї.

7. Інгаляція зволоження кисню

8. Штучна вентиляція легень (за показаннями)

9. Пункція вени, встановлення катетору для внутрішньовенних інфузій.

10. Визначення рівня глюкози в крові експрес-методом.

11. Після надання первинної медичної допомоги – термінова госпіталізація хворого до неврологічного або інсультного (за наявністі) відділення.

На виконання цього стандарту повинно бути затрачено до 30 хвилин.

Артеріальний тиск на цьому етапі не слід знижувати нижче 200/120 мм рт ст, а якщо він вищий то слід знизити не більше, як на 15%-20%. З цією ціллю використовують лабетолол 5-20 мг болюсно, чи в/венно крапельно постійно 2-5 мг за хвилину; пропронолол 1-5 мг, болюсно в/в, метапролол 5-10 мг болюсно в/в, есмолол 200-300 мг. При відсутності адреноблокаторів слід застосовувати сірнокислу магнезію 25% - 10,0 - 20,0 мл в/в, каптоприл 6-12,5 мг per os, клофелін 0,15-0,075 мг per os.

При артеріальній гіпертензії слід вводити вазопресорні препарати – дофамін 5-20 мкг/кг/хв в/в крапельно, чи (і) адреналін 1-5 мкг/кг/хв в/в крапельно на фоні інфузійної терапії.

При наявності судомного синдрому показане в/в введення бензодіазепінів (сибазон, мідазолам).

Для профілактики обводнення мозку слід зменшити компресію вен шиї, створити підвищення положення голови на 20⁰ –30⁰ .

Після проведених заходів – термінова госпіталізація хворого.

На госпітальному етапі хворому слід провести комп”ютерну томографію головного мозку, ЕКГ, при потребі – ЕхоКГ, аналіз крові – гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити, глюкозу крові, електролити плазми, параметри зсідання крові, біохімічні дослідження – сечовину, трансамінази, креатинін. Дуплексне сканування магістральних судин голови (на 1-3 добу) при ішемічному інсульті. При потребі - зробити рентгенограму органів грудиної клітини.

Проводиться корекція дихальних порушень (інтубація трахеі, інгаляція кисне-повітряної суміші, рання активізація хворого, дихальна гімнастика, АПК). Продовжуються заходи по стабілізації функції серцево-судинної системи і АТ, для чого продовжують вводити ті ж препарати, що і на догоспітальному етапі. Нормалізують водноелектролітний баланс. При наявності обводнення мозку вводять 300-350 мл рідини; при діареї, блювоті, гіпергідрозі і підвищеній температурі – кількість рідини збільшують.

Контролюють рівень глюкози крові: при ії підвищення понад 10 ммоль/л – слід вводити інсулін, при зменшенні нижче 2,8 ммоль/л – необхідно ввести 10% розчин глюкози.

Постійно проводиться контроль за температурою тіла. При ії підвищенні вводять парацетамол 500-1000 мг, аналгін 50% - 2,0-4,0 мл в/м, або в/в, дімедрол 1% - 1,0-2,0 мл. Якщо ці захожи не допомогають і температура утримується – тоді призначають антибіотики. Проводять контроль дісфагії (зондування при наявності бульбарних явищ, боротьба з метиоризмом, дають послабляючі препарати, гіпертонічні клізми)

Проводиться профілактика ускладнень –обводнення мозку (манітол 25-50 г кожні 3-6 годин, 10% розчин хлориду натрію 50-100 мл, фуросемід); легеневих ускладнень (антибіотики, корекція газового складу крові); інфекції сечових шляхів (катетерізація за показанням, загальний аналіз сечі і бактеріологічне дослідження сечі, при потребі призначають антибіотики), пролежнів, тромбозу глибоких вен (компресійні панчохи, фраксіпарин, фрагмін 7-10 діб, варфарін per os). Слідкують за поліпшенням функції шлунково- кишкового тракту (метоклопрамід).

Далі приступають до диференційованої терапії ішемічного і геморагічного інсульту.

Ефективна допомога ішемічного інсульту включає комплекс наступних заходів:

А) проведення базисної терапії, профілактика і лікування ускладнень

Б) покращення перфузії мозку

В) призначення ноотропних препаратів

Г) використання хірургічних методів лікування

Стабілізація перфузії мозку досягається призначення кавінтону 5-20 мг на 500,0 мл і ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно 3-5 діб, серміону 4-8 мг на 80-100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно перші 3-4 доби, а потім 5 мг (1 таблетка) 3-4 р на добу під контролем АТ.

Антиагреганти:

Плавікс 75 мг (на добу, тривалий час)

Вазобрал 2-4 мл 2 р. на добу з іжею

Трентал 1 г (1 ампула) на 250,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно перші 3-5 діб, а потім доза зменшується до 0,5 г

Антикоагулянти

Фраксіпалин (нодрапарин) 1 раз на добу підшкірно у складку передньо-бокової стінки живота 0,5-0,65 мл.

Варфарін,фенілін (антикоагулянти непрямої дії) призначають за добу до відміни фраксіпарину. Препарати, які інтенсифікують венозний відтік з порожнини черепа.

Троксевазин 5,0 мл – 10% розчин в/м, або 1-2 р на добу перші 5-7 діб захворювання, а надалі по 2 капс. 2-3 р на добу протягом 2-3 місяців.

Ескузан 15-20 крапель 2-3 р на добу протягом 2-3 місяців.

Флебодія 600 мг 1 пігулка на добу тривало

Гемодилюція передбачає ціль коригувати в”язкість крові під контролем гематокрилу, який у нормі повинен складати 30-35%. Найкраще ії сполучати з засобами, які нормалізують, чи коригують функціональну активність міокарду і АТ.

Для гемоділяції використовують реополіглюкін або реомекродекс у дозі від 150,0 мл до 400,0 мл в/в крапельно 2 рази на добу в залежності від АТ.

Протипоказанням до гемодилюції є виражена серцева і ниркова недостатність, різке розширення серця, нестабільна стенокардія, геморагічна трансформація інфаркту мозку.

Ноотропні препарати

Церебролізин 10,0-60,0 мл в/в крапельно на 250,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію №20-25. Протипоказаний при епілептичних нападах.

Гліатілін 1 г в/м, або в/в 3-4 р на добу при важкому перебезі хвороби і по 1 т 1-2 р на добу при відносно легкому перебезі хвороби перших 5-7 діб, а потім 1200 мг на добу перорально.

Семакс 1% чи 0,1% по 2 краплі у кожну ніздрю 3-4 р на добу.

Гліцин 1-2 г на добу під язик

Енцефабол 2 пігулки чи 10,0 мл суспензії 3 р на добу Протипоказаний при епілептичних нападах.

Антигіпоксанти:

Токоферол 5%-2,0 мл або 10%-1,0 мл в/м 1-2 р на добу або в капсулах –

2 капс. х 3р./ на добу.

Мілдронат 10% - 5,0-10,0 мл в/в 1-2 р. на добу.

Емоксипін 1% - 15,0 мл на 20,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію 1 р на добу №10, потім 1% - 5,0 мл в/м №14.

Мексідол 100 мг на 1 кг маси тіла в/в.

Диференціальна атералія крововиливу у мозок передбачає комплекс:

А) призначення базисної терапії, профілактика і лікування ускладнень

Б) стабілізація перфузії мозку

В) призначення диференційованої медикаментозної терапії

Г) використання за показниками хірургічних методів лікування

Диференційована медикаментозна терапія включає:

1. стимуляція гемостаза

2. зменшення проникності стінок артерій

3. тормозіння утворення фібринолізу

4. призначення ноотропія.

5. ці направлення терапії реалізуються шляхом призначення стамзилату, епсілон-амінокапронової кислоти, антогоністів протеолітичних ферментів (гордокс, контрикал).

Етамзилат (діцинон). Початкова доза 1-2 ампули (у ампулі 2 мл вміщено 250 мг стамзілату) в/в, або в/м. Потім 1 ампула в/м або в/в через 4-6 годин. Загальна тривалість лікування 5-6 днів.

Можливе призначення перорально по 2 пігулки (250 мг етамзилату) через 6 годин. Тривалість прийому индивідуальна. Вона визначається швидкістю санації ліквору.

Епсилон амінокапронова кислота. Вводиться по 100-150 мл 5% розчина 1-2 р на добу в/в крапельно за 60 хв. Протягом 5-7 днів. Далі – призначають per os по 3 г через 6-8 годин. Загальна тривалість лікування до 3-х тижнів.

Контрікал. Призначають у перший день 20000-30000 ОД на 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію в/в крапельно з а 90-120 хв. У наступні 5-10 днів в/в крапельно по 10000 ОД 2 р на добу у 200-300 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

При лікуванні контрикалом перевіряють вміст амілази у крові та сечі, а також трипсина у крові, які не повинні виходити за межі нормальних показників.

Гордокс. Призначається у перший день в/в крапельно у дозі 500 000ОД, а потім по 100000-300000 ОД кожні 2-3 години.

З ціллю попередження тромбоутворення у периферичних судинах препарати є сенс сполучати з призначенням гепарину 2500-5000 ОД підшкірно у передню стінку живота 2-3 р на добу.

Проводять постійний лабораторний контроль за станом коагуляційних показників крові.

Для попередження розвитку ангіоспазму при субарахноїдальному крововиливі рекомендують німотоп (активний блокатор кальцієвих каналів типа L і трансмембранного надходження кальцію) по 2 пігульки (у пігульці 30 мг німотопу) кожні 6 годин протягом 21 дня; або немотан (німодіпін) по 2 пігулки кожні 4 години протягом 14-21 дня.

Рання реабілітація хворих з ГПМК повинна починатися якомо раніше спеціально підготовленим медичним персоналом. З першого дня необхідно проводити пасивну реабілітацію для зменшення ризику розвитку контртактур, болю у суглобах, пролежнів, пневмоній, тромбозу глубоких вен і тромболії легеневої артерії. Пасивна реабілітація включає в себе масаж великих м”язових груп та пасивні рухи у всіх суглобах кінцівок. Процедури проводять щоденно після миття та обробки шкіри хворого зволожуючими, а при необхідності антисептичними кремами.

Дата добавления: 2014-01-07