Психоаналіз як метод терапії

Хвороба і здоров'я з точки зору психоаналізу. Психоаналіз виник в рамках медицини і є дітищем медика. На думку Фройда, певні симптоми, риси вдачі і манери поведінка, сукупність якої прийнято іменувати «неврозами», не є «захворюваннями», обумовленими соматичними патологічними процесами, а є результатом особливої психічної переробки інтрапсихічних конфліктів. Психодинаміка, що лежить в основі невротичної симптоматики, а також відповідні захисні механізми до певної міри характерні і для «нормальної» людини в звичайних умовах. Між «нормальними» і «патологічними» станами неможливо провести чітку демаркаційну лінію, оскільки вони не є «полярними» протилежностями. Більш того, причина неврозів – невротичний конфлікт – є універсальним способом вираження протиріч індивіда і суспільства.

Невротичний конфлікт. З самого виникнення психоаналізу конфлікт був основною темою досліджень. З точки зору Фройда, конфлікти із самого початку чинять вплив на розвиток людини. Конфлікти і супроводжуючі їх неминучі розчарування викликають у дитини незадоволення. Таким чином «ненависть» до світу стає рушійною силою процесу особистісного розвитку, формування уявлень про себе і світ.

Невротичним конфліктом вважається, перш за все, конфлікт несвідомий, точніше, конфлікт між повністю або частково несвідомими спрямуваннями. Не дивлячись на те, що багато подібних домагань виникають під впливом зовнішнього світу, невротичний конфлікт носить інтрапсихічний характер. Якщо на рівні індивідуальної психології конфлікт виражається у вигляді більш менш явних протиріч між потребами і умовностями, то на рівні метапсихології йдеться про конфлікти між різними інстанціями (між Его/супер-его і Ід) або потягами (між сексуальними потягами і потягами Его). Прототипом невротичного конфлікту є протиріччя між природними сексуальними або агресивними потребами та неписаними і писаними законами суспільства. У контексті метапсихології йдеться про суперечності між Его/супер-его і Ід. Таким чином, невротичний конфлікт спочатку не можна назвати патологією, оскільки він є універсальним способом вираження протиріч індивіда і суспільства. Наявність подібного конфлікту вказує на те, що інтереси і потреби індивіда не зникають без залишку в ході соціалізації.

Згідно з Фройдом, ключовий конфлікт в житті індивіда відбувається в дитячому віці на етапі переходу від двосторонніх стосунків до трибічних стосунків. Фройд називав цей конфлікт «Едиповим комплексом» і вважав його «стрижневим комплексом», тобто конфліктом, що лежить в основі неврозу. Виникнення адекватного невротичного конфлікту є істотною передумовою нормального психологічного розвитку, оскільки побічно сприяє подальшій диференціації структурних і динамічних елементів психіки.

Проте найбільш значними формами генезу психічних розладів Фройд вважає дитячі травматичні переживання, які відразу завдають шкоди незрілому Его дитини і психічним структурам, що знаходяться на стадії становлення. Згідно з останнім варіантом Фройдівського визначення, психічна травма – це несподіване надмірне роздратування, під впливом якого звичні способи функціонування психічного апарату виявляються безсилими і Его стає абсолютно безпорадним (емоційні потрясіння, пережиті індивідом і що не підлягають психічній переробці, так само як і супроводжуючі їх непереборні афекти страху, сорому, провини тощо).

Аналітична ситуація. «Базова модель» психоаналізу може бути представлена в наступному вигляді. Як правило, знання пацієнта, що стосуються особи психоаналітика, незначні. Зберігаючи цей дефіцит інформації про себе, аналітик заохочує хворого як можна відвертіше висловлюватися про себе, відносно думок (вільні асоціації), які приходять йому в голову під час сеансів, якими б нелогічними вони йому не здавалися.

У той же час, пацієнтові надається якомога менше можливостей задоволення своїх симптомів. Тобто аналітик принципово відмовляється задовольняти вимоги пацієнта і виконувати ту роль, яку пацієнт йому нав'язує. Участь аналітика обмежується питаннями, інтерпретаціями, конфронтаціями і реконструкціями.

У результаті своїх асоціацій пацієнт починає уникати визначених ним форм і чинити опір вираженню певних думок і самій процедурі сеансу. При цьому можуть (і повинні) виявлятися приховані думки і ставлення пацієнта до самого аналітика, які, як правило, відображають реальність опосередковано (перенесення або трансфер). Робочі стосунки між аналітиком і аналізандом у значній мірі залежать від бажання останнього видужати і самому взяти участь у своєму одужанні. Лікувальний альянс передбачає прагнення з боку аналізанда до продовження аналізу, не дивлячись на почуття протесту, що переживається проти подібної процедури (чому?).

Деколи відчуття, пережиті у минулому і що переживаються в сьогоденні, спливають у свідомості, виражаючись в невербальній формі, в певних вчинках. Така поведінка може мати місце не лише в консультаційному процесі, але і за його межами. Це явище отримало назву реагування.

Інтерпретації, пропоновані аналітиком, необов'язково забезпечують негайне поліпшення стану пацієнта. Необхідний період опрацювання, в ході якого досліджуються і опрацьовуються різні варіанти, як самих інтерпретацій, так і матеріалу, пов'язаного з ними. Інколи, коли створюється враження, що стан аналізанда значно змінився, з ним може статися на перший погляд несподівано різке погіршення стану. Таке погіршення може бути результатом так званої негативної терапевтичної реакції, яка спочатку пояснювалася дією несвідомого відчуття провини пацієнта.

Якщо аналізанд зумів зрозуміти і зберегти розуміння зв'язків між свідомими і несвідомими мотивами своєї психіки, так само як і між сьогоденням і минулим, то говорять, що він досяг певного рівня інсайту, або внутрішнього прозріння, або самодосягнення.

У процесі аналізу аналітик стикається з необхідністю безперервно аналізувати свої реакції щодо пацієнта з тим, щоб виявити перешкоди, що породжуються власною психікою при спробі розшифрувати отримуваний в процесі аналізу матеріал. Подібний самоаналіз допомагає аналітикові глибше заглянути в те, що відбувається в психіці пацієнта. Для опису стосунків аналітика до пацієнта може бути використане поняття контрперенесення (контртрансферу).

Перенесення і контрперенесення. Поняття переноса/трансфера вважається одним з центральних в терапевтичному методі психоаналізу. Вперше це поняття вжив Фройд, хоча відповідне явище описувалося вже у зв'язку з роботами магнетистів. Фройд відзначав, що в ході лікування пацієнта відносно свого лікаря відбуваються зміни, що викликають сильну емоційну реакцію, яка може перешкодити процесу утворення вільних асоціацій. «Повторення або факсиміле імпульсів і фантазій, викликане в ході аналізу і таке, що колись знайоме пацієнтові, особа заміщається особою психоаналітика. Оживає ціла серія психологічних переживань, але не як переживань, що відносяться до минулого, а як переживань справжнього моменту, пов'язаних з особою аналітика, провідного лікування» (Фройд, 1905).

Дещо пізніше (1909) Фройд говорить про те, що перенесення може зіграти значну позитивну роль у процесі аналізу: початковий невроз пацієнта ніби замінюється «трансферентним» неврозом, пов'язаним з особистістю аналітика. Цей новий стан приймає всі симптоми хвороби, але це та хвороба, яка «створюється» в процесі аналізу, і тому аналітик має всі можливості для лікарського втручання і лікування хворого.

Сам Фройд включає в поняття перенесення різні явища: позитивне і негативне перенесення, еротичне перенесення, перенесення імпульсів лібідо, перенесення захистів тощо.

Аналогічно терміну перенесення поняття контрперенесення, яке позначає відчуття аналітика і його ставлення до пацієнта. Фройд розглядав контрперенесення як свого роду «опір» аналітика щодо свого пацієнта; опір, що викликається появою несвідомих конфліктів, що провокуються тим, що пацієнт говорить, робить або представляє аналітику. Аналітик повинен зробити все можливе, щоб розпізнати природу цих конфліктів і усунути їх. Для цього Фройд пропонував самим аналітикам проходити регулярні сеанси психоаналізу у своїх супервізорів.

Після Фройда в аналізі контрперенесення сталися великі зміни. Стало загальновизнаним, що контрперенесення може надати допомогу в розумінні витікаючої від аналізанда інформації. Контрперенесення стали розглядати як своєрідний «несвідомий рапорт» аналітика і аналізанда, який виходить у свідомість аналітика через відчуття.

Опір. Тоді як перенесення і контрперенесення зазвичай розглядаються як сприяючі встановленню нормальних лікувальних стосунків, поняття опір відноситься до елементів і сил, що перешкоджають лікувальному процесу. Фройд вважав опір таким, що перешкоджає прояву неприйнятного ментального змісту, а також що спотворює несвідомі імпульси і спогади.

У 1926 р. Фройд описує декілька видів опору: 1) опір – придушення, яке можна розглядати, як прояв потреби пацієнта захистити себе від хворобливих імпульсів, спогадів і відчуттів; 2) опір – перенесення відображає боротьбу проти інфантильних імпульсів, які виникають як перенесення на аналітика; 3) опір як результат переваг у хворобі виникає через небажання пацієнта розлучитися з перевагами, що даються йому своїм становищем; 4) Ід-супротив – опір інстинктивних імпульсів будь-яким змінам в їх способі і формі вираження; 5) Супер-его – опір виникає з відчуття провини пацієнта або його потреби в покаранні.

Опір тісно пов'язаний із захисними механізмами: одного дня виниклі захисні механізми повторюються надалі у вигляді опорів під час лікування. Тому аналіз опорів значною мірою можна розглядати як аналіз тих аспектів захистів пацієнта, які сприяли патологічному результату його хвороби.

Спочатку опір розглядався як опір пацієнта спогадам і вільним асоціаціям, проте незабаром це поняття розширилося і в нього почали включатися всі перешкоди цілям і процедурам лікування, витікаючі від пацієнта. Вважається, що опір можна спостерігати у всіх видах лікування, в звичайній медичній практиці, наприклад у формі «забування» часу візиту до лікаря, або необхідності таких візитів, або, особливо, «забування» необхідності оплати за послуги лікаря.

Лікувальний альянс. У клінічному аналізі проводиться відмінність між власне перенесенням та іншим аспектом ставлення пацієнта до психоаналітика, яке різні дослідники називають «терапевтичним альянсом», «лікувальним альянсом», «робочим альянсом», тобто таким союзом між пацієнтом і психоаналітиком, який необхідний для успішного проведення психоаналітичного процесу. Під даними термінами мають на увазі одне і те ж явище, а саме: «позбавлене невротичності, раціональне розумне ставлення, яке складається у пацієнта у взаєминах зі своїм психоаналітиком і яке дозволяє останньому діяти цілеспрямовано в ході аналітичного процесу» (Р.Грінсон, «Техніка і практика психоаналізу»).

Це не збігається з простими відвідуваннями сеансів заради отримання задоволення. Лікувальний альянс передбачає прийняття пацієнтом необхідності подолати свої внутрішні проблеми, і займатися психоаналізом, не дивлячись на внутрішній чи зовнішній опір.

Лікувальний альянс «генетично» опирається на те, що Е.Еріксон назвав «іманентною» базисною довірою, тобто доброзичливим ставленням до людей і до навколишнього світу взагалі, що є результатом пережитого дитиною в перші місяці життя відчуття небезпеки. Відсутність такої довіри може привести до нездатності виробити міцний лікувальний альянс низкою пацієнтів, які страждають психопатією або пережили в дитинстві нестачу позитивних емоцій.

Здатність пацієнта до встановлення лікувального альянсу є істотним прогностичним чинником у всіх випадках психоаналітичної терапії. У минулому психоаналітики часто відмовлялися працювати з пацієнтами, нездібними, на їх думку, до встановлення лікувального альянсу. Пізніше ця позиція змінилася, і в даний час аналітики говорять, швидше, про те, що пацієнта треба «спонукати» до встановлення лікувального альянсу. Одним із способів, що допомагають пацієнтові в цьому завданні, є постійне забезпечення йому можливості комунікації, а також розкриття йому його власних тенденцій до опору. J. Sandler вважає, що важливим кроком у встановленні лікувального альянсу є своєрідна «передача» терпимості щодо неприйнятних несвідомих імпульсів від психоаналітика пацієнтові, пошана до його особистості в цілому.

У зв'язку з цим серед аналітиків стає усе більш популярною ідея «гуманного відношення» з боку аналітика, створення «атмосфери безпеки» під час сеансу. Ставлення аналітика до пацієнта повинне сприяти появі у нього бажання успішно пройти курс аналізу.

Низка аналітиків вводить поняття, протилежне до лікувального альянсу. Так, наприклад, Sodre говорить про несвідомий анти-терапевтичний альянс, при якому несвідомий союз між пацієнтом і аналітиком будується на прагненні до ідеального нескінченного аналізу і приводить до посилення негативних потреб або тенденцій. Langs вводить поняття терапевтичний мезальянс, який визначає як усвідомлення і несвідомі взаємодії в рамках психоаналізу, направлені на підривання цілей, що стоять перед психотерапією, але не конструктивні внутрішні зміни. Novick описує негативний терапевтичний альянс, при якому мотивацією є несвідоме бажання пацієнта піти на аналіз або психотерапію з метою добитися невдачі психоаналітика.

Дані поняття наближають нас до розуміння того, що психоаналітики називають негативною терапевтичною реакцією (НТР). Давайте розглянемо дане явище детальніше.

Негативна терапевтична реакція. Явище НТР вперше було описане Фройдом як прояв пацієнтом незадоволення і подальше погіршення стану після того, як аналітик або хто-небудь інший констатують поліпшення або виражають надію на його успішне лікування. Фройд пояснював це явище наявністю у пацієнтів несвідомого відчуття провини (в даному випадку хвороба ніби зменшує відчуття провини хворого). Поліпшення стану тут може неусвідомлено зв'язуватися з посиленням відчуття провини; реальне одужання може статися після невдалого шлюбу, фінансового краху і тощо, які символічно «візьмуть на себе» роль хвороби як спокутування відчуття провини.

К.Хорні вважала, що НТР властива людям з особливими мазохістськими схильностями, причому само явище може бути виражене в різних формах:

1) Пацієнт реагує на позитивну оцінку ходу лікування аналітиком тим, що вступає з ним в «суперництво».

2) Пацієнт розглядає позитивну оцінку лікування як удар по самолюбству: він більше не є ні досконалим, ні винятковим, він – звичайна людина.

3) Пацієнт демонструє страх успіху і страх поразки одночасно. Якщо він видужає, то стане об'єктом заздрості інших, а якщо не видужає, то інші його засудять.

4) Пацієнт сприймає позитивну оцінку стану як особисте звинувачення (у зв'язку з наявністю відчуття самозвинувачення у пацієнта).

5) Пацієнт сприймає розкриття аналітиком його труднощів як вираження неприязні або зневагу (пов'язано з наявністю у пацієнта сильної потреби в любові з боку тих, хто оточують і чутливості до людської байдужості).

У кожному випадку для виникнення НТР потрібна участь другої особи – психоаналітика. У відповідь на виникнення НТР у аналітика може відбуватися контрперенесення. НТР може викликати у психоаналітика відчуття розчарованості і піддавати випробуванню його психологічну нейтральність, і отже, може розглядатися як один із способів викликати у відповідь реакцію з боку аналітика.

Схильність до НТР зв'язана, мабуть, з властивостями характеру індивіда і не є ситуативною в психоаналітичному процесі. Ця реакція на перспективу одужання цілком можлива і в інших клінічних ситуаціях; при цьому може виявитися, що у минулому у таких пацієнтів спостерігалися подібні негативні реакції на власні успіхи і досягнення.

Реагування. Реагування в роботах Фройда розглядалося для позначення дій, відтворюючих ситуацію з минулого, але не у вигляді спогадів, а у вигляді актів діяльності. Він пов'язував реагування з опором: чим сильніший опір, тим більш інтенсивно реагування замінюватиме спогади.

В даний час в поняття реагування включають діяльність, не пов'язану безпосередньо з процесом аналізу. Fenichel відзначає, що тенденція до реагування є властивість конкретного індивіда; Greenacre пропонує вважати реагування особливою формою пам'яті, при якій спогади знову програються в поведінці в злегка завуальованій формі.

Отже, поняття реагування використовується в психоаналізі в двох основних змістах:

1) як ментальний зміст, який «виштовхується» на поверхню свідомості, як наслідок пожвавлення цього змісту під час лікування; причому об'єкти цього змісту не згадуються пацієнтом, а швидше, штовхають його на певні дії, програються ним;

2) як звична модель поведінки, що є наслідком індивідуального складу і особистої патології, пов'язана більшою мірою з типом індивіда.

Інтерпретація. Попередні поняття були пов'язані з отримуваною від пацієнта інформацією і чинниками, які або сприяли, або перешкоджали вільній комунікації і взаєморозумінню. Зараз ми розглянемо можливу участь з боку психоаналітика, яка має на меті привести до якісних змін з боку пацієнта.

Інтерпретація займає особливе місце в психоаналітичній літературі. Фройд вважав, що вербальні вчинки аналітика повинні обмежуватися допомогою пацієнтові для полегшення процесу асоціацій, інтерпретацією цих асоціацій і сновидінь, а також передачею пацієнтові цієї інформації в потрібний час. У Фройдиському психоаналізі виникла тенденція використовувати термін інтерпретація для позначення не лише і не стільки того, як психоаналітик трактує вільні асоціації і сни, але, швидше, як він говорить про це пацієнтові. Мистецтво інтерпретації стало позначати швидше мистецтво успішної вербальної участі в аналізі, ніж мистецтво розуміння несвідомого матеріалу, що отримується від пацієнта.

В даний час термін інтерпретація використовується як синонім майже всіх видів словесної (а інколи – і несловесної) дії на пацієнта, з одного боку, і як специфічна різноманітність вербальної участі аналітика, з іншого. Виділяють декілька видів інтерпретацій залежно від того, що (який матеріал) розглядається аналітиком.

1. інтерпретації змісту – «переведення» поверхневого матеріалу в те, що психоаналітик розуміє як розкриття його глибшого змісту, зазвичай з особливим акцентом на сексуальних і агресивних бажаннях і фрагментах дитинства пацієнта;

2. інтерпретації захисту мають на меті показати пацієнтові механізми і маневри, які він використовує, щоб впоратися із хворобливими відчуттями, пов'язаними з тим або іншим конкретним конфліктом, а якщо це можливо, то і показати походження цих механізмів.

Інсайт. Поняття інсайту – одне з тих, яке широко використовується в психоаналізі й системах психотерапії, заснованих на ньому, хоча сенс його зовсім не очевидний.

У загальній психіатрії термін «інсайт» був запропонований для позначення «знання пацієнтом того, що симптоми його хвороби вказують на патологічні відхилення у психіці». У цьому значенні термін використовувався в психіатрії з початку XX ст.. по теперішній час. У психоаналізі це психіатричне значення терміну виявилося втраченим.

У 1895 р. Фройд і Брейер описали, що істеричні симптоми у пацієнта зникли, коли лікарям вдалося викликати у нього спогади про ту подію, яка спричинила ці симптоми і викликала супроводжуючу цю подію переживання. Спогади без переживань, на думку Фройда, не приводять до лікування хворого. Подібне «одужання через розрядки» (пам'ять про подію в контексті емоційного переживання) було назване інсайтом.

Пізніше послідовники Фройда запропонували безліч різних визначень і типологій інсайту, виділяючи, зокрема, інтелектуальний/нейтральний і емоційний/динамічний інсайти.

Питання на семінар:

1. Основні принципи психоаналітичного дослідження.

2. Дослідження помилкових дій.

3. Дослідження сновидінь.

Питання на самостійну роботу:

1. Експерименти Шарко.

2. Месмер і виникнення школи «тваринного магнетизму».

3. Дослідження в галузі гіпнозу.

4. Методологічна основа теорії З.Фройда.

5. Основні постулати глибинної психології.

6. Глибинна психології у ХХ ст.

Література:

1. Кант И. Критика чистого разума ∕ Соч. в 6 т. — М.: Мысль, 1964. — 294 с.

2. Петровский А. В., Ярошевский М. Г. Основы теоретической психологии. — М.: Изд. Инфра-М, 1997. — 528 с.

3. Роменець В. А., Маноха І. П. Історія психології ХХ століття: Навч. посібник / Вст. ст. В. О.Титаренка. Т. М.Титаренко. Вид. 2–ге, стереотип. — К.: Либідь, 2003 — 992 с.; іл.

4. Рубинштейн С. Л. Принципы и пути развития психологии. — М.: Изд. Академии наук СССР. 1959. — 426 с.

5. Фройд З. Введение в психоаналіз: Лекции. —М.: «Наука». 1991. — 487 с.

6. Челпанов Г. И. Мозг и душа. — М.: Изд.9. 1912. — 336 с.

7. Юнг К. Археотип или символ. — М.: «Ренессанс».1997. — 208 с.

8. Юнг К. Психологические типы. — М.: «Ювента». 1985. — 285 с.

9. Ярошевский М. Г. История психологии. — М.: Академия. 1996. — 416 с.

10. Ярошевский М. Г. Психологія ХХ століття. Учеб. пособие — М. Изд. центр «Академия». 1994. — 416 с.

Дата добавления: 2014-01-07