Клиника стенокардии

I120.8 Другие формы стенокардии

Прединфарктный синдром

Промежуточнй коронарный синдром

Стенокардия

I120. Нестабильная стенокардия

I 120 СТЕНОКАРДИЯ

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда /тахикардия, повышение АД/.

Термин “стенокардия” /дословно - сжатие сердца/ был впервые применен В.Геберденом, который в 1768 г. описал классическую картину ангинозного приступа. Редко вместо термина “стенокардия” отечественные клиницисты применяют термин “грудная жаба”, что является неточным переводом латинского термина “angina pectoris” /angina означает сужение/. Однако данный термин не следует использовать у постели больного, исходя из деонтологических позиций, поскольку может вызывать у больного неприятную ассоциацию с жабой, лягушкой. Его использование нам представляется таким же нежелательным, как употребление термина “рак” у онкологических больных.

Ниже /Таб.7/ мы приведем классификацию стенокардии согласно МКБ-10 пересмотра и охарактеризуем ее основные формы.

Таблица 7

/МКБ- 10 пересмотра/

*Прогрессирующая стенокардия

*Впервые возникшая стенокардия напряжения

*Стенокардия покоя

I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/

Стенокардия имеет характерные признаки, которые обязательно следует активно выявлять или уточнять при расспросе больных /таблица 8/.

Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Боль начинается внутри грудной клетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны. Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткой и левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации.

Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивна, иногда нестерпимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать.

Таблица 8 ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УТОЧНЕНИЮ ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: * Локализация и иррадиация боли * Интенсивность боли * Характер боли * Продолжительность боли * Провоцирующие и облегчающие факторы

Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или режущая. Нередко ангинозный приступ воспринмается больным как трудно определяемый дискомфорт в груди: тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление. Надежным признаком является симптом “сжатого кулака”, когда больной для описания своих ощущений кладет свой кулак или ладонь на грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная.

Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает нагрузку или принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ, продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так как может закончиться развитием инфаркта.

Таблица 9 ФАКТОРЫ,ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ *Физические нагрузки /ходьба, бег, подъем по лестнице, производственное напряжение/ *Психоэмоциональные нагрузки /стресс/ *Погодные воздействия /холод, ветер/ *Обильный прием пищи *Курение

Провоцирующие факторы /таблица 9/. Классический провоцирующий фактор - физическая нагрузка /производственная работа, бытовые нагрузки - ходьба по улице, подьем по лестнице, поднятие тяжестей/. Важен не вид, а продолжительность и интенсивность физической нагрузки, ее переносимость больными, степень их тренированности.

Часто приступы стенокардии провоцируются также психоэмоциональным напряжением - как отрицательными, так и положительными эмоциями. Любая психоэмоциональная нагрузка ведет к активизации симпатико-адреналовой системы, повышает частоту сердечных сокращений, АД и тем самым - потребность миокарда в кислороде. При ИБС как ни при какой другой болезни реакция больного на внешние воздействия имеет важнейшее значение для диагностики, определения тяжести, прогноза и выбора лечения. Нередко приступ стенокардии возникает при половом акте, провоцируется обильным приемом пищи или дефекацией, особенно, если у больного запор! Важным провоцирующим фактором является также общее или локальное воздействие холода, способствующее системной вазоконстрикции. Часто приступы стенокардии возникают или учащаются при обострении сопутствующих заболеваний, чаще всего - некоторых заболеваний брюшной полости /диафрагмальные грыжи, болезни пищевода, желудка, желчевыводящей системы, поджелудочной железы/.

Облегчающие факторы. Ангинозный приступ часто прекращается при простом прекращении нагрузки. Классическим средством, купирующим приступ стенокардии, является нитроглицерин. Следует помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1-2 минуты. Еще один важный признак - приступ быстрее купируется в вертикальном положении тела, если больной стоит или сидит.

Заканчивая этот важный раздел клинического разбора стенокардии и имея определенный опыт лечения таких больных, хотели бы обратить внимание на следующее. Выслушав жалобы больного, каждый врач должен быть немного психологом, ибо у нас нет меры, которая помогла бы нам достоверно оценить указания больного на силу, остроту, продолжительность боли. Здесь очень много субъективного. В такой ситуации, по-видимому, лучше передовериться больному, его ощущениям, чем отнести все на “эмоции” или другой фон, которым окрашен, как Вам кажется, рассказ больного.

Как и положено многим болезням, стенокардия начинается с первого приступа, что и является одной из клинических разновидностей стенокардии напряжения:

Впервые возникшая стенокардия. Диагностируется при появлении первых симптомов стенокардии в течение последних 2-х месяцев. Больной подлежит дальнейшему наблюдению, так как течение может быть различным: перейти в стабильную стенокардию, регрессировать или принять прогрессирующее течение. Возможные исходы впервые возникшей стенокардии представлены в таблице 10.

Следует помнить о том, что впервые возникшая стенокардия у любого больного - явление чрезвычайное. Поэтому наша санитарная пропаганда должна быть построена таким образом, чтобы больной в случае возникновения у него первого приступа стенокардии понимал, чем это чревато и во-время обратился к врачу. А врач, в свою очердеь, должен объяснить ему все, что необходимо, провести все необходимые исследования и не допустить тех грозных исходов, которые представлены в таблице 10. Это представляется чрезвычайно важным, особенно в отсутствие семейного врача.

Таблица 10

Дата добавления: 2014-01-06