Лечение пневмонии

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Основные осложнения пневмонии представлены в таблице 9.

Таблица 9

* Плеврит /фибринозный или выпотной/ - у 20% больных

* Инфекционная деструкция легких /абсцедирование или

гангрена/

* Острая дыхательная недостаточность

* Острый респираторный дистресс-синдром /токсический отек

легких/

* Острое легочное сердце

* Инфекционно-токсический шок

* Гнойные процессы /медиастинит, перикардит, менингит/

* Инфекционно-аллергический миокардит

Экссудативные плевриты -самое частое осложнение пневмонии. Если плеврит возникает в разгаре болезни, он называется парапневмоническим, а если на исходе пневмонии - метапневмоническим. О появлении плеврита обычно свидетельствуют такие клинические признаки, как смена притупления тупостью, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания в нижних сегментах легких, исчезновение пространства Траубе при левосторонней локализации процесса, появление треугольника Грокко-Раухфуса на здоровой стороне, смещение органов средостения в здоровую сторону. Как уже указывалось выше, небольшие количества выпота /менее 300 мл/ при рентгенологическом исследовании могут не выявляться и тогда диагностическим методом выбора является ультразвуковое исследование, при котором легко наметить оптимальную точку для плевральной пункции.

До настоящего времени нередко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, острого легочного сердца, острого респираторного дистресс-синдрома /токсического отека легких/, инфекционно-аллергического миокардита.

Примерно у 3-4% больных долевыми пневмониями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а также больных сахарным диабетом и алкоголиков встречаются гнойные осложнения. Чаще всего абсцедируют вирусно-бактериальные пневмонии. Чаще всего абсцесс диагностируют только после прорыва в бронх, выделения зловонной гнойной мокроты и появления характерного уровня жидкости.

Программа лечения пневмонии включает в себя:

1/ общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.

Общие мероприятия - это принятие решения о госпитализации, соблюдение определенного режима и диеты. У нас в стране по-прежнему принято положение, что каждый больной с пневмонией должен быть госпитализирован. В большинстве зарубежных стран до 40-50% больных пневмониями лечатся амбулаторно.Согласно рекомендациям Американской легочной ассоциации /АЛА/, госпитализации подлежат обычно лица старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями /хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хронические болезни печени, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение/, в случаях нарушений психического статуса, при подозрении на аспирационную пневмонию, а также при таких физикальных признаках тяжести состояния как: частота дыханий свыше 30 в минуту, АД ниже 90/60 мм рт.ст., температуре тела свыше 38,3°С, наличии внелегочных осложнений /менингит, септический артрит/, нарушении сознания. Кроме того, прямым показанием для госпитализации служат неблагоприятные социально-бытовые условия больного.

В случае назначения амбулаторного лечения больной должен быть изолирован от окружающих, поскольку опасность заражения окружающих лиц реальна. На все время лихорадки назначается постельный режим, а после снижения температуры пациент переводится сначала на сидячий, а затем и палатный режим. При односторонней пневмонии желательно положение в постели - на здоровом боку, однако обязательны и повороты в постели, а также движения конечностями. При отсутствии противопоказаний назначается обильное горячее питье, соки, минеральная вода, отвары потогонных трав. В питании временно ограничивается соль.

“Краеугольным камнем” лечения пневмонии является антимикробная терапия, которая должна назначаться как можно раньше /в 1-й час после установления диагноза/ и проводиться всем без исключения больным.

В настоящее время существует 2 подхода к назначению антибиотиков.

Первый подход - назначение этиотропной терапии в случае установления конкретного возбудителя. Хотя данный подход является идеальным, хорошо известны трудности быстрого определения возбудителя пневмонии. Поэтому во всем мире сложилась практика начинать терапию эмпирически и лишь потом при необходимости корригировать лечение по результатам поиска возбудителя.

Такой подход получил название эмпирическая антимикробная терапия /ЭАМТ/. Основные положения ЭАМТ, которые мы представим ниже, большинством наших практических врачей со стажем /тех врачей, которые о них хотя бы слышали/ воспринимаются как “несерьезное” и “неправильное” лечение, поскольку в странах СНГ до настоящего времени сохраняются совершенно другие подходы. Следует, однако, отметить, что ЭАМТ - это не “лечение вслепую”, поскольку в основе такого подхода лежат строго научные данные о наиболее частых и редких возбудителях пневмонии в зависимости от возраста больных, тяжести болезни и наличия серьезных сопутствующих заболеваний.

Принципы ЭАМТ были разработаны Американской легочной ассоциацией /АЛА/ и представлены в 1993 году как Консенсус по коммунальной пневмонии АЛА Американского торакального общества. Сразу оговоримся, что ЭАМТ предназначена в первую очередь для лечения “домашних” пневмоний, которые занимают наибольший удельный вес. В 1995 году были подведены первые итоги новой программы и подтверждена обоснованность всех представленных рекомендаций. Следует сказать, что новые подходы к лечению коммунальных пневмоний оказались настолько необычными, что даже в США они с трудом внедрялись в широкую врачебную практику. У большинства практикующих врачей со стажем сложились свои определенные стереотипы в лечении пневмоний, они больше доверяют своему опыту и тем положениям, которые длительно господствовали в США. Впрочем, это закономерное явление, которое является типичным и для нашей страны.

Хотя этот метод лечения пневмоний в нашей стране еще не применяется и подавляющее большинство врачей о нем даже не слышали, мы все-же решили представить Вам основные положения ЭАМТ.

Согласно этим принципам, наиболее ответственным этапом в успешном лечении пневмонии является выбор первого антибиотика, а стратегия выбора определяется такими факторами, как: возможная этиология пневмонии, возраст больного, тяжесть болезни и наличие сопутствующих заболеваний.

Согласно этому, выделяется 4 категории больных коммунальной пневмонией /таблица 10/:

Таблица 10

Дата добавления: 2014-01-06