Патологии

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХООБСТРУКТИВНОЙ

	Эмфизематозный /типА/ /преобладание эмфиземы/	Бронхитический /типВ/ /преобладание бронхита/
Начало заболевания	С прогрессирующей одышки в 30-40 лет	С продуктивного кашля, одышка после 50 лет
Конституция	Астеническая	Пикническая
Масса тела	Снижена	Склонность к полноте
Цианоз	Не выражен	Выражен
Одышка	Выраженная, относительно постоянна	Умеренная, усиливается при обострении
Кашель	Присоединяется после развития одышки, сухой	Предшествует появлению одышки, с мокротой
Мокрота	Скудная, слизистая	Обильная, гнойная
Эпизоды ды-хательной не-достаточности	Обычно в конечных стадиях	Повторные на всем протяжении течения заболевания
Увеличение объема грудной клетки	Характерно	Не характерно
Ослабленное дыхание	Характерно	Не характерно
Хрипы в легких	Отсутствуют	Характерны
Рентгенография органов грудной клетки	Повышенная пневматизация ± буллезные изменения в легких, сердце небольших размеров	Усиление легочного рисунка преимущественно в базальных отделах, увеличение сердца в размерах
ОЕЛ	Увеличена	Не увеличена или снижена
Сопротивление на выдохе	Увеличено	Увеличено в большей степени
Показатель гематокрита/%/	35-45	50-55
Легочная гипертензия в покое	Отсутствует или минимально выражена	Умеренно выражена
Легочное сердце	Редко, обычно на поздних стадиях	Часто
Эластичность легких	Отчетливо снижена	Не изменена
Морфологичес-кие изменения в легких	Панацинарная эмфизема. Бронхит нерезко выражен или отсутствует	Возможна центриацинарная эмфизема. Выраженный бронхит

Преобладание эмфиземы. По своим морфологическим признакам ЭЛ преимущественно панацинарная. У пациентов данной категории ведущей жалобой выступает выраженная одышка с удлинением выдоха, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и сопровождающаяся малопродуктивным кашлем. В акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухающие в момент вдоха, быстро спадаются при выдохе. Перкуторный тон с коробочным оттенком, размеры сердечной тупости уменьшены или она вовсе не определяется. При аускультации - дыхание ослаблено, а в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха - снижены. Рентгенологически определяется низкое стояние куполов диафрагмы, ослабление легочного рисунка по периферии, расширение ретростернального пространства. Клиническими особенностями этого типа патологии является сравнительно позднее развитие правожелудочковой декомпенсации и гиперкапнической дыхательной недостаточности, более редкое развитие эпизодов респираторной инфекции. Как уже было сказано, больных с таким типом патологии нередко называют “розовыми пыхтельщиками”. Симптомы болезни обычно появляются на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе патологии, а больные умирают на 5-10 лет позже.

Преобладание бронхита. Для бронхитического типа патологии характерны более молодой возраст. Как правило, это заядлые курильщики, которых в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется только в зимнее время, однако с годами прогрессирует, становится практически постоянным. Возрастает частота, выраженность и продолжительность повторных обострений бронхолегочной инфекции. Нередко непосредственным поводом для обращения к врачу оказывается появившаяся одышка при небольшой физической нагрузке, когда при обследовании уже обнаруживаются выраженные признаки нарушения бронхиальной проходимости. В типичных случаях для больного характерны избыточная масса тела, выраженный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Частота дыханий в условиях покоя обычно нормальная или слегка повышена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Перкуторный звук над легкими обычно не изменен, а перкуторная граница сердечной тупости смещена влево, указывая на гипертрофию левого желудочка. При аускультации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания или глубокого дыхания. При присоединении правожелудочковой декомпенсации на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. В связи с этим, эту категорию больных нередко называют “синюшными одутловатиками” или “голубыми сопельщиками”, они часто подвержены повторным приступам острой дыхательной недостаточности. Рентгенологически у них положение и контуры диафрагмы обычные, отмечается усиление легочного рисунка, примущественно в базальных отделах легких, небольшое увеличение сердца. Характерным также является вторичный эритроцитоз с повышением гематокритного числа до 50% и выше, что представляет собой компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической дыхательной недостаточности. Нередко клинически он проявляется упорными головными болями и чувством тяжести в глове. Выраженный эритроцитоз обуславливает повышение вязкости крови, что в свою очередь ведет к прогрессированию легочной гипертензии. При патологоанатомических исследованиях обычно обнаруживаются признаки выраженного эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов, а сопутствующая ЭЛ, как правило центриацинарная, выражена незначительно.

Клиническая классификация ХБ, применяющаяся у нас в стране, представлена в таблице 7.

Таблица 7

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХБ

1.Формы:

* Простой

* Гнойный

* Обструктивный

* Гнойно-обструктивный

2.Течение болезни:

* Латентное

* С редкими обострениями

* С частыми обострениями

* Непрерывно-рецидивирующее течение

3.Фаза процесса:

* Обострение

* Ремиссия

4.Осложнения:

* Эмфизема легких

* Кровохарканье

*Дыхательная недостаточность

* Вторичная легочная гипертензия:

а/ транзиторная стадия

б/ стабильная стадия без недостаточности кровообращения

в/ стабильная стадия с недостаточностью кровообращения.

Вернемся к нашему пациенту и приведем данные дополнительных методов исследования.

Общ.ан.крови: эр.4,4х1012/л, Нв-170 г/л, лейк.-7,6х109/л, э.-2%, с.-62%, п.-6%, лимф.-26%, мон.-4%, СОЭ-24 мм/час. Общ.ан.мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойного характера, при отстаивании делится на 2 слоя, при микроскопии - лейкоциты покрывают все поле зрения. Биохимия крови: без патологии. ЭКГ: правограмма, синусовый правильный ритм, выраженные изменения миокарда, признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгеноскопия легких:усиление легочного рисунка в базальных отделах, признаки диффузного пневмосклероза, корни легких расширены с обеих сторон. Исследование функции внешнего дыхания: пиковая скорость выдоха составляет 60% от должной, жизненная емкость легких уменьшена, общая и остаточная емкости - увеличены.

С учетом данных дополнительного исследования и представленной выше клинической классификации ХБ, можно поставить клинический диагноз: Хронический гнойно-обструктивный бронхит в стадии обострения. Вторичная эмфизема легких. Диффузный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность П ст. Легочно-сердечная недостаточность П ст.

Дата добавления: 2014-01-06