Методы исследования уха

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер болей (постоянные, периодические, ночные), наличие повышенной температуры, головокружения, тошноты, пониже­ния слуха, гноетечения из уха, время появления перечисленных симптомов, предшествующие заболевания. Необходимо выяс­нить, страдает ли ребенок затрудненным носовым дыханием, хроническим насморком, воспалением придаточных пазух носа, бронхитом, пневмонией, болеет ли ангиной и острыми респира­торными заболеваниями и как часто. Если речь идет о грудном ребенке, дополнительно выясняют, не вскрикивает ли он во сне, при кормлении, не трет ли уши о подушку или беспокойно двигает головой.

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают ушную раковину и позадиушную область. Следя за выражением лица пациента, отмечают, нет ли болезненности при пальпации области сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов, асимметрии (поражение лицевого нерва). Отмечают цвет кожи ушной раковины и области сосцевидного отростка, пастозность, флюктуацию, изъязвление, свищи позади ушной ракови­ны, сужение входа в слуховой проход.

Пальпацию сосцевидного отростка лучше производить одно­временно с обеих сторон, благодаря чему легче улавливается разница в конфигурации, консистенции мягких тканей.

Отоскопия. Осмотр барабанной перепонки у детей представляет известные трудности. Грудного ребенка необходимо фиксировать (пеленать), ребенка более старшего возраста удерживает на колене помощник. Одной рукой помощник прижимает ребенка к своей груди, второй­ удерживает его голову. Осложняет осмотр рефлекторное при­поднятие плеча на стороне обследуемого уха, для преодоления которого помощник наклоняет голову ребенка к плечу, противо­положному исследуемому уху. Доверять фиксацию ребенка роди­телям не следует, поскольку дети в этих случаях ведут себя неспокойно, родители же в такой обстановке теряются, что в конечном итоге затрудняет осмотр.

Отоскопия у грудных детей связана не только с техническими сложностями, но и с затруднениями при интер­претации картины барабанной перепонки. Для выпрямления слухового прохода, без которого отраженный рефлектором свет не дойдет до барабанной перепонки, необходимо указательными большими пальцами левой руки оттянуть ушную раковину вниз и назад. Узкий слуховой проход почти всегда заполнен слущивающимся эпидермисом и серой, которые необходимо удалить. Очистку слухового прохода производят тонким ушным зондом с ватой', пропитанной вазелиновым маслом. Нежными враща­тельными движениями зонд с ватой стараются вводить не слишком глубоко, чтобы не задеть барабанную перепонку и не вызвать искусственную гиперемию. Гиперемия барабанной перепонки наблюдается также вследствие продолжительного крика ребенка, что необходимо учесть при оценке отоскопической картины.

Манипуляции при очистке слухового прохода необходимо осуществлять осторожно, без насилия во избежание травмати­зации легко ранимого эпидермиса. Воронку соответствующего размера вводят в слуховой проход нежно, вращательными дви­жениями и не слишком глубоко. Барабанная перепонка у груд­ных детей расположена более наклонно и составляет с горизон­тальной плоскостью угол в 20˚ (у взрослого - 45˚). На бара­банной перепонке различают следующие опознавательные пункты: в передневерхнем квадранте выступает короткий отро­сток молоточка в виде беловатого бугорка, книзу от него и к середине барабанной перепонки идет беловато-желтая полоска – рукоятка молоточка, от середины барабанной перепонки (наиболее вдавленная часть) кпереди и книзу – световой конус. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, направлен кпереди. Две складки кпереди и кзади от короткого отростка молоточка разграничивают натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной. Все указанные опозна­вательные пункты барабанной перепонки меняют свои очертания при различных патологических состояниях среднего уха. У груд­ных детей через ушную воронку виден только верхнезадний квадрант барабанной перепонки. Лишь при наклоне ушной воронки кпереди становится видным рукоятка молоточка, пе­редненижний квадрант нередко остается скрытым за костным выступом. Барабанная перепонка у грудных детей при осмотре невооруженным глазом выглядит утолщенной, с плохо выра­женными контурами. Для того чтобы получить правильное представление о состоянии барабанной перепонки, необходимо пользоваться увеличительными линзами (+8Д).

Отоскопия у детей старшего возраста. Для выпрямления слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину назад и кверху. Если одновременно оттянуть большим пальцем правой руки козелок, то примерно в половине случаев удается осмотреть барабанную перепонку без ушной воронки. При осмотре воронкой правая рука врача находится на темени ребенка и устанавливает голову в оптимальном для осмотра положении. Слущенный эпидермис, скопления серы удаляют осторожно при помощи зонда с ватой. Слизисто-гнойные выде­ления лучше всего отсосать при помощи маленького резинового баллона. В некоторых случаях для детального осмотра бара­банной перепонки можно пользоваться увеличительными линза­ми или же операционным микроскопом.

Определение степени подвижности барабанной перепонки производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу.

Определение проходимости слуховых труб возможно у старших детей при помощи продувания и выслу­шивания. Наконечник резинового баллона вводят в преддверие носа, а крыло носа противоположной стороны прижимают паль­цем к носовой перегородке. Ребенку предлагают произносить «ку-ку», «шоколад», «пароход» и т. п. Нёбная занавеска при этом, приподнимаясь кверху, разобщает глотку от носоглотки. Если в этот момент сдавливать баллон, воздух под давлением проникает через слуховую трубу в барабанную полость с обеих сторон (способ Политцера). Разобщение носоглотки от ротоглотки происходит также в момент глотательного движения. Сдав­ливание баллона производят не очень резко, в противном случае могут возникнуть болевые ощущения в ухе. Обычно ребенок ощущает поступление воздуха в среднее ухо в виде легкого толчка.

Если имеется необходимость произвести продувание каждого уха в отдельности, используют метод катетеризации (только у старших детей). Катетер представляет собою метал­лическую трубку, загибающуюся на конце в виде клюва. В на­чальной расширенной части трубки имеется колечко, расположение которого соответствует направлению клюва. После ане­стезии слизистой оболочки нижнего носового хода катетер вводят клювом вниз до носоглотки, после чего повора­чивают кнутри и подтягивают до соприкосновения клюва с задним краем сошника. Если в этом положении катетера повер­нуть клюв на 180˚, он окажется в глоточном отверстии трубы. Пальцами левой руки фиксируют, катетер, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Положение катетера и клюва необходимо изменять с большой осторожностью, чтобы предотвратить травматизацию слизистой оболочки носоглотки и возникновение после продувания эмфи­земы. Большим препятствием для катетеризации является искривление носовой перегородки, гребни и шипы. Продувание уха не следует производить при наличии острого респираторного заболевания, слизи и гноя в носовых ходах, во избежание инфи­цирования среднего уха.

Субъективные ощущения больных во время продувания нередко бывают обманчивы. Для точного определения проходи­мости слуховой трубы во время продувания следует пользо­ваться резиновой трубкой с двумя наконечниками. Один нако­нечник вставляют в наружный слуховой проход ребенка, дру­гой в ухо врача. Если проходимость слуховой трубы не нарушена, врач воспринимает проникновение воздуха в бара­банную полость в виде хорошо им слышимого нежно дующего шума. Различные патологические состояния среднего уха могут обусловить при продувании соответствующий акустический эффект. Так, например, при экссудативных катарах среднего уха, врач выслушивает во время продувания больного пузырчатые хрипы, при перфорации барабанной перепонки – резкий свист.

Наиболее объективным методом определения проходимости слуховой трубы является ушная манометрия. Ушной манометр Воячека состоит из капиллярной трубки с каплей спирта и ре­зинового колпачка, позволяющего герметически закупорить слу­ховой проход. Изменение давления в барабанной полости и движение барабанной перепонки обусловливают изменение давления в наружном слуховом проходе и движение капли спир­та в трубочке. При хорошей проходимости слуховой трубы движение капли происходит при глотании. При нарушении про­ходимости движение капли определяется во время глотания при зажатых ноздрях (опыт Тойнби). При выраженном нару­шении проходимости слуховой трубы больному предлагают делать глубокий вдох и после закрытия рта и носа – энергич­ный выдох. Воздух под большим давлением устремляется через слуховую трубу, в среднее ухо, больной ощущает в ушах треск (опыт Вальсальвы).

Осмотр глоточного устья слуховой трубы, бужирование ее и введение лекарственных веществ под визуальным контролем осуществляют при помощи ушного оптического сальпингомани­пулятора.

Рентгенологическое исследование. У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клет­ка – антрум, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгено­графию антрума производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируются полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника, просветле­ние – антрум.

Для рентгенографии височной кости у взрослых используют укладки по Шюллеру, по Майеру и по Стенверсу. На снимках по Шюллеру четко выявляются антрум, периантральные клетки и характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру стенки костного слухового прохода, бара­банная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу – ­лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды. При остром среднем отите наблюдается понижение прозрачности клеток сосцевидного отростка. Постепенно воздух вытесняется гноем и грануляциями, в связи с чем определяется затемнение пневматических клеток. При хронических средних отитах отме­чается уплотнение структуры сосцевидного отростка, склероз. При холестеатоме на рентгенограмме виден небольшой дефект костной ткани чаще в области антрума без резких границ с окружающими клетками сосцевидного отростка.

Дата добавления: 2014-01-07