Мастоидит

Мастоидит - острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка. Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. В 48% случаев высевают разновидности стафилококка, в 52% – полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки, стрептококка.

В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных путей. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного, отростка и гораздо реже при диплоэтическом типе. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

В тех случаях, когда расплавление кости идет по направлению к наружным отделам сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Если расплавление направлено к средней или задней черепной ямке; то процесс может привести к внутричерепным осложнениям.

В настоящее время различают следующие формы мастоидита: 1) первичные – самостоятельное заболевание без предшествовав­шего острого воспаления среднего уха (редко – встречающиеся мастоидиты); 2) вторичные: а) типичные, развивающиеся на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, в том числе верху­шечно-шейный (бецольдовский); б) атипичные, при остром воспалении среднего уха, протекающем без перфорации барабан­ной перепонки, рецидивирующий мастоидит. К особым формам мастоидита можно отнести зигоматицит, сквамит, петрозит.

Клиническая картина мастоидитов включает общие и местные симптомы. При типичных формах острого мастоидита основным субъективным симптомом является боль в ухе. Она появляется на исходе острого среднего отита – на 3-й неделе иди позже, что свидетельствует о развитии мастоидита. Затем интенсивность боли в ухе с каждым днем нарастает. Она возникает при надавливании на площадку сосцевидного отростка или верхушку сосцевидного отростка. Больные ощущают снижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата, но нередко затра­гивается и рецепторный аппарат звуковоспринимающей системы. Объективными и ведущими симптомами являются обильное гноетечение из уха и нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (передней стенки сосцевид­ной пещеры). Барабанная перепонка гиперемирована, инфиль­трирована, вследствие чего не всегда можно обнаружить ее перфорацию. При осмотре уха после туалета наружного слухового прохода можно заме­тить, как слуховой проход буквально «на глазах» вновь запол­няется жидким гноем. Этот симптом «резервуара» свидетельст­вует о наличии острого гнойного мастоидита.

Наиболее часто местом прорыва гноя оказывается площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую жидкий гной прорывается под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Ушная раковина обычно оттопырена.

3игоматицит – гнойное воспаление скулового отростка. При­пухание мягких тканей и поднадкостничный абсцесс развивают­ся при распространении пневматизации на скуловой отросток. При отоскопии проявляется в виде нависания преимущественно верхней стенки. Отмечается выраженный инфильтрат над ушной раковиной и кпереди от нее, а также отечность век, частично суживающая глазную щель. Ушная раковина оттопырена книзу и кнаружи.

Верхушечно-шейный (Бецольдовский) мастоидит. При про­рыве через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка гной попадает под шейные мышцы и глубокие шейные фасции. Образуется плотный инфильтрат на боковой поверхности шеи. Гной может спускаться в средостение или распространяться вперед с образованием заглоточного абсцесса. При этой форме мастоидита верхушка отростка плохо контурируется. Больной держит голову наклоненной в сторону больного уха, нередко боли иррдиируют в плечо.

Мастоидит Орлеанского. При прорыве гноя через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка припухлость распространяется книзу, вокруг места прикрепления грудино-­ключично-сосковой мышцы. Из-за вторичного миозита возни­кает боль при поворотах головы. Эта форма мастоидита исклю­чает опасность перехода гноя на средостение или окологлоточ­ное пространство.

При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы может сформироваться тромбоз луковицы яремной вены, возникнуть парез IX, Х, ХI черепных нервов, медиастинит или парафарин­геальный абсцесс. Трудность диагностики в этих случаях обус­ловлена скудной симптоматикой со стороны сосцевидного отро­стка и барабанной перепонки.

Петрозит – возникает при распространении процесса по воздухоносным клеткам пирамиды височной кости. Симптомы петрозита могут появиться через несколько недель после операции на сосцевид­ном отростке. Прорыв гноя может произойти на поверхности каменистой части с формированием глубокого экстрадурального абсцесса и развитием гнойного менингита. Xapaктерным для петрозита является триада симптомов Градениго: тригеминаль­ные боли, паралич отводящего нерва и острый гнойный средний отит.

Диагностика типичной (классической) формы мастоидита, протекающего с четко выраженной симптоматикой, обычно не вызывает затруднений. Решающим фактором при установлении диагноза является клиническая картина, все дополнительные данные - рентгенологические, анализ крови и мочи – имеют значение, но являются лишь вспомогательными.

Следует обратить внимание на то, что каждая форма атипично протекающего острого мастоидита имеет свои отличительные черты. Рецидиви­рующий мастоидит развивается после рецидивов острого среднего отита, поэтому каждый больной, страдающий этим заболева­нием, может входить в группу риска по заболеванию острым мастоидитом.

Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет назад. В настоящее время ее выполняют под наркозом. Разрез мягких тканей, до кости проводят позади ушной рако­винщ на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным молотком удаляют кортикальный слой. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование.

Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль­ных и угловых клеток. Удаление клеток сосцевидного отростка производят острыми кюретками до непораженной кости.

Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят рези­новую полоску для оттока раневого отделяемого. При резковыраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы.

Предотвратить развитие мастоидита позволяет своевременно правильно проведенное лечение острого гнойного среднего отита, а также выполненный и в ранние сроки парацентез у больных острым средним отитом I ста­дии.

Дата добавления: 2014-01-07